Объективная оценка тяжести травм - часть 4

Количественная оценка тяжести состояния осуществляет

ся уже в сортировочно-эвакуационных отделениях полевых

лечебных учреждений для определения показаний к оказа

нию раненым квалифицированной медицинской помощи

Максимальная объективность медицинской сортировки при

массовом поступлении раненых достигается с помощью диаг

ностического алгоритма, реализованного в сортировочном

шкале «ВПХ-Сорт» (Сорт — предназначена для проведения

сортировки) (табл. 28).

После балльной оценки указанных 5 симптомов баллы

суммируются, и на основе суммарного балла выносится сор

тировочное заключение.

При значении суммарного балла — 5 — раненый подле

жит эвакуации после подготовки в сортировочно-эвакуацион

ном отделении.

При значении суммарного балла от 9 до 21 раненому по

казано оказание квалифицированной хирургической или pea

ниматологической помощи.

При значении суммарного балла от 22 до 26—раненому

показана интенсивная терапия по восстановлению жизненна

важных функций с расчетом суммарного балла через каж

дые 0,5 часа: при положительной динамике выполняются все

мероприятия квалифицированной хирургической и реанима

тологической помощи, при отрицательной — раненому осу

ществляется симптоматическая терапия.

При значении суммарного балла 27 и более — раненый

нуждается в симптоматической терапии в силу крайней сте

пени тяжести состояния.

В дальнейшем количественная оценка тяжести состояний

осуществляется с помощью двух шкал: «ВПХ-СП»
«ВПХ-СГ» («С» — состояние, «П» — поступление, «Г» — гос
питальная). Шкала «ВПХ-СП» позволяет оценивать состоя
ние пострадавших (раненых) при поступлении в лечебно

учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» — в процессе последующего
лечения. Необходимость оценки тяжести состояния по дву
шкалам обусловлена: 1) различными диагностическими воз
можностями дежурной службы, принимающей пострадавшего

(раненого), и стационарных отделений, осуществляющие

планомерное их лечение; 2) существенной разницей в состо

янии пострадавших (раненых) с тяжелыми травмами при

поступлении в лечебное учреждение и после проведения реа-

нимации и интенсивной терапии; 3) различным вкладом зна-

чений одних и тех же симптомов в вероятность летального

исхода и осложнений травмы на момент поступления и в

процессе лечения.

Шкала «ВПХ-СП» включает 12 (табл. 29), а шкала

«ВПХ-СГ»—16 (табл. 30) симптомов, градированных уни-

версальным способом в интервале от 1 до 9. Эти симптомы,

наряду с высокой информативностью, отличаются простотой,

единообразием трактовки и доступны определению в любых

лечебных учреждениях мирного и военного времени. При

оценке тяжести состояния исследуются симптомы, перечис-

ленные в шкалах, определяется значение каждого из них в

баллах, после чего баллы суммируются — полученный ин-

декс является количественной характеристикой состояния в

момент обследования.

В практической работе оценка тяжести состояния произ-

водится многократно, поскольку она изменяется как под воз-

действием лечения, так и в результате прогрессирования па-

тологических процессов, развития осложнений. Значения ин-

дексов состояния регистрируются в реанимационной карте,

истории болезни или в компьютере, что является основой

мониторинга. Методика оценки тяжести состояния построена

по принципу диагностического алгоритма, охватывающего

все системы жизнеобеспечения организма, и позволяет свое-

временно диагностировать опасные нарушения, определить

систему, в которой они произошли, выбрать оптимальный

способ коррекции и углубить исследование нарушений си-

стемы с помощью специальных методов. Предусматривается

возможность оценки тяжести состояния традиционными гра-

дациями после расчета индекса тяжести и соотнесения его

с таблицей 31, в которой приведены количественные границы

традиционных градаций на основании объективных крите-

риев.

Тяжесть травмы — это комплексное понятие, включающее

морфологический компонент — тяжесть повреждений и функ-
циональный — тяжесть состояния. Поэтому объективная

оценка тяжести травмы должна осуществляться двумя пара-

метрами: индексом тяжести повреждений и индексом тяже-
сти состояния. В практической работе тяжесть травмы оце-
нивается одним из следующих способов.

1. Двумя количественными индексами.

2. Двумя традиционными градациями.

3. Максимальной традиционной градацией одного из па

раметров.

3. ПРИМЕРЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ

Пример 1. Пострадавший П. доставлен в клинику через

1 час после травмы — упал с высоты 4-го этажа. При обсле

довании в соответствии с алгоритмом шкалы «ВПХ-СП» вы

явлены следующие значения симптомов: кожный покров —

синюшный (2), частота дыхания—27 в минуту (5), при

аускультации—ослабленное дыхание справа (3), речевой

контакт — нарушен (3), реакция на боль — сохранена (1)

зрачковый и роговичный рефлексы—сохранены (1), вели

чина зрачков — узкие, симметричные (2), пульс—ритмич

ный (1), частота пульса — 92 в мин (3). систолическое АД —

ПО мм рт. ст. (1), ориентировочная величина кровопотери

по удельному весу крови — около 1000 мл (3), шумы кишеч

ной перистальтики — прослушиваются отчетливо (1). В ре

зультате полного клинического и рентгенологического обсле

дования поставлен диагноз:

сочетанная травма головы, груди и йижиих конечностей

1. Открытая черепно-мозговая травма; ушиб головного

мозга средней степени; субарахноидальное кровоизлияние

перелом чешуи правой височной кости с переходом на осно

вание черепа; наружная ликворрея из правого уха; рвано

ушибленная рана правой височно-теменной области.

2. Закрытая травма груди с множественными переломам

(3—8) правых ребер по средней подмышечной линии с пов

реждением правого легкого; напряженный гемопневмото

ракс.

3. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной ко

сти в средней трети со смещением отломков по длине и ши

рине; закрытые переломы обеих лодыжек левой голени.

Для определения тяжести травмы необходимо оценить ее

морфологический компонент — тяжесть повреждений и функ

циональный — тяжесть состояния.

Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставления

диагнозов повреждений каждой области с перечнем повреж

дений шкалы «ВПХ-П (МТ)», присвоения каждому из низ

98

соответствующего балла тяжести с последующим суммиро-

ванием баллов. В примере 1 диагноз повреждения головы

совпал с повреждением, обозначенным в шкале (табл. 1)

пунктом 36 и соответствующим баллу 2,0; диагноз травмы

груди пункту 38, равному 2,0 баллам; закрытый перелом

бедра пункту 41, равному 2,0 баллам, и закрытый перелом

обеих лодыжек — пункту 27, равному 0,7 баллов. Сумма:

2,0 + 2,0 + 2,0 + 0,7 = 6,7 баллов. Тяжесть повреждения

равняется 6,7 баллов, что соответствует традиционной гра-

дации «тяжелое повреждение».

Тяжесть состояния оценивается путем суммирования ко-

тичественных значений 12 симптомов шкалы «ВПХ-СП»:

2 + 5 + 3 + 3 + 1 + 1 + 2 + 1 + 3 + 1 + 3 + 1 = 2 6 бал-

лов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответст-

вует традиционной градации «тяжелое состояние».

Оценка тяжести травмы:

1 вариант — тяжесть повреждения—6,7 баллов; тяжесть

состояния — 26 баллов.

2 вариант — повреждение — «тяжелое»; состояние — «тя-

желое».

3 вариант — травма «тяжелая».

При дальнейшем исследовании у пострадавшего выявле-

ны следующие симптомы, входящие в шкалу «ВПХ-СУ»:

множественные переломы ребер (6), центральное венозное

давление 14 см вод. ст. (1), подъем сегмента ST выше изо-

линии на ЭКГ (10), после суммирования  6 + 1 + 10 =

= 17 баллов, что больше 15 баллов и позволяет дополнить

окончательный диагноз ушибом сердца. После этого уточне-

ния тяжесть повреждений становится равной 6,7 + 4 =

= 10,7 баллов.

Пример 2. Раненый Р. доставлен в госпиталь через

1,5 часа после того, как получил сочетанное огнестрельное

ранение груди и живота. При обследовании по шкале

«ВПХ-СП» выявлены следующие значения симптомов: кож-

ный покров — синюшный (2), частота дыхания — 28 в мин

(5), при аускультации — ослабленное дыхание слева (3), ре-

чевой контакт — сохранен (1), реакция на боль—сохранена

(1), зрачковый и роговичный рефлексы — сохранены (1), ве-

личина зрачков — нормальные (1), пульс—ритмичный (1),

частота пульса — 120 уд. в мин (4), систолическое АД—

80 мм рт. ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по

удельному весу крови — до 2000 мл (4), шумы кишечной

перистальтики — отсутствуют (5). В результате полного кли

нического и рентгенологического обследования поставлен

диагноз:

сочетаниое огнестрельное ранение груди и живота.

1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой полови

ны груди с переломом 6—7 ребер, повреждением левого лег

кого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с пов

реждением печени и толстой кишки.

Тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР)» состави

ла: 3,0+ (1,0 + 8,0) = 12 баллов, что соответствует «тяжа

лому повреждению». Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП

составила: 2 + 5 +  3 + 1 + 1 + 1 + 1 +  1 + 4 + 4 + 4 + 5=

= 32 балла, что соответствует состоянию «крайне тяже

лому».

Оценка тяжести травмы:

1 вариант

 :

— тяжесть повреждения — 12 баллов; тяжести

состояния — 32 балла;

2 вариант—повреждение—«тяжелое»; состояние—

«крайне тяжелое»;

3 вариант — травма — «крайне тяжелая».

Пример 3. Для проведения сравнительного анализа в хо

де научно-исследовательской работы необходимо дать объ

ективную оценку тяжести переломо-вывихов костей предпле

чья (типа Монтеджа). Для этих целей используется шкала

тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)». Но, поскольку таки

повреждения встречаются относительно редко, они не пред

ставлены в шкале, а оцениваются в ней под общим пунш

том 30 «открытый по типу перфорации или закрытый пере

лом костей голени, плеча, предплечья» с баллом 0,9. Боле

точно тяжесть переломо-вывихов костей предплечья можн

определить следующим образом: а) создается статистически

значимая группа пострадавших, в которой рассчитываете

уровень летальности, постоянной инвалидизации и средня

длительность утраты трудоспособности; б) рассчитывается

суммарный индекс тяжести повреждения по формуле:

При уровне летальности для этой группы 0, уровне по

стоянной инвалидизации 5%, средней длительности утраты
трудоспособности 90 суток суммарный индекс будет равен

то соответствует 0,6 баллам (табл.27), следовательно, тя-

жесть переломовывихов предплечья равняется 0,6 баллам,

что определяется как повреждение «средней тяжести».

Таким образом, тяжесть травмы оценивается с помощью

ДВУХ

 шкал: шкалы тяжести повреждений «ВПХ-П (МТ)» или

«ВПХ-П (ОР)» и шкалы тяжести состояний «ВПХ-СП».

Кроме того, важной сферой применения шкал тяжести пов-

реждений «ВПХ-П» является идентификация травм при

сравнении эффективности новых методов лечения, оценке

работы лечебных учреждений, в ходе научных исследований

и т. п. Шкалы тяжести состояния «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ»,

кроме оценочной функции, являются инструментом объекти-

визации принятия лечебно-тактических решений: определе-

ние показаний к различным видам интенсивной терапии, хи-

рургическому лечению и т. п., а также средством объектив-

ной регистрации динамики состояния пострадавших в про-

цессе лечения, основой современного мониторинга и компью-

терных лечебно-диагностических систем.

Пример 4. Для проведения медицинской сортировки на

первом этапе оценки тяжести состояния используется шкала

«ВПХ-Сорт».

Раненый К., 26 лет, доставлен в сортировочно-эвакуаци-

онное отделение омедб через 4 часа после ранения. При об-

следовании на сортировочной площадке выявлены следующие

симптомы: реакция на боль сохранена (1), внешнее дыхание

нормальное (1), систолическое артериальное давление

85 мм рт. ст. (5), повязка на животе промокла кровью и

желчью (5), ранения конечностей не выявлено (1).

Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-Сорт» составила

1 +  1 + 5 +  5 + 1 = 13 баллов. Предварительный диагноз:

огнестрельное слепое проникающее ранение живота с пов-

реждением внутренних органов. Травматический шок II ст.

Сортировочное заключение — нуждается в оказании неот-

ложной помощи,

Т а б л и ц а 1

В AIS 90 каждый дескриптор снабжен 6-значным кодом и дополне

оценкой тяжести по AIS. На гистограмме видно, что 1-я цифра — область

тела; 2-я — анатомическая структура; 3—4-я — более точная (конкрет

ная) анатомическая структура или в случае наружных повреждений -

природа травмы; 5—6-я — уровень повреждения в пределах конкретно

области тела или анатомической структуры. Цифра после точки означая

оценку по AIS.

4. УРОВЕНЬ ? ? ? ?

Конкретное повреждение обозначается числом, состоящим из двух

цифр, начиная с 02.

В необходимых случаях в соответствии со структурой словаря 00

означает травму NFS (без дальнейшей конкретизации) по тяжести

или, если в словаре дано лишь одно повреждение для данной анато-

мической структуры. 99 — это повреждение NFS безотносительно к

тяжести.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА КОДИРОВАНИЯ

Инструкции, включенные в словарь AIS, помогают принимать соот-

ветствующие решения, касающиеся кодирования конкретных поврежде-

ний. Здесь мы их не повторяем. Ряд правил касается всех областей тела.

Эти правила должны быть заучены.

1. Травмы с описаниями типа «вероятно», «возможно», «невообрази-

мо» или «исключено» не должны быть закодированы, если они недоста-

точно обоснованы в медицинской карте.

2. Инородные тела не являются повреждениями и поэтому не коди-

руются.

3. В AIS нет кодов, обозначающих последствия травмы (например,

слепоту), но предпочтение отдается причине (т. е. отрыву зрительного

нерва).

4. Описания хирургических вмешательств или других лечебных ме-

роприятий не описываются.

5. AIS 6 применяется только для травм, имеющих эту тяжесть. Если

пациент умер, это не означает, что можно произвольно применять AIS 6.

6. «Crush» (тяжелое повреждение, раздавливание) — этот дескриптор

употребляется тогда, когда в словаре имеется соответствующий критерий.

7. Двухсторонние повреждения кодируются раздельно для таких ор-

ганов, как почки, глаза, уши и конечности, если словарь не позволяет

кодировать их как односторонние травмы (например, повреждения лег-

ких). Верхняя челюсть, нижняя челюсть, таз и ребра кодируются как

одиночные структуры.

8. Открытый перелом подразумевает разрыв кожных покровов над

ним. Эти разрывы включены в понятие открытого перелома и отдельно

не кодируются.

9. AIS 90 использует термин «not further specified» (NFS) — «без

дальнейшей конкретизации», что позволяет кодировать повреждения,

когда отсутствует детальная информация о нем.

«Injury unspecified» («неопределенная травма») означает, что травма

произошла в определенном органе или части тела, но характер ее неиз-

вестен. Например, повреждение почки может быть ушибом или разры-

вом, но такая информация недостаточна. В этом случае повреждение

ночки кодируется как NFS. 99 означает повреждение NFS (см. Числовой

определитель повреждения, стр. 4).

«Severity unspecified» («неопределенная тяжесть» означает, что спе-

цифическое повреждение (например, рваная рана, разрыв) произошло,

неизвестна точно его тяжесть. В этом случае повреждение может быть

закодировано как рваная рана или разрыв NFS. В соответствии с воз-

можностями AIS код 00 означает повреждение NFS по тяжести (см.

Числовой определитель повреждений, стр. 4).