Объективная оценка тяжести травм - часть 3

из первых букв исследуемых показателей: С — кровообра-

щение, R — дыхание, А — характер повреждения живота или

груди, М — двигательная и S — речевая реакции. Однако

совершенствование заключалось не столько в изменении и

сокращении числа исследуемых признаков и их градаций,

сколько в оптимизации методики путем математического мо-

делирования с целью ши'более точмйго выдешания двух грулл

пострадавших: 1 — подлежащих лечению в специализирован-

ном травматологическом центре и 2 — подлежащих лечению;

в обычной больнице (табл. 12).

Для определения тяжести травмы и принятия соответст-

вующего сортировочного решения оцениваются все пять приз-

наков, а коды их складываются. При сумме кодов 7 и бо-

лее — пострадавшие натравляются в обычную больницу, при

сумме 6 и. менее — в специализированный травматологиче-

ский центр. Предлагаемые варианты решения основаны на

расчете летальности в группах: при сумме кодов 7 и более |

баллов она составляет 0,15%, а при сумме 6 и менее — 62%.

При этом пострадавшие, оцененные баллами от 1 до 6, яв-

ляются потенциально спасаемой группой в условиях специа-

лизированного травматологического центра с летальностью

51%; летальность среди пострадавших, оцененных в 0 баллов,

составляет 100%.

Наряду с медицинской сортировкой пострадавших на ме-

сте происшествия, комбинация анатомических, функциональ-

ных показателей и возраста использована при создании ме-

тодов идентификации травм, а также средств сравнения ре-

зультатов лечения различных групп пострадавших. Такими

методами являются методики TRISS и TRISSCAN, описан-

ные С. R. Boyd с соавторами в 1987 году. Они представляют

собой два варианта расчета вероятности выживания постра-

давших по совокупности анатомического индекса ISS

S. P. Baker с соавторами, функционального индекса TS

Н. R. Champion с соавторами и возраста.

Вероятность выживания по методике TRISS рассчиты

вается по формуле:

Ь

о

 ....... Ь

3

 — весовые коэффициенты, рассчитанные по регрес-

сионному критерию Walker-Duncan и представленные в таб-

лице 13.

TRISSCAN представляет собой таблицу, в которой при-

водится вероятность выживания пострадвших в зависимости

от вида травмы, возраста, индекса RTS и индекса ISS.

Кроме того, в отличие от TRISS расчет вероятности выжи-

вания в методике TRISSCAN проводится с использованием

индекса RTS вместо TS и кода AIS-85 вместо AIS-80.

TRISSCAN состоит из 225 квадратов, соответствующих

15 градациям ISS по горизонтали и 15 градациям RTS по

вертикали. В каждом квадрате — 4 цифры в виде сотых зна-

чений числа, характеризующие вероятность выживания. При

этом верхняя левая цифра соответствует вероятности выжи-

вания пострадавших с тупой травмой и в возрасте 54 лет и

менее, верхняя правая — с проникающей травмой, в возрасте

54 лет и менее, нижняя правая — с проникающей травмой,

в возрасте более 54 лет, нижняя левая — с тупой травмой

в возрасте более 54 лет.

Рассчитав вероятность выживания по методу TRISS или

определив ее по таблице TRISSCAN, можно идентифициро-

вать травму по вероятному прогнозу. Естественно, что такая

методика более точна чем TS или ISS в отдельности. Но для

анализа результатов лечения, сравнения работы лечебных

учреждений или отделений применяются специальные мето-

дики, включающие показатель Ps — вероятность выживания,

рассчитанную по TRISS.

В 1990 году Н. R. Campion с соавторами была разрабо-

тана шкала ASCOT —A Severity Characterization of

Trauma — характеристика степени и тяжести травмы. По-

добно шкале TRISS, при применении шкалы ASCOT исполь-

зуются анатомические и физиологические значения степени

тяжести повреждения, возраст и тип повреждения с целью

охарактеризовать пациента и сопоставить показатели паци-

ента с вероятностью выживания (Ps). Пациентов с чрезвы-

чайно неблагоприятным или с чрезвычайно хорошим прогно-

зом подразделяют на четыре подгруппы и исключают из мо-

делирования логистической функции.

Для остальных пациентов вероятности выживания (Ps)

оцениваются при помощи логистической функции, которая

выглядит следующим образом;

Величины G (Шкала ком Глазго), S (систолическое кро

вяное давление) и R (частота дыхания) являются кодиро

ванными величинами переменных по шкале RTS при поступ

лении в отделение неотложной помощи. А, В и С — суммар

ные баллы тяжелых (балл по шкале AIS > 2) повреждении

различных областей тела или систем. Значения компонентой

(А, В или С) равняются квадратному корню суммы квадра

тов баллов по AIS для повреждений пациента в компоненте

Области тела, степени тяжести повреждения и коды по клас

сификации ICD-9 СМ, соответствующие каждому компонен

ту, приведены в таблице 14. D — суммарный балл для всех

незначительных (по AIS 1 или 2) повреждений оказался ста

тистически не значимым фактором для вероятности выжива

ния Ps. Переменной «возраст» присваивали значения от 0

до 4 (табл. 15). В таблице 16 приведены коэффициенты ло

гистической модели ASCOT.

Результаты, основанные на изучении данных, собранных

из четырех травмоцентров 1-го уровня, доказывают, что

шкала ASCOT обеспечивает более точные и лучше откали

брованные результаты прогнозирования вероятности выжи

вания (Ps), чем шкала TRISS. Однако необходим

разработать точный метод прогнозирования оконча

тельного, а не ближайшего (юыжил-умер) исходя

Общая, продолжительность госпитализации и сроки пребь

вания в отделении интенсивной терапии тесно связаны с

стоимостью лечения при травме. Имеется достаточно дока

зательств того, что в используемой в настоящее время систе

ме расчета стоимости, основанной на классификации по ди

агностическим группам, не учитывается степень тяжести, что

в экономическом отношении работает в ущерб системам трав

мопомощи и травмоцентрам. Инвалидизация — это достаточ

но серьезный исход лечения при травме, стоимость которого

огромна. Исследования по травме часто исключают реабили

тационный компонент системы травмопомощи, и при регист

рации случаев травмы и исхода их лечения обычно учиты

ваются только пациенты, выписанные из стационаров скорой

помощи.

В 1991 году Knaus et al. опубликовал шкалу АРАСН-Ш

(Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) — оценка

возраста, острых функциональных изменений и хронических

заболеваний, требующая определения только 18 доступных

в клинической практике физиологических параметров.

APACHE III состоит из 3 частей: физиологической, вклю-

чающей 18 физиологических и 'клинических приз нажав

(табл. 17, 18, 19), возраст свыше 44 лет и характеристики

состояния здоровья до заболевания (табл. 20), а также вид

патологии, по поводу которой пациент находится на стацио-

нарном лечении (табл. 21). Для расчета вероятности леталь-

ного исхода и предполагаемой длительности нахождения в

отделении интенсивной терапии суммируются баллы таблиц

17, 18, 19, 20 и умножаются на коэффициент из таблицы 21.

Искомые показатели рассчитываются по номограммам.

В практической деятельности чаще используется физиологи-

ческая часть данной системы.

Таким образом, существующие отечественные и зарубеж-

ные методы оценки, шкалы, способы расчетов тяжести травм

базируются или на анатомических, или на функциональных

показателях, или на их сочетании. Каждая из известных ме-

тодик или шкал может в достаточной мере использоваться

для решения следующих задач: медицинской сортировки

пострадавших при оказании им неотложной помощи; оценки

состояния пострадавших и идентификации травм.

Эффективность каждой методики определяется соответст-

вием ее той задаче, для решения которой она создана. Чем
уже и конкретнее задача, тем эффективнее методика. Меди-
цинская сортировка в развитых странах (США, Англия, Япо-
ния и ФРГ) представляет собой процесс принятия решения
по одному вопросу: направлять пострадавшего в обычную
больницу или в специализированный центр. В большинстве
случаев сортировку на месте происшествия осуществляют
или средний медицинский персонал, или полицейские, или
пожарные. Поэтому и методы сортировки отличаются про-

стотой и доступностью. Все приведенные в разделе сортиро-
вочные методы отличаются высокой точностью вынесения
сортировочных заключений в рамках поставленной задачи —
не ниже 75%. В то же время методы, основанные на исполь-
зовании только функциональных признаков, не отличаются
высокой эффективностью вследствие возможной их отрица-
тельной динамики в процессе транспортировки. Более эффек-

тивными оказались методы, основанные на комбинации функ

циональных, анатомических, этиологических и возрастные

показателей.

Безусловно, описанный вариант сортировки ничего обще

го не имеет с медицинской сортировкой на этапах медицин

ской эвакуации. Более того, в военных условиях он не при

меним, поскольку сортировка имеет другие задачи, а в ее ос

нову положен не столько принцип тяжести травмы, сколько

нуждаемости в выполнении однородных лечебных мероприя

тий. В то же время приведенные индексы представляют зна

чительный интерес для военно-медицинской службы как ме

тоды оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести

травм.

Методы оценки тяжести состояния пострадавших на раз

личных этапах лечения по своей сути являются прогности

ческими. В основе их лежит прогноз вероятности развития

летального исхода и осложнений травмы. Эти методы пост

роены только на функциональных, в том числе довольна

сложных, показателях. С помощью одних из них можно выя

вить нарушения в определенных системах организма и прог

нозировать развитие конкретной группы осложнений, дру

гие — характеризуют состояние пострадавшего в целом. Hа

основе таких индексов разрабатываются системы компьютер

ного мониторинга за тяжелопострадавшими, позволяющие

осуществлять ввод клинической информации, ее анализ

поиск оптимального решения по лечению и т. п.

Наиболее распространенными методами идентификации

травм являются шкала AIS для изолированных, а индекс

ISS и PTS для сочетанных травм, шкала шокогенности травм

Цибина Ю. Н. с соавторами и шкала ЦИТО. Несмотря на

довольно высокую их прогностическую точность, эти методы

имеют существенный недостаток—они ориентированы толь

ко на ближайший исход травмы, причем по одному крите

рию: вероятность выживания, летального исхода или разви

тия шока. Для задач военно-медицинской службы основной

значение принадлежит не ближайшему, а окончательному

исходу травмы с учетом вероятности инвалидизации и дли

тельности утраты боеспособности.

Сравнение результатов лечения, анализ работы лечебные

отделений и учреждений США осуществляются с помощью

специальных статистических методов (Z-статистика и М-ста

тистика), в основе которых лежит расчет индекса TRISS или

TRISSCAN. В России отсутствуют сравнительные статисти-

ческие методы, основанные на объективной идентификации

травм. Поэтому разработка их представляется актуальной

научно-исследовательской задачей.

2. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ

Настоящая методика основана на оценке тяжести травм

по двум параметрам: тяжести повреждения и тяжести со-

стояния.

Тяжесть повреждения отражает морфологическую харак-

теристику травмы, то есть результат взаимодействия мор-

фологических структур организма с повреждающим агентом

и отличается стабильностью. Она характеризуется суммой

морфологических нарушений, происшедших в организме в

результате этого взаимодействия. Градации тяжести повреж-

дения определяются ролью поврежденных структур в жизне-

обеспечении организма, характером, локализацией и степе-

нью их повреждения, а также влиянием повреждений на

окончательный исход травмы.

Для количественной оценки тяжести повреждений на ка-

федре военно-полевой хирургии Военно-медицинской акаде-

мии разработаны шкалы: «ВПХ-П (МТ)», «ВПХ-П (ОР)»

и «ВПХ-П (Р)». Аббревиатуры расшифровываются следую-

щим образом: «ВПХ» — кафедра военно-палевой хирургии,

«П» — повреждение, МТ — для механических травм, ОР —

для огнестрельных ранений, Р — для неогнестрельных ране-

ний. В методических рекомендациях приводятся шкалы

«ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ-П (ОР)».

Обе шкалы ориентированы на окончательный исход трав-

мы, учитывающий не только вероятность летальности, как

большинство отечественных и зарубежных шкал, но и веро-

ятность постоянной инвалидизации или увольняемости из ря-

дов Вооруженных Сил, длительность утраты трудоспособно-

сти или боеспособности.

Оценка тяжести повреждений осуществляется путем при-

своения конкретному повреждению соответствующего балла
тяжести. При этом, каждый балл шкалы является преобра-
зованным суммарным индексом тяжести, полученным в ре-
зультате сложения произведений значений уровней леталь-

ности, постоянной инвалидизации (увольняемости из рядов

ВС) и длительности утраты трудоспособности (боеспособно

сти) на их коэффициенты вклада по формуле:

Шкала «ВПХ-П (МТ)» включает 74 наименования наи-

более распространенных повреждений, адаптированных к об-

щепринятым диагнозам повреждений, возникающих при ме-

ханических травмах и ранжированных от 0,05 до 19 баллов

(табл. 22).

Ушиб сердца относится к тяжелым повреждениям —

4 балла по шкале «ВПХ-П (МТ)». Для объективизации ди-

агностики ушиба сердца у раненыхи пострадавших предназ

начена шкала «ВПХ-СУ» (СУ — ушиб сердца) (табл. 23).

Шкала включает 8 относительно простых, доступных ис-

следованию признаков. Градация каждого признака опреде-

ляет его информативность у конкретного раненого или пост-

радавшего. Использование шкалы «ВПХ-СУ» для диагно-

стики ушиба сердца предполагает расчет индекса путем по

следовательного определения значения каждого из 8 приз-

наков и их суммирования. Статистически значимым является:

значение индекса «ВПХ-СУ», равное 10 баллам. Ушиб серд-

ца диагностируется при значении индекса равном 15 и более

баллов с точностью до 95%-

Шкала «ВПХ-П (ОР)» включает 76 наименований наибо-

лее распространенных повреждений, адаптированных к обще-

принятым диагнозам повреждений, возникающих при огне-

стрельных ранениях и ранжированных также от 0,05 до

19 баллов (табл. 24).

В практической деятельности оценка тяжести поврежде-

ний производится путем сопоставления диагноза конкретного

пострадавшего (раненого) с перечнем повреждений шкал

«ВПХ-П (МТ)» и «ВПХ-П (ОР)» и присвоения ему соответ-

ствующего балла. Для научно-исследовательской работы,

различных видов специального анализа, когда изучаются

частные виды повреждений, не вошедшие в перечень шкал,

методика предполагает самостоятельный расчет суммарного

индекса тяжести по формуле и преобразование его в соот-

ветствующий балл по таблице 25.

При оценке тяжести множественных и сочетанных травм

производится определение тяжести каждого повреждения с

последующим суммированием баллов. Такие действия воз-

можны благодаря математической обоснованности шкал. Для

удобства практического использования шкал «ВПХ-П (МТ)»

и «ВПХ-П (ОР)» в оценке сочетанных травм приводится

второй ее вариант, в основе которого лежит локализация

повреждений (табл. 26). Здесь же представлены баллы тя-

жести повреждений, рассчитанные по шкалам AIS, «ЦИТО»

и Ю. Н. Цибина, позволяющие сравнить эффективность шкал

при подготовке материалов к публикации в отечественных и

иностранных журналах.

Оценка тяжести повреждений осуществляется на этапе

формирования окончательного диагноза и фиксируется в

истории болезни рядом с ним. При этом рассчитанная тя-

жесть повреждения стабильна настолько, насколько неизме-

нен окончательный диагноз — при уточнении диагноза уточ-

няется и балл тяжести повреждения. В практической дея-

тельности предусматривается возможность использования

традиционных градаций тяжести повреждений, но после оп-

ределения балла тяжести и соотнесения его с таблицей 27,

в которой представлены количественные границы традицион-

ных градаций на основании объективных критериев.

Тяжесть состояния отражает функциональную характери-

стику травмы, то есть реакцию конкретного организма на

повреждение в конкретных условиях внешней среды и ока-

зания медицинской помощи. Она отличается динамичностью.

Градации тяжести состояния определяются, с одной сторо-

ны, возрастом пострадавшего, его сопутствующими заболе-

ваниями, компенсаторными возможностями, а с другой —

последствиями повреждений, условиями внешней среды, сро-

ком и качеством оказания неотложной помощи, особенно-

стями лечения.