Объективная оценка тяжести травм - часть 1

1999.

Объективная характеристика тяжести травм состоит в

оценке ее по двум количественным параметрам: тяжести пов-

реждения и тяжести состояния раненого. Тяжесть повреж-

дения характеризует морфологический компонент комплекс-

ной оценки тяжести травмы и определяется при формулиро-
вании окончательного диагноза по шкалам «ВПХ-П (МТ)»
для механических травм и «ВПХ-П (ОР)» для огнестрельных

ранений. Для объективизации диагностики ушиба сердца у
раненых и пострадавших предназначена шкала «ВПХ-СУ».
Тяжесть состояния отражает функциональный компонент в
итоговой оценке тяжести травмы. Количественная оценка тя-
жести состояния осуществляется уже в сортировочно-эвакуа-
ционных отделениях полевых лечебных учреждений для оп-

ределения показаний к оказанию раненым квалифицированной
медицинской помощи. Максимальная объективность медицин-
ской сортировки при массовом поступлении, раненых дости-
гается с помощью диагностического алгоритма, реализованно-
го в сортировочной шкале «ВПХ-Сорт». Тяжесть состояния
определяется по шкале «ВПХ-СП» при поступлении постра-
давшего (раненого) в лечебное учреждение, а в процессе

лечения —по шкале «ВПХ-СГ». Приводятся количественные
границы для традиционных градаций тяжести повреждений
и тяжести состояния.

1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

В отечественной и зарубежной литературе до сих пор от-

сутствует четкое определение понятия «тяжесть травмы» и

в соответствии с этим применяются различные подходы к

разработке методов оценки тяжести травм. Одни авторы в

понятие «тяжесть травмы» вкладывают только степень мор-

фологических изменений, происшедших в результате травмы,

и создают оценочные методики на остове только морфологи-

ческих признаков. Другие исследователи понятием «тяжесть

травмы» определяют функциональное состояние организма,

перенесшего травму, и разрабатывают методы оценки на ос-

нове только функциональных показателей. Третьи под «тяже-

стью праймы» понимают комплекс морфологических и функ-

циональных нарушенией и оценивают ее комбинированными

методами. Однако, независимо от методологии, каждая из из-

вестных методик или шкал в принципе может использоваться

полноценно для решения одной из следующих задач.

1. Медицинская сортировка раненых и пострадавших при

оказании им неотложной помощи.

2. Оценка состояния пострадавших на различных этапах

лечения.

3. Идентификация травм для сравнительного анализа ис-

ходов лечения, результатов деятельности лечебных учрежде-

ний, сопоставления результатов научных исследований.

В то же время, анализ литературных источников и пов-

седневная практическая деятельность свидетельствуют о

сложности как самого понятия «тяжесть травмы», так и его

взаимоотношений с понятиями «тяжесть повреждения» и «тя-

жесть состояния» пострадавших. Существует точка зрения,

что эти понятия взаимосвязаны, но не идентичны. Тяжесть

повреждения зависит от его локализации, обширности ана-

томических разрушений и функциональной значимости пост- •:

радавшего органа или анатомо-функциональной области.

Тяжесть состояния связана с тяжестью повреждения и опре-

деляется степенью выраженности функциональных расст- •

ройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным

состоянием пострадавшего и объемом медицинской помощи.

Методы оценки тяжести повреждений

Развитие методов оценки тяжести повреждений в нашей

стране и за рубежом осуществляется однотипно с разницей

приблизительно в 10—15 лет и на различном научно-мето-

дическом уровне. Первоначально тяжесть повреждений оце-

нивалась описательным способом, представлялась в виде

таблиц, градировалась от легких до тяжелых с различной

терминологией и числом градаций. Так в США в 50—60-е

годы большой популярностью пользовалась шкала тяжести,

разработанная в 1952 году А. М. De-Haven, для автокатаст-

роф, подразделявшая все травмы на: 1) умеренные, 2) слож-

ные, 3) тяжелые, 4) представляющие угрозу для жизни и

5) несовместимые с жизнью. В ФРГ до 80-х годов с успехом

использовалась классификация Schweiberer L. и Saur K-,

согласно которой все травмы описательным способом дели-

лись на три степени тяжести: I, II и III.

В нашей стране описательная классификация тяжести

повреждений была разработана А. Б. Русаковым и Д. Е. Ма-

лаховским в 1980 г. В качестве критериев тяжести повреж-

дений использовались: жизнеопасность повреждений, вероят-

ность осложнений и исходы (инвалидность и срок потери

трудоспособности). Все травмы по тяжести делились на

5 групп.

1. Повреждения, не совместимые с жизнью — обширные

повреждения жизненно важных органов с быстрым развити-

ем явлений декомпенсации жизненно важных функций, не-

устранимых при ранней комплексной терапии.

2. Крайне тяжелые повреждения — повреждения жизнен-

но важных органов или обширных анатомических областей,

сохранение жизни при которых возможно при проведении

комплекса экстренных лечебных мероприятий.

3. Тяжелые повреждения — анатомические повреждения,

непосредственно не угрожающие жизни, но способные при-

вести к нарушению функций органов и систем или развитию

жизнеопасных осложнений.

4. Повреждения средней тяжести — повреждения, не

представляющие опасности для жизни, но часто приводящие

к инвалидизации или длительной потере трудоспособности.

5. Легкие повреждения—не угрожающие жизни, не при-

водящие к развитию осложнений, инвалидности и длительной

потере трудоспособности.

Существенным недостатком описательных методов оценки

тяжести повреждений является высокая вероятность неодно-

значной трактовки классифицируемых групп, а, следователь-

но, полная зависимость оценки от квалификации врача, то

есть высокая степень субъективности. Вместе с тем появле-

ние новых видов травм (политравм), внедрение новых мето-

дов лечения настоятельно требовали унификации методов

оценки тяжести повреждений, терминологии, критериев срав-

нения исходов и результатов лечения.

В США разработка нового метода оценки тяжести пов-

реждений началась в 1969 году Американской медицинской

ассоциацией. Исследования проводились в Калифорнийском

университете, где были подготовлены 22 бригады по изуче-

нию автокатастроф, включающие врачей и полицейских.

В работе принимали участие нейрохирурги, ортопеды, оф-

тальмологи, отоларингологи, гинекологи, специалисты по

внутренним болезням, по пластической хирургии, которым

было предложено характеризовать повреждения по тяжести

экспертным путем в соответствии с предложенными цифро-

выми градациями. Такой подход в 'значительной мере был

субъективным, но завершился созданием в 1971 году сокра-

щенной шкалы 'Повреждений — AIS — Abbreviated injury

scale.

Каждое повреждение по сокращенной шкале оценивается,

во-первых, по общей характеристике покровных тканей: сса-

дины, ушибы, разрывы, раны, ожоги и по отдельным лока-

лизациям: голова и шея, грудь, брюшная полость, конечно-

сти и тазовый пояс, во-вторых, по тяжести: 1 — легкие пов-

реждения; 2—повреждения средней тяжести; 3 — тяжелые

повреждения, не угрожающие жизни; 4 — тяжелые повреж-

дения, угрожающие жизни, но с вероятностью выживания;

5 — угрожающие жизни повреждения, при которых выжива-

ние проблематично; 6—7 — повреждения, не совместимые с

ЖИЗНЬЮ,

 со смертельным исходом в течение 24 часов; 8—9 —

смертельные повреждения со смертельным исходом на месте

травмы. AIS предназначена для оценки только изолирован-

ных повреждений, поскольку суммирование кодов тяжести

не допустимо. Множественные травмы, при которых имеется

несколько повреждений в пределах одной области, или соче-

танные, когда повреждены несколько областей тела, оцени-

ваются только по одному наиболее тяжелому повреждению

и, следовательно, адекватно характеризоваться с помощью

AIS не могут.

Таким образом, AIS имеет ряд существенных недостат-

ков. Основным из них является субъективизм в оценке тяже-

сти" повреждений, что привело к механистическому объедине-

нию повреждений различной локализации к единым кодам

тяжести на основании произвольных критериев тех специа-

листов, которые оценивали повреждение. Другой серьезный

недостаток AIS — методологический, предполагающий оцен-

ку повреждений по тяжести на основании только одного кри-

терия — угрозы жизни пострадавшего без учета длительно-

сти лечения, восстановления трудоспособности и физического

ущерба, нанесенного пострадавшему повреждением. Эти не-

достатки проявили себя при подведении итогов первых ис-

следований и послужили причиной дальнейшего совершенст-

вования AIS путем введения нескольких критериев оценки

тяжести повреждений: 1) количество поглощенной энергии;

2) угроза для жизни; 3) постоянная инвалидизация; 4) дли-

тельность лечения; 5) специфика травмы.

В число предлагаемых критериев не вошел возраст, но он

учитывался при оценке отдельных видов повреждений путем

прибавления или вычитания 1—2 баллов от оценочного кода.

Таким образом, с 1972 года сокращенная шкала повреж-

дений— AIS, была трансформирована в полную (единую)

исследовательскую шкалу повреждений—(CRIS) Compre-

hensive research injury scale. Она представляет собой до-

вольно подробный перечень повреждений и результаты их

экспертной оценки по 5 описанным выше критериям. Пов-

реждение может быть оценено только по одному из них в

соответствии с целью исследования; оценочные коды не сум

мируются и средние величины из них не рассчитываются, а

оценка тяжести проводится на основании градации одного

из критериев.

В 1972 году группой D. D. Staies было проведено сопо-

ставление оценок тяжести повреждений по сокращенной

(AIS) и полной (CRIS) шкалам. При анализе 200 случаев

оказалось, что в 147 — оценки тяжести повреждений совпа-

дают, в 42—отличаются на 1, и только в  9 — н а 2 балла.

Результаты данного исследования послужили основой после-

дующего использования этих двух шкал оценки тяжести пов-

реждений в большинстве случаев под общей аббревиату-

рой— AIS.

Дальнейшее совершенствование AIS шло по пути расши-

рения и детализации видов повреждений различных локали-

заций, что привело к созданию в 1976 году словаря повреж-

дений с 200, а в 1980 году — с 500 и более наименованиями.

AIS-90 содержит существенные изменения по сравнению

с AIS-85. В AIS-90 включены повреждения сосудов головы

и имеются значительные изменения в кодировании повреж-

дений внутренних органов, включено кодирование проникаю-

щий ранений. Правила кодирования по AIS-90 и словарь

приведены в таблице 1.

Высокие темпы научно-технического прогресса на произ-

водстве и транспорте в последние десятилетия привели к утя-

желению травм, изменению их структуры в сторону возра-

стания удельного веса множественных и сочетанных повреж-

дений. Первоначальное использование AIS для оценки тяже-

сти политравм продемонстрировало ее полную несостоятель-

ность в решении этой задачи, поскольку коды тяжести AIS

нельзя ни складывать, ни усреднять для получения общей

величины, что обусловлено их нелинейностью и неизвестным

произвольным количественным соотношением кодов.

В 1974 Baker S. Р. с соавторами была разработана мето-

дика расчета тяжести повреждений — ISS — Injury severity

score, позволяющая оценивать тяжесть таких травм, при ко-

торых повреждается несколько областей тела. Основой для

разработки ISS послужила возможность повышения линей-

ности шкалы (увеличения керреляционной связи между тя-

жестью повреждений и летальностью) за счет возведения в

в квадрат кодовых значений AIS.

Методика ISS применяется для оценки только механиче-

ских повреждений (исключаются огнестрельные ранения и

ожоги). Расчет тяжести осуществляется путем последова-

тельной оценки тяжести наиболее тяжелых из имеющихся

повреждений каждой области по сокращенной шкале пов-

реждений (AIS), возведения их в квадрат и суммирования

квадратов значений трех наиболее тяжело поврежденных об-

ластей. Причем, из AIS используются только градации от 1

до 5, поэтому минимальное значение по ISS составляет 1,

а максимальное — 75. Общие правила подсчета ISS приве-

дены в таблице 2.

Методика ISS не учитывает возраст пострадавших, что

значительно снижает ее прогностическую ценность. Авторы

ISS приводят данные о том, что возраст не влияет на прог-

ноз летальности при травмах с тяжестью более 50 баллов,

в то время, как при тяжести травм* от 10 до 19 баллов ле-

тальность для возрастной группы старше 70 лет в 8 раз вы-

ше, чем для пострадавших моложе 50 лет. В то же время не-

достатки методики ISS не могут снизить то огромное значе-

ние, которое она сыграла в совершенствовании оказания по-

мощи пострадавшим, в идентификации результатов лечения

и научных исследований, деятельности лечебных учреждений.

По сути дела, ISS до сих пор остается наиболее популярной

методикой оценки тяжести травм.

Параллельно совершенствованию AIS в Вашингтонском

университете в 1972 году Champion H. R. с соавторами был

разработан новый метод оценки тяжести травм, названный

анатомическим индексом — AI — Anatomic index. Принципи-

альным его отличИем от AIS была объективность оценки

травм. Кроме того, AI был адаптирован к Международной

статистической классификации H-ICDA-8 в пределах кодов

от 800.0 до 989.9 и по сути являлся количественной характе-

ристикой тяжести каждого кода классификации.

Для создания AI 1884 пострадавших с тупыми травмами

были распределены по группам, соответствующим статисти-

ческим кодам классификации H-ICDA-8 от 800.0 и выше.

В каждой группе рассчитано процентное соотношение умер-

ших как условная вероятность смертности — Рс. Поскольку

Ре характеризовал груп'пу повреждений с их взаимосвязями,

была рассчитана эффективная вероятность смертности—Ре,

отражающая тяжесть конкретного повреждения. Ре рассчи-

тывалась в подмножестве тяжелых травм таким образом, что

каждая анализируемая травма являлась наиболее тяжелой.

Следовательно, AI выражается двумя параметрами: Рс и Ре

в виде дополнительных граф в классификации H-ICDA-8

(табл. 3).

Авторы методики провели сравнительный анализ AI

с ISS по прогнозируемости смертности. Установлено, что

ложно положительные рейтинги, по которым пострадавшие

с предсказанными смертельными исходами остались живыми,

для ISS составили 3,4%, а для AI — 11,5%, в то время, как

ложно отрицательные рейтинги, при которых умирали пост-

радавшие, которым предсказана жизнь, составили для

ISS 51,4%, а для AI — 29,7%. Таким образом AI завышает,

a ISS занижает вероятность летальных исходов.

В ФРГ метод объективной оценки тяжести травм был

разработан в 1983 году Oestern H.-J. с соавторами. Он пред-

назначался, прежде всего, для оценки политравм. В его ос-

нову положены данные о повреждениях 696 пострадавших

с тяжелыми травмами (преимущественно политравмами), у

которых оценивалось влияние простейших функциональных

параметров (систолическое и диастолическое АД, частота

пульса, РаО

2

, II и V факторы свертываемости крови, гемогло-

бин, количество лейкоцитов и тромбоцитов крови) на веро-

ятную летальность методом дискриминантного анализа.

В результате каждому повреждению присваивался количест-

венный код тяжести, ориентированный на вероятность смер-

тельного исхода.

Классификация была названа Ганноверским кодом поли-

травм— PTS — Polytrauma-schlussels. Она оценивает града-

ции тяжести повреждений пяти областей тела, учитывает

возраст пострадавших и представляется в виде таблицы.

Для определения тяжести политравмы следует суммировать

коды тяжести отдельных повреждений и код возраста; при

этом интервалам тяжести соответствует определенная ле-

тальность (табл. 4).

В нашей стране в ряде учреждений и отдельными иссле-

дователями для оценки тяжести повреждений используется

шкала шокогенности травм, разработанная в Ленинградском

НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Цибиным Ю. Н.

и Гальцевой И. В. с соавторами в 1977 году. Она построена

ыа анализе 800 случаев тяжелых шокогенных травм методом

многофакторного регрессионного анализа, в основу которого

положено статистическое сравнение тяжести травм" по исходу

и длительности периода нестабильной гемодинамики с уче-

том ее характера и локализации. В результате была полу-

чена параметрическая шкала, в которой каждому поврежде-

нию присваивался количественный код шокогенности от 0,1

до 10 баллов (табл. 5).

Приведенная шкала предназначена для прогнозирования