Объективная оценка тяжести травм - часть 2

вероятности развития шока при конкретном повреждении и

лишь косвенно может характеризовать тяжесть травм. Это

явилось причиной ее многочисленных модификаций и допол-

нений эмпирическим путем в соответствии с задачами иссле-

дователей.

В последние годы для оценки тяжести травм в Централь-'

ном институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Прио-

рова разработана шкала ЦИТО. Она синтезирована частот-

но-регрессионным методом и методикой квазинормализации,

позволяющими полностью исключить субъективизм оценок и

получить параметрическую шкалу оценки характера и лока-

лизации повреждений. Методика ЦИТО предусматривает

возможность суммирования баллов отдельных повреждений

для опенки сочетанных травм, и ориентирована на один кри-

терий — вероятность выживания пострадавшего. Однако си-

стема ЦИТО, по мнению ее создателей, не претендует на за-

вершенность и полноту и нуждается в дальнейшей разра-

ботке в масштабе страны.

Таким образом, к настоящему времени для оценки тяже-

сти повреждений используются следующие шкалы и мето-

дики: AIS, CRIS, ISS и AI — в США, PTS — в ФРГ, шкала

шокогенности травм и шкала ЦИТО — в нашей стране. Ос-

новное их предназначение — объективная идентификация

травм в процессе классификации и создания банков данных,

при сопоставлении эффективности различных вариантов ле-

чебной тактики и методов лечения, а также при сравнении

деятельности лечебных учреждений. AIS, CRIS и ISS осно-

ваны на субъективных (экспертных) оценках повреждений,

остальные построены объективными методами. Все шкалы и

методики за исключением  C R I S — монокритериальны, ори-

ентированы на вероятность летального исхода, выживания

или развития шока. CRIS ориентирована на 5 критериев, но

оценка тяжести повреждения возможна только по одному из

них в зависимости от целей и задач оценки.

В целом, монокритериальность приведенных в разделе

методик является их существенным недостатком, поскольку
не позволяет оценить окончательный исход лечения. Такая
методология создания шкал и методик суживает область их
обоснованного применения только до прогнозирования бли-
жайшего исхода (выжил—умер) и снижает эффективность
объективной идентификации травм.

Методы оценки тяжести состояния пострадавших

Эволюция методов оценки тяжести состояния пострадав-

ших приблизительно такая же, как и методов оценки тяже-

сти повреждений.

Первоначально тяжесть состояния оценивалась.описа-

тельным способом, когда в каждую градацию состояния

вкладывался определенный смысл, критерии, терминология

и количество градаций зависели преимущественно от тради-

ций страны или региона, системы обучения и т. п. В нашей

стране описательная классификация тяжести состояний раз-

работана Русаковым А. Б. и Малаховским Д. Е. по методи-

ке, аналогичной тяжести повреждений. Она предполагала

выделение 5 градаций состояния.

1. Безнадежное—необратимое нарушение жизненно важ-

ных функций организма.

2. Угрожающее — быстрое нарастание нарушений жиз-

ненно важных функций, для устранения которых необходимы

экстренные лечебные мероприятия.

3. Тяжелое — наличие выраженных функциональных на-

рушений, непосредственно не угрожающих жизни, имеющих

тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соот-

ветствующими лечебными мероприятиями.

4. Состояние средней тяжести — умеренно выраженные

нарушения жизненно важных функций организма, не пред-

ставляющие опасности для жизни.

5. Удовлетворительное — незначительные и стойко ком-

пенсированные функциональные расстройства или их отсут-

ствие.

Высокая степень субъективизации описательных методов

определила их несостоятельность при оценке тяжести состоя-

ния в процессе лечения, особенно при оказании помощи пост-

радавшим на месте происшествия. Организация в крупных

городах центров по лечению тяжелых травм повлекла за со-

бой необходимость проведения медицинской сортировки на

месте происшествия. При этом, задачами медицинской сор-

тировки являются определение, во-первых, места лечения

пострадавшего: обычная больница или специализированный

Центр, во-вторых, целесообразность проведения тех или иных

реанимационных мероприятий.

Основой медицинской сортировки является оценка тяже-

сти травм, с точки зрения вероятности выживания пострадав-

ших. Поэтому индексы тяжести, используемые в процессу

сортировки, должны быть в высокой степени скоррелированы

по этим критериям.

Так как главными причинами ранней смерти от травм

являются нарушения деятельности центральной нервной си-

стемы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а не xa-

рактер анатомических повреждений, сортировочные шкалы;

методы или индексы должны строиться «а основе оценки

функциональных показателей этих трех систем.

В 60—70-е годы в США оценка тяжести состояния пост-

радавших на месте происшествия осуществлялась по трем

параметрам: величина систолического АД, частота пульса и

частота дыхания. Однако только этих параметров оказалось

недостаточно для оценки тяжести многих пострадавших c

жизнеугрожающими состояниями, особенно в ближайший

период после травмы, когда декомпенсация еще не успела

развиться. Кроме того, перечисленные параметры не позво

ляли идентифицировать тяжесть черепно-мозговой травмы

В 1974 году в Шотландии Teasdale J. и Jennet В. была

разработана методика объективной оценки тяжести черепно

мозговых травм по степени нарушения сознания, получившая

широкое распространение под названием «шкала ком Глаз

го» — GSC — Glazgow Coma Scale. Она основана на суммар

ной оценке количественных кодов значений трех простых, на

высокоинформативных симптомов повреждения головного

мозга, в соответствии с которой определяются пять количеств

венных интервалов — степеней черепно-мозговой травмь

(табл. 6).

Неудовлетворенность результатами применения анатоми

ческих индексов и шкал (AIS и ISS) для сортировки постра

давших, низкая точность сортировки при использовании дву

вышеперечисленных функциональных методов привели к не

обходимости разработки математически обоснованных cop

тировочных методик для оценки тяжести состояния. Наибо

лее удачной из них можно считать сортировочный расчет —

TS — Triage Score, разработанный в США в 1980 году в Ва

шингтонской университетской клинике Champion H. R. с co

авторами. Схема сортировочного расчета представлена в таб

лице 7.

В процессе сортировки оценивается значение пяти приз

наков, коды их суммируются и определяется сортировочной

заключение для пострадавшего (тяжесть состояния). При

XS = 4 и более пострадавших следует направлять для ле-

чения в специализированный травматологический центр, при

TS <4 — в обычную больницу.

Последующая модификация сортировочного расчета —

Triage Score — шла по пути увеличении признаков и по пущи

поиска других более информативных признаков и их разно-

образных сочетаний. Первый путь избрали сами авторы —

они добавили к сортировочному расчету два признака: ча-

стоту дыхания и величину систолического АД, в результате

чего получили широко известную методику расчета тяжести

травм — TS — Trauma Score. Она была опубликована, спу-

стя год, после Triage Score в 1981 году Champion H. R. с со-

авторами и приведена в таблице 8.

Для оценки тяжести травмы необходимо оценить каждый

из предлагаемых симптомов, присвоить ему количественный

код и сложить коды. Как и сортировочный расчет (Triage

Score), расчет тяжести травмы (Trauma Score) предназначен

для определения оптимального места лечения пострадавших

с травмами и целесообразности продолжения реанимации.

Метод также основан на вероятности выживания, но града-

ции тяжести изменены и ранжированы в обратном порядке.

Постоянный поиск точного критерия сортировки объяс-

няется тем, что недооценка тяжести травм ведет к лечению

тяжелопострадавших в обычных больницах со всеми выте-

кающими из этого последствиями (увеличение летальности,

инвалндизации и т. п.). В то же время переоценка приводит

к поступлению пострадавших без угрозы для жизни в специ-

ализированные многопрофильные центры и необоснованно

высоким экономическим затратам на их лечение.

В 1986 году методика Trauma Score Champion H. R. с со-

авторами была трансформирована в RTS — Revized Trauma

Score. Последняя основана на оценке трех показателей: со-

стояния сознания по шкале ком Глазго, систолического АД

и частоты дыхания, но точность ее увеличивается за счет

введения в расчет весовых коэффициентов для каждого приз-

нака. Это позволяет учитывать при оценке не только значе-

ние, но и долю вклада каждого показателя в вероятность

выживания. Все показатели RTS ранжированы по 5 балльной

системе от 0 до 4. В конечном итоге, RTS представляет со-

бой сумму произведений значений трех исследуемых показа-

телей на их весовые коэффициенты (табл. 9).

Вторым путем модификации методов сортировки, в част-

ности Triage Score, было изменение качественного состава

признаков и их соотношений в сортировочных наборах. При-

мером явилась методика расчета жизненно важных призна-

ков — VSS — Vital Signs Score (VSS). Как и Traumai Scone.,

VSS включает 5 признаков, но наполняемость капилляров

заменена цветом кожного покрова, а степень нарушения соз-

нания оценивается не по шкале ком Глазго, а на основании

количественной градации симптомов, характеризующих ту

или иную степень расстройств сознания (табл. 10). В целом

по возможности предсказания летального исхода VSS почти

в 2 раза уступает Trauma Score.

Другой подход к оценке тяжести состояний был применен

R. A. Cowley с соавторами в 1974 году в Мерилендском ин-

статуте скорой помощи США. Методика предназначалась

для сортировки пострадавших в военных конфликтах с целью

решения лечебно-тактических задач (преимущественно пока-

зания и противопоказания к операциям, интенсивной тера-

пни, реанимации и т. п.) на госпитальных этапах, как при

поступлении пострадавших, так и ежедневно в процессе ле

чения. В основу положен метод расчета Эвклидова расстоя-

ния между нормальными и исследуемыми значениями приз

н а ков.

Эвклидово расстояние или CHOP-Index рассчитывается

по формуле:

где с — уровень креатинина сыворотки крови, h — гемато-

крит, о — осмолярность плазмы, р — систолическое артери-

альное давление, S — исследуемое значение, d — его нор-

мальное значение.

CHOP-Index вычисляется ежедневно для количественной

характеристики динамики лечения и трактуется следующим

образом: 1 — хороший прогноз, 2 — удовлетворительный про-

гноз, 3 — плохой прогноз, 4 — угрожающее состояние и 5 —

терминальное состояние. Точность предсказания летального

исхода составляет 90%.

В зарубежной литературе приводится достаточное число

индексов оценки тяжести состояния, разработанных для наб-
людения за пострадавшими и их ведения в условиях отделе-

ний интенсивной терапии. Одни из них предназначены для

своевременной диагностики нарушений в отдельных систе-

мах организма, другие — харктеризуют состояние пострадав-

шего в целом. Наиболее популярными из первой группы яв-

ляются: индекс респираторной системы Goldfarb M. А. с со-

авторами, предназначенный для диагностики легочных ос-

ложнений, определения показаний к ИВЛ и другим методам

лечения; индекс ренальной системы Н. R. Champion с соав-

торами, позволяющий предвидеть развитие почечной недо-

статочности и поставить показания к гемодиализу; септиче-

ский индекс J. R. Border с соавторами, характеризующий и

объективизирующий септическое состояние с принятием со-

ответствующих лечебных решений. Прогностическим и диаг-

ностическим средством общего характера является общий

индекс W. J. Sacco с сотрудниками, построенный на интегри-

рованной оценке состояния центральной нервной системы,

сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеночной

систем. И, наконец, вершиной является компьютерная систе-

ма клинической оценки, исследований и обучения — «CARE»,

разработанная J. H. Siegal с сотрудниками в 1980 г. и позво-

ляющая в интерактивном режиме осуществлять ввод клини-

ческой информации, данных о введении жидких препаратов,

исходах; анализировать биохимические, иммунологические,

метаболические и кардиофизиологические параметры; путем

сопоставления этих данных в динамике система позволяет

диагностировать нарушения в жизнеобеспечивающих систе-

мах организма и предлагать решения по их своевременной

коррекции.

В России общепринятых сортировочных методов оценки

тяжести состояния пострадавших на месте происшествия нет,

что, вероятно, обусловлено особенностями системы оказания
медицинской помощи при травмах — помощь оказывают спе-
циализированные бригады скорой помощи, в составе которых
высококвалифицированные врачи-специалисты оценивают со-
стояние и принимают решение индивидуальными способами.

В основу большинства из них положена диагностика травма-

тического шока, осуществляемая как традиционным спосо-
бом — по уровню систолического артериального давления и
частоте пульса, так и по методике Ю. Н, Цибина и

И. В. Гальцевой,

Таким образом, шкалы, методики и индексы, построенные

на функциональных признаках, предназначены для решения

двух задач.

1. Сортировка пострадавших на месте происшествия.

2. Оценка тяжести состояния пострадавших в процессе

лечения.

Сортировка пострадавших, базирующаяся на шкалах или

индексах, в основе которых лежат только функциональные

признаки, не удовлетворяла многих исследователей. В боль-

шинстве случаев это объяснялось тем, что эффективность

сортировки оценивалась по вероятности попадания постра-

давшего в обычную больницу или в специализированный

травматологический центр, а затем — по уровню летальности,

в них. Естественно, что оценка только тяжести состояния

пострадавшего без учета локализации и тяжести поврежде-

ния такую задачу решает не полностью. Поэтому большое

число исследователей шло по пути создания для этой цели

комбинированных индексов и шкал, строящихся на оценке

как функциональных, так и анатомических признаков. Что

же касается второй задачи, то одни исследователи удовлет-

ворены функциональными шкалами (индексами) при реали-

зации конкретных целей и развивают это направление, дру-

гие предпочитают использование комбинированных шкал,

третьи осуществляют поэтапную оценку с использованием

нескольких индексов и шкал.

Комбинированные методы оценки тяжести травм

В зависимости от методологии, используемой исследова-

телями, тяжесть травмы может оцениваться одним из сле-

дующих способов:

1) по двум параметрам: тяжести повреждения и тяжести

состояния, независимо друг от друга;

2) по максимальному значению одного из двух парамет-

ров: тяжести повреждения и тяжести состояния;

3) единым суммарным индексом, включающим парамет

ры тяжести повреждений (морфологические признаки) и па

раметры тяжести состояния (функциональные признаки).

При оценке тяжести травм первыми двумя способами ис

пользуются шкалы и индексы, изложенные ранее. Для оценка

тяжести травм третьим способом разработаны комбиниро

ванные методы оценки тяжести травм.

Основным предназначением комбинированных методов

оценки тяжести травм, являются:

1) сортировка пострадавших на месте происшествия;

2) идентификация травм при их классификации, сравне-

нии эффективности лечебной тактики и способов лечения, со-

поставлении результатов деятельности лечебных учреждений.

Разработка комбинированных методов оценки тяжести

травм для совершенствования медицинской сортировки обус-

ловлена неудовлетворенностью ряда исследователей эффек-

тивностью функциональных методик. Она объясняется тем,

что патологические процессы и их клинические проявления

развиваются в динамике, вместе с ними изменяется и значе-

ние функциональных параметров, что может сопровождаться

недооценкой состояния пострадавшего вследствие прогресси-

рования патологических процессов в ходе транспортировки

или в неспециализированном лечебном учреждении. С другой

стороны, увеличение точности сортировки на базе функцио-

нальных методов, например, до 80% с помощью Trauma

Score, ведет к значительному количеству переоценок, что

экономически не выгодно.

Длительное время большим успехом во многих странах

пользовался индекс травмы — Tl — Trauma Index, разрабо-

танный в США J. R. Kirkpatric и R. L. Youmans в 1971 году

и предназначенный для проведения сортировки на месте про-

исшествия неврачебным персоналом машин скорой помощи

и полицейскими. Метод основан на определении 5 признаков:

область повреждения, тип повреждения, состояние сердечно-

сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем. Гра-

дирование каждого из признаков осуществлялось эмпири-

чески от 1 до 6 баллов, причем градации 2 и 5 исключались.

В соответствии со значением индекса травмы делились сле-

дующим образом: 0—7 баллов-—легкие, подлежащие в

большинстве случаев амбулаторному лечению; 8—18 —

травмы средней тяжести, подлежащие госпитализации

и > 18 —тяжелые травмы с летальностью около 50%

(табл. 11).

Комбинация функциональных и анатомических признаков

использована S. P. Gormican при разработке в 1982 году

шкалы CRAMS. Она предназначена для сортировки постра-

давших на месте травмы средним медицинским персоналом,

является усовершенствованным вариантом индекса травмы

J- R. Kirkpatric и R. L. Youmans, а название ее складывается