Очерки гнойной хирургии - часть 8

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА 37

разрез роговицы по Зэмишу

1

, он действует так же, как всякий разрез воспа-

ленной ткани, т. е. дает выход гною из толщи роговицы и из передней
камеры (hypopyon) и ослабляет напряжение воспаленной ткани. В большин-

стве случаев очень трудно анестезировать глаз при тяжелом гнойном кера-
тите, сопровождающемся резким воспалительным расширением сосудов конъ-
юнктивы и даже отеком ее; обычные вкапывания 3% кокаина никакого дей-
ствия не производят, и необходимо применять очень крепкий раствор кокаи-
на (10-20%) с примесью адреналина

2

; еще лучше добиться сперва анемии

конъюнктивы вкапыванием чистого адреналина и уже после этого кокаини-
зировать глаз. Если удается резко уменьшить гиперемию конъюнктивы, то
глаз анестезируется даже 2% раствором кокаина, в противном случае и
очень крепкие растворы остаются недействительными. В таких случаях
очень легко быстро получить полную нечувствительность роговицы, впрыс-
нув под конъюнктиву вблизи латерального края роговицы несколько капель

1% новокаина с адреналином. Я много раз так поступал и неизменно полу-

чал отличные результаты, но подконъюнктивальная инъекция на гнойно за-
раженном глазу не может считаться вполне безопасной.

Анестезировав глаз тем или другим способом, вводят векорасширитель

3

,

тщательно обмывают глаз струйкой борного раствора из ундинки и захваты-
вают фиксационным пинцетом глазное яблоко за конъюнктиву у нижнего
края роговицы. Линейный нож Грефе, обращенный спинкой к радужке, а
лезвием вперед, вкалывают в здоровую еще ткань роговицы у латерального
края язвы, осторожно проводят под ней через переднюю камеру и выкалыва-

ют у медиального края язвы, опять-таки в здоровой ткани роговицы; мед-
ленными и осторожными, но широкими движениями ножа всю инфильтри-
рованную часть роговицы разрезают изнутри кнаружи. Особенно медленно
и осторожно надо оканчивать разрез, так как иначе водянистая влага пере-
дней камеры быстро вытекает струей, что сопровождается резкой болью;
больной может сильно сжать веки, и это приведет к беде: через рану выско-
чит хрусталик и потечет стекловидное тело, а дальше произойдет тяжелая

инфекция и атрофия глаза.

Правильно сделать разрез роговицы вовсе не трудно, и результат этой

маленькой операции почти всегда бывает превосходным. На большом опыте я
убедился, что разрез роговицы, как правило, останавливает нагноение рого-
вицы в тех случаях, когда прижигания язвы и прокол роговицы оставались
безуспешными. Большое достоинство разреза роговицы я вижу еще в том,
что через него свободно и полностью опорожняется большой hypopyon, по-
чти всегда имеющий место при гнойном кератите; обыкновенно гной выхо-

дит самостоятельно, и только иногда приходится осторожно извлекать сли-

зисто-гнойные комочки iris-пинцетом. Опорожнить hypopyon проколом рого-
вицы гораздо труднее.

Делать разрез роговицы амбулаторно не следует. Больной должен хотя

бы несколько дней пролежать в постели. Повязку надо менять два раза в

день, впуская при этом в глаз атропин.

1

 После рассечения роговой оболочки по Зэмишу получается большой и грубый рубец. В настоя-

щее время в случаях тяжелой серпигинозной язвы делают операцию Зондермана — трепаном высверли-
вают центр язвы (Ред.).

2

 Однако крепкие растворы кокаина повреждают эпителий роговицы (Автор).

3

 При разрезе и прижигании роговицы лучше применять не векорасширитель, а два векоподъем-

ника Демарра, которыми помощник растягивает веки, как крючками {Автор).

38 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Прокол роговицы делают маленьким копьевидным ножом у нижнего края

limbus corneae, причем нож вкалывают так же, как при оптической иридэк-
томии, но ранка делается несколько меньше. Нужнее всего и полезнее всего
такой прокол при тех краевых язвах роговицы, которые появляются при
скрофулезе, расположены в самом limbus и имеют опасное свойство очень
быстро распространяться в глубину, пронизывать всю толщу роговицы и
вызывать выпадение радужки. Если вы находите у больного такую язву,

похожую на пробитую гвоздем дырочку у края роговицы, немедленно сде-

лайте прокол роговицы, чтобы понизить внутриглазное давление, и вкапы-

вайте 0,5% раствор эзерина для той же цели.

Вполне уместен прокол роговицы и при относительно спокойно проте-

кающих язвах ее с hypopyon большей или меньшей величины. При настоя-
щем же гнойном кератите прокол обыкновенно не достигает цели.

Выжигание гнойно инфильтрированных краев язвы, особенно прогрес-

сирующего края серпигинозной язвы, — чрезвычайно действенное средство

для остановки гнойного процесса, если вылущением слезного мешка устране-

на причина его. Глаз анестезируют, как и при разрезе роговицы, вводят
векорасширитель, удерживают глаз фиксационным пинцетом и глубоко,
вплоть до здоровой ткани, выжигают инфильтрированный край раскаленным
платиновым зондом (например, зондом Ложечникова). Важно сразу же при-
жечь глубоко и основательно, так как экономия в этом случае приводит к

печальным результатам: нагноение прогрессирует, нерешительные прижига-
ния повторяют и, в конце концов, разрушается гораздо большая часть рого-
вицы, чем при однократном энергичном выжигании,

Описанные хирургические приемы не достигают цели только при осо-

бенно злокачественных формах гнойного кератита, каковы, например, кера-
томаляция у истощенных детей, быстрое разрушение роговицы при запу-
щенном бленорроином конъюнктивите или вообще при далеко зашедшем на-

гноении роговицы. Вот пример.

Пелагея П., крестьянка, 43 лет, обратилась 25/IX 1918 г. в Ташкентскую городскую

больницу. 10 дней назад во время жатвы засорила левый глаз, и с тех пор он сильно разбо-
лелся, а через несколько дней ослеп. Раньше глаз был совершенно здоров и никакого слезо-
течения из него не было. Теперь 3/4 роговицы пропитаны гноем, и только снаружи вверху
роговица еще уцелела на небольшом протяжении. Конъюнктива очень отечна, красна, в глазу
сильные боли.

Можно ли было здесь рассчитывать на успех при самом энергичном ле-

чении гнойного кератита? Почти нельзя, ибо давность болезни, обширность
поражения роговицы, отек конъюнктивы и сильные боли в глазу давали
основание почти с уверенностью думать, что нагноение перешло уже на
радужку и ресничное тело. Но все-таки теплилась еще минимальная надеж-
да на возможность остановки процесса, и потому 26/IX я сделал разрез

через всю роговицу, от латерального до медиального края ее, причем вышло
много гноя из толщи роговицы и из передней камеры глаза. Оперировать

пришлось под конъюнктивальной инъекцией 1 % кокаина с адреналином вви-

ду полной безуспешности вкапываний адреналина и 5% кокаина.

В первые дни после операции гнойный процесс, видимо, затихал, боли успокоились,

отек конъюнктивы исчез, но с вечера 1 /X наступило значительное ухудшение: снова появил-
ся отек конъюнктивы, еще больший, чем прежде, и образовалась напряженная и очень болез-
ненная припухлость в медиальной части верхнего века. Температура поднялась до 38,5°.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА 39

Что произошло в глазу? Что означает воспалительная припухлость в

верхнем веке? После разреза роговицы нагноение затихло лишь в той мере,
в какой оно касалось роговицы, из передней камеры глаза вышел гной, и
этим можно было объяснить временное улучшение. Но гнойный процесс пе-
решел на ресничное тело и сосудистую оболочку, гноем пропиталось стекло-

видное тело — иначе говоря, развился уже панофтальмит.

Напряженная и болезненная воспалительная припухлость в медиальной

части верхнего века, очевидно, является лишь началом того обширного вос-
палительного пропитывания теноновой капсулы, глазничной клетчатки и
века, которое всегда сопровождает панофтальмит.

Что же предпринять? Удалить ли глаз целиком или только опорожнить

нагноившееся содержимое его? Против удаления глаза при панофтальмите
можно сделать два возражения: операция эта не вполне безопасна, так как
после нее наблюдались случаи смерти от гнойного менингита, и, кроме того,
она не совсем проста для начинающего

1

. Несравненно легче удалить вполне

подвижный, окруженный теноновой капсулой глаз, например, по поводу ста-
филомы или внутриглазной опухоли, чем сделать это при панофтальмите,
когда не только тенонова капсула, но и мышцы, и вся окружающая клетчатка
воспалены и крепко спаяны с глазным яблоком. При некотором опыте в
энуклеации глаза, конечно, и при этих условиях можно сделать операцию в

5 минут, но начинающий встретит довольно большие затруднения, и ему
гораздо легче будет срезать роговицу и опорожнить глаз острой ложечкой,
чем полностью удалить его. Однако заживление после опорожнения глаза
тянется гораздо дольше, часто сопровождается болями, и лечебный эффект
никак не может сравниться с тем немедленным огромным облегчением, кото-
рое чувствует больной после полного удаления глаза. Что касается возмож-
ности менингита после энуклеации, то опасение это преувеличено, и многие
окулисты не считаются с весьма малой вероятностью этого осложнения.
К тому же и при опорожнении глазного яблока почти неизбежно происхо-
дят повреждения отечной и весьма рыхлой соединительной оболочки и тем
открывается путь для инфекции в глазничную клетчатку.

По этим соображениям 2/Х я удалил у больной глаз под регионарной

анестезией. Наркоз при этой операции применяется только во избежание
тяжелого психического воздействия ее на нервных больных

2

, боли же ника-

кой больной не почувствует, если ему впрыснуть 2-4 мл  2 - 1 % новокаина
с адреналином к ganglion ciliare или, вернее говоря, к ресничным нервам.

Для этого нет никакой надобности в изогнутых иглах, как это прежде ре-

комендовалось, а просто вкалывают иглу в 5 см длиной в конъюнктиву у
самого латерального угла глаза и, направляя ее наискось назад и в меди-
альную сторону, вводят в глазницу на 3-3,5 см и здесь, позади глаза,
впрыскивают раствор. Уже через 2-3 минуты после такой инъекции вы
можете совершенно безболезненно удалить глаз. Ради опорожнения глаза
при панофтальмите такую инъекцию было бы рискованно производить, так
как она сопряжена с опасностью занесения инфекции в глазницу; при энук-
леации же это не имеет значения, так как при этой операции все равно

1

 Теперь при панофтальмите ни в каком случае не показана энуклеация, так как после нее неред-

ко развивается менингит. Допускается только эвисцерация (Ред.).

2

 В настоящее время при глазных операциях к наркозу не прибегают, бывает вполне достаточно

местной анестезии (Ред.).

40 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лазничная клетчатка неизбежно инфицируется, но зато рана основательно

дренируется марлей.

Рана зажила у больной очень быстро и без всяких осложнений, как и у

всех моих довольно многочисленных подобных больных.

Федор Л., 14 лет, поступил 24/XI 1918 г. в Ташкентскую больницу по поводу выпячи-

вания левого глаза, которое у него началось год назад; месяцев через пять глаз ослеп, и

теперь в нем нет даже светоощущения. Все глазное яблоко выступило из глазницы, но имело

близкий к нормальному вид, движения его были возможны, но очень ограничены. В глубине

глазницы, у нижнего и латерального краев ее, прощупывалась твердая и неподвижная опу-

холь. 26/XI произведена операция под хлороформным наркозом. Разрезана наружная спайка

век, обрезана конъюнктива и обследована пальцем глазница. Оказалось, как и предполагали,

что опухоль представляет собой саркому, исходящую из оболочек зрительного нерва; она вся

помещалась внутри воронки глазных мышц, и со стороны стенок глазницы ее легко можно

было обойти со всех сторон пальцем, так как она нигде не выходила из мышечной воронки.

Зрительный нерв, прикрепления глазных мышц, сосуды и нервы перерезаны у самой верхуш-

ки глазницы, удалена вся глазничная клетчатка; веки сшиты вплоть до марлевого выпускника,

выведенного через наружный угол глазницы. Через 3 дня больной впал в возбужденное со-

стояние и вскоре потерял сознание. Немедленно раскрыты на всем протяжении сшитые веки,

и в глазнице найдена мутная, серозно-гнойная жидкость с примесью крови; жидкость удалена

и глазница выполнена марлей. Больной оставался в бессознательном состоянии и 6/ХН умер.

На вскрытии обнаружено, что вся мягкая оболочка основания мозга сильно пропитана

гноем, нагноение распространилось также вдоль левой сильвиевой борозды и проникло в

IV мозговой желудочек, который сплошь наполнен гноем. Совершенно ясно видно, что менин-

гит начался от левого зрительного отверстия. На нижней поверхности левой лобной доли

мозга, у самого обонятельного нерва, найдена опухоль овоидной формы величиной со сливу,

наполовину погруженная в вещество мозга, в котором она образовала овальную ямку глуби-

ной в 1 см; из этой ямки опухоль была легко вылущена без малейшего повреждения вещества

мозга, с которым она только соприкасалась.

Инфекция в этом случае была внесена в глазницу при операции, так

как не было возможности привести в асептическое состояние выпяченную

вместе с глазом и хронически воспаленную вследствие этого конъюнктиву.

Гнойный экссудат из опустевшей глазницы проник в полость черепа по

зрительному нерву. Это вполне понятно, если вспомнить строение оболочек

зрительного нерва; на него непосредственно распространяются все три обо-

лочки мозга: твердая, паутинная и мягкая; щелевидные пространства, окру-

жающие нерв, являются прямым продолжением соответствующих подоболо-

чечных пространств мозга. При операции нерв был перерезан у самого

зрительного отверстия, так как саркома достигала верхушки глазницы и путь

для инфекции в полость черепа под оболочками нерва был очень короток.

При энуклеации глаза по поводу панофтальмита условия иные: нерв перере-

зают вблизи глазного яблока; оболочки его, как и все содержимое глазницы,

воспалены, и слипчивое воспаление быстро закрывает подоболочечные щели;

да и самое воспаление глазничной клетчатки быстро затихает после удале-

ния его источника, а воспалительные продукты всасываются марлевым там-

поном и отводятся наружу.

Другой путь инфекции в полость черепа — это верхняя и нижняя глаз-

ничные вены, проникающие в полость черепа через широкую медиальную

часть верхней глазничной щели и впадающие в sinus cavernosus. Тромбо-

флебит этих вен, всегда возможный при флегмоне глазницы, легко может

вызвать смертельный тромбоз синуса, проявляющийся тяжкими симптомами

общей инфекции пиемического типа, выпячиванием одного или обоих глаз и

венозным застоем в ближайших к глазу частях лица.

1

 В лечении гнойных заболеваний глаза целесообразно введение ингибиторов ферментов протео-

лиза и антибиотиков в поверхностную височную артерию на стороне поражения (Из опыта кафедры
офтальмологии Крымского медуниверситета) (Ред. Н. В.).