Невостребованные хирургические мысли - часть 18

специалиста-хирурга?1

Вопрос, поставленный в названии статьи, отнюдь не риториче)

ский. Современные требования к качеству стационарной медицин)

ской помощи ставят задачу комплектования лечебных отделений

квалифицированными врачами. Особенно это важно для хирурги)

ческих отделений в учреждениях, оказывающих неотложную хи)

рургическую помощь. А таких — большинство. Это прежде всего

ЦРБ и значительная часть хирургических отделений городских

больниц. Особой подготовки требуют хирурги различного профиля

специализированных отделений. Существующая в настоящее вре)

мя практика подготовки медицинскими вузами врача общей прак)

тики никак не соответствует этой задаче.

Если в прежние годы субординатура и интернатура хоть в малой

степени позволяли подготовить врача)хирурга, имеющего навыки

диагностической и лечебной работы в хирургических отделениях, то

в последнее время после ликвидации субординатуры основная масса

хирургов готовится в интернатуре в течение одного года. При этом

следует иметь в виду, что эта подготовка в различных хирургиче)

ских отделениях ведется, как правило, без определенного плана и

отдана на откуп заведующим отделениями. Даже в тех случаях, ког)

да интерны готовятся на хирургических кафедрах медицинских ву)

зов, работа с ними проводится часто без унифицированных планов.

Врач после одного года подготовки в интернатуре и сдачи экза)

мена, который нередко носит формальный характер, получает

сертификат врача)хирурга, который юридически дает ему право

самостоятельной работы по этой специальности.

Опыт показывает, что умение такого, с позволения сказать специ)

алиста, оставляет желать лучшего. В этом убеждает многолетняя

работа по проведению экзамена у интернов, когда значительная

часть из них при проверке тестов, утвержденных Минздравом Рос)

сии, получает оценку удовлетворительно, а примерно одна треть не

может при этом тестировании с первого раза сдать экзамен. В число

1 Опубликовано в газете «Врачебная газета», 2003; 9 (48): 18.

211

документов, представляемых при получении сертификата, не вхо)

дит официальный список выполняемых интерном хирургических

операций, заверенный руководителем лечебного учреждения.

Поэтому оценка умений будущего хирурга также весьма относи)

тельна. Говоря о сертификации врачей)хирургов, следует иметь в

виду и разные условия их подготовки. Одинаковый сертификат

специалиста)хирурга получают врачи после интернатуры или ас)

пирантуры, хотя разница в их подготовленности достаточно оче)

видна. Строго говоря, обучение в аспирантуре ставит задачу не

столько подготовить специалиста)хирурга, сколько сформировать

научного работника или преподавателя кафедры вуза. Клиничес)

кая ординатура доступна далеко не всем врачам. Таким образом,

интернатура остается основным этапом подготовки хирурга.

Возникает вопрос о том, какой должна быть система подготовки

врача)хирурга. С учетом зарубежного опыта, где хирурга общего

профиля готовят в течение пяти)семи лет, когда он работает в каче)

стве так называемого резидента и затем сдает соответствующий

экзамен, и исходя из реальных возможностей российского здраво)

охранения с его явно недостаточным финансированием, можно пред)

ложить следующую схему подготовки такого специалиста (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема до) и последипломной подготовки врача)специалиста в настоящее время

Рис. 2. Предлагаемая схема подготовки врача)хирурга

Предлагаемая схема требует определенных пояснений.

Прежде всего целесообразно вернуться к пятилетнему сроку

обучения на медицинских факультетах, после чего выдавать дип)

лом врача общей практики. Сокращение обучения на один год не

должно ухудшить подготовку врачей, т.к. после отмены суборди)

натуры шестой год обучения используется в различных вузах по)

разному и не всегда рационально. Это видно из приводимого рабо)

чего учебного плана шестого года обучения (табл. 1).

По окончании 12)го семестра — итоговая государственная атте)

стация.

Как видно из этого плана, большая часть учебного времени отво)

дится для обучения, а фактически для повторения, основным кли)

ническим специальностям, которые есть в планах третьего)пятого

годов обучения. Такие предметы, как правоведение, общественное

здоровье, профессиональные болезни и функциональная диагнос)

тика, а также элективные курсы, могут быть без ущерба перенесе)

ны в программу клинической ординатуры, которая фактически

становится обязательной для врача любой специальности.

213

Таблица 1. Рабочий учебный план на 2002/2003 учебный год. Курс —

шестой. Факультет — лечебный

Обучение в интернатуре в течение одного года можно оставить

для подготовки врачей линейных бригад скорой помощи и тех спе)

циальностей, которые не требуют длительной подготовки, вклю)

чающей в том числе и освоение мануальных навыков.

Подготовка врача)хирурга должна занимать, по меньшей мере,

четыре года, которые можно сложить из шестого года обучения, го)

да интернатуры и двух лет клинической ординатуры. Весь этот срок

условно можно назвать клинической ординатурой, т.к. этот термин

привычен. Такая четырехлетняя подготовка врача)специалиста ка)

сается не только хирургии, но и других специальностей, но если, по

мнению представителей других врачебных специальностей, этот

срок можно уменьшить, то для них он может быть короче. В течение

четырех лет врач сможет не только расширить свои знания по хи)

рургической специальности, но и овладеть методологией формиро)

вания хирургического диагноза, получить необходимые навыки

оперативной техники, научиться самостоятельно выполнять основ)

ные, наиболее распространенные хирургические операции.

Этот период достаточен для выяснения реальной способности врача

к психологическим и мануальным особенностям профессии хирурга.

Очень важный вопрос о возникающей при сокращении одного

года обучения в вузах необходимости сокращения штатов препо)

давателей. Этот вопрос можно решить двояко. В одном варианте

сократить штат преподавателей клинических кафедр можно при

уменьшении наполняемости студенческих групп. Существующая

практика, когда на клинические кафедры приходят группы по

10—13 студентов, явно порочна и давно требует пересмотра. Опти)

мальной для практических занятий в клинике является группа

численностью 5—6 студентов. Это дает возможность сделать заня)

тие по)настоящему практическим.

Второй вариант сохранения численности преподавателей и даже

увеличения штатов заключается в том, что проведение подготовки

клинических ординаторов и интернов должно быть передано цели)

ком вузовским кафедрам. Это определяется наличием на кафедрах

опытных специалистов, готовых к качественному обучению клини)

ческих ординаторов и интернов, что будет их основной обязаннос)

тью. Кроме того, следует учитывать, что клинические базы лучше

оснащены диагностической и лечебной аппаратурой и инструмента)

рием, владеют современными и перспективными лечебными метода)

ми, обладают более разнообразным контингентом больных, иначе го)

воря, имеют все условия для подготовки специалистов. Необходимо,

чтобы эти базы обладали большим объемом оказания неотложной

хирургической помощи, овладение которой совершенно необходимо

для формирования хирурга, который готовится к самостоятельной

деятельности. Неотложная хирургия в связи с разнообразием кли)

нических ситуаций и коротким временем для принятия решений

требует значительно большего объема знаний и хирургических уме)

215

ний. Клиническая ординатура и интернатура должны завершаться

экзаменом, который принимает независимая комиссия.

На этот экзамен будущий специалист представляет отчет по

унифицированной схеме и список выполненных хирургических

операций, официально заверенный руководителем учреждения.

Дальнейшая подготовка более узких специалистов по различным

разделам хирургии (сердечно)сосудистая, легочная, колопроктоло)

гия и другие) может проводиться в научно)исследовательских ин)

ститутах и центрах. Продолжительность этой подготовки должна

будет определяться дополнительно в зависимости от специальности.

Прием в аспирантуру по клиническим специальностям также

будет проводиться после завершения ординатуры. Кстати, аспи)

рант, имеющий достаточную врачебную клиническую подготовку,

с большей отдачей и пользой сможет работать над диссертацией и

овладевать педагогическими знаниями для дальнейшей работы на

кафедре. Тем более что аспирантуру и даже докторантуру рассма)

тривать как подготовку по специальности можно достаточно ус)

ловно, ибо основное время в этот период врач тратит не столько на

повышение своей лечебной квалификации, сколько на проведение

научных исследований, работу с научной литературой, совершен)

ствование в знании иностранного языка, которое для научного ра)

ботника и преподавателя вуза должно быть обязательным.

Предлагаемые изменения не касаются общих принципов высшего

медицинского образования, которое, наледуя сложившиеся в нашей

стране в течение многих десятилетий традиции, вполне соответствует

мировым стандартам и отвечает нашим рациональным особенностям.

Речь идет только о подготовке специалистов, прежде всего хирур)

гов, с учетом возрастающих требований, связанных во многом с но)

выми хирургическими технологиями и необходимостью правильно

использовать развивающиеся диагностические возможности.

Изложенное мнение о подготовке специалиста)хирурга было

опубликовано в журнале «Врач» № 12 в 1998 г. и «Медицинской га)

зете» в 2002 году, но, к сожалению, не нашло отклика и не стало

предметом обсуждения. Между тем необходимость такого обсуж)

дения очевидна. Мы не претендуем на окончательное решение

этого вопроса, но полагаем, что целесообразность такого обсужде)

ния может послужить импульсом для совершенствования подго)

товки врачей)специалистов различного профиля.