|
|
|
содержание .. 15 16 17 18 ..
наиболее часто встречающихся острых хирургических заболева)
ний органов брюшной полости за период с 1998 по 2000 гг. возросло
на 38%. Через 24 ч и позднее от начала заболевания доставлены
35,7% пациентов. Врачами СМП острый аппендицит диагностиро)
ван у 24,5% доставленных в одну из клинических городских боль)
ниц; острая кишечная непроходимость — у 14,2%; острый панкре)
атит — у 13,6%; прободная язва желудка и двенадцатиперстной
кишки — у 11,9%; ущемленная грыжа — у 11,9%. Среди доставлен)
ных в приемное отделение этой больницы диагноз острого хирур)
гического заболевания не подтвердился у 21,2%. Из числа госпита)
лизированных оперированы по экстренным и срочным показани)
ям 31,2% больных. Приведенные цифры характерны для большин)
ства крупных городских больниц и ни в коей мере не могут слу)
жить упреком врачам догоспитального этапа, а, повторим, под)
тверждают трудности правильного нозологического диагноза. Вы)
сокий процент госпитализированных позднее одних суток свиде)
тельствует о поздней обращаемости за медицинской помощью. Об
этом же говорят данные о применении больными лекарственных
препаратов до приезда бригады СМП — 15,2%.
Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоми)
нальных болях достаточно сложен. Некоторые считают ошибоч)
ным решение не купировать острую абдоминальную боль на дого)
спитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой
хирургической патологии, что может затруднить диагностику и
создать впечатление мнимого благополучия. Сторонники обезбо)
ливания считают, что адекватное обезболивание служит профи)
лактикой развития болевого шока и используется для лечения не)
специфической боли.
В руководстве «Боль в животе» (Л. М. Найкус, Д. М. Вителло,
Р. Э. Конден, перевод с англ. под ред. И. С. Осипова и Ю. М. Панцы)
рева) авторы утверждают, что при осмотре пациентов лучше не
применять обезболивающие препараты, которые, как правило, за)
темняют клиническую картину. Однако двумя строчками ниже мы
читаем: «Поскольку люди по)разному переносят боль, в некото)
рых случаях перед объективным исследованием лучше ввести
наркотические анальгетики… Сомнительно, что несколько милли)
граммов морфина могут затушевать клиническую картину пери)
тонита. Пациент же после введения препарата будет вести себя
199
спокойнее, что позволит собрать полный анамнез и внимательно
провести осмотр».
Данная позиция допускает противоречивые толкования и, по на)
шему мнению, в корне неверна в отношении тактики применения
лекарственных препаратов на догоспитальном этапе.
При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболева'
ниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введе'
ния анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое
хирургическое заболевание от нехирургических причин болей в
животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоми)
нальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.
При желчной колике, холестазе, почечной или мочеточниковой
колике, синдроме раздраженной кишки возможно применение
спазмолитических препаратов. При необходимости терапии со)
путствующих абдоминальной боли заболеваний можно использо)
вать различные лекарственные препараты (коринфар — сублинг)
вально при артериальной гипертонии, нитроглицерин — при сте)
нокардии, бронхолитики — при бронхиальной астме и др.).
Существуют показания к внутривенной инфузионной терапии
на догоспитальном этапе и даже при транспортировке больного с
острой абдоминальной болью. Эти показания касаются болевого
или токсического шока при прободении язвы желудка и двенадца)
типерстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром пан)
креатите, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. С этой це)
лью используют реополиглюкин, дисоль, трисоль, 5% раствор глю)
козы с новокаином, гемодез.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только
средством, обеспечивающим безопасную транспортировку паци'
ента.
Только тщательное клиническое исследование с использовани)
ем современных инструментальных способов позволяет поставить
достоверный нозологический диагноз. А потому на догоспитальном
этапе вполне оправдан предположительный диагноз, выделяющий
главный синдром острой абдоминальной боли или острого хирур)
гического заболевания органов брюшной полости.
В целях безопасности пациентов и предотвращения развития
тяжелых осложнений больные с острой абдоминальной болью
подлежат экстренной госпитализации.
О подготовке
специалиста(хирурга
хирурга1
Требования государственного образовательного стандарта базо)
вого высшего медицинского образования и переход к выпуску вра)
чей общей практики заставляют пересмотреть подходы к подго)
товке врачей)специалистов. Наши соображения касаются хирур)
гии, хотя общие принципы нам представляются одинаковыми для
всех врачебных специальностей.
В настоящее время начальная последипломная подготовка про)
водится в интернатуре и клинической ординатуре (последнюю
проходят не все врачи)хирурги). При этом интернатура проводит)
ся или в рамках медицинских институтов, когда кафедры несут
ответственность за качество и суть подготовки специалиста (это
гарантируется выделением учебных часов, а следовательно, и пря)
мым участием преподавателей), или в городских больницах, когда
неизвестно, кто конкретно проводит обучение интернов и несет за
них ответственность (предполагается, что это делают заведующие
отделениями, которые в реальных условиях никаких занятий с
интернами не проводят). Возникло определенное несоответствие,
когда одинаковый сертификат специалиста получает и врач, про)
шедший годичную интернатуру, и врач после двух лет обучения
в клинической ординатуре. Это несоответствие усугубляется еще
и тем, что качество обучения в интернатуре существенно различа)
ется при прохождении ее на базах городских больниц и в клиниках
медицинских институтов. В результате реальная ценность серти)
фиката девальвируется, он не может служить достаточным осно)
ванием для того, чтобы принять такого врача на работу в хирурги)
ческое отделение больницы любого уровня.
Отмена субординатуры не улучшила качество подготовки спе)
циалиста: шестой год обучения в институте, который предназна)
чался именно для начальной специализации, теперь используется
не очень рационально и мало в качестве подготовки врача. Введен)
1 Опубликовано в журнале «Врач», 1998; 12: 31—32.
205
ная в последние годы междисциплинарная государственная атте)
стация выпускников вполне может быть проведена после пятого
года обучения, тем более что она завершается выдачей диплома
врача общей практики.
Поскольку медицинский институт выпускает врачей общей
практики, возникает необходимость создать четкую концепцию
последипломного обучения хирургов. При этом вряд ли необходи)
мо доказывать, что один год обучения в интернатуре не может
обеспечить подготовку врача)хирурга, который способен самостоя)
тельно работать.
Считаем целесообразным, чтобы после получения диплома вра)
ча общей практики выпускники, желающие стать хирургами, про)
шли обучение в клинической ординатуре в течение не менее трех
лет, для чего следует объединить интернатуру с ординатурой. По)
сле этого врач сдает письменный тестовый экзамен, проходит со)
беседование с представлением официально заверенного списка
практических навыков (включая число и характер самостоятельно
выполненных хирургических операций) и получает документ на
право работать врачом)хирургом.
Письменная характеристика, подписанная руководителем кли)
ники, должна носить неформальный характер, и число возможных
рекламаций на качество подготовки специалиста следует прини)
мать во внимание при подаче клинике лицензии на право подго)
товки специалистов)хирургов.
Затем врачам)хирургам должен быть представлен широкий пе)
речень тем усовершенствования, в котором будут отражены са)
мые разнообразные направления хирургии — от обобщающих (на)
пример, хирургия органов брюшной полости) до частных (хирур)
гия заболеваний органов желчевыделения) и еще более специаль)
ных (малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем
УЗИ). Такой подход предполагает выделение нескольких уровней
последипломного обучения:
I уровень — клиническая ординатура, которая дает об)
щую подготовку и право работать врачом)хирургом (про)
должительность — три года);
II уровень — подготовка по частной хирургии (продолжи)
тельность — 2—6 месяцев):
♦ хирургия органов брюшной полости;
♦ гнойные хирургические заболевания;
♦ амбулаторно)поликлиническая хирургия;
♦ хирургия органов грудной полости;
♦ колопроктология;
♦ хирургия эндокринной системы;
♦ хирургическая гастроэнтерология и др.;
III уровень — специальные вопросы хирургии (продолжи)
тельность — от трех недель до двух месяцев):
♦ различные разделы эндоскопической хирургии;
♦ малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ;
♦ хирургия молочной железы;
♦ операции из мини)доступа и др.
Для каждого этапа последипломного обучения хирургов должна
быть своя программа, причем программы первых двух уровней
должны быть строго унифицированы, а программы по специаль)
ным вопросам хирургии следует утверждать на конкурсной осно)
ве, сопоставляя предложения разных специализированных кли)
ник. Каждый этап последипломного обучения предполагает экза)
мен с выдачей документа единого образца.
Последипломное обучение хирургов должно проводиться на хи)
рургических кафедрах высших медицинских учебных заведений
после их специального лицензирования — с учетом не только ква)
лификации преподавателей, но и качества клинической базы (до)
статочное количество коек, объем хирургической деятельности,
оснащенность диагностических служб, использование современ)
ного инструментария и аппаратуры и т.д.). Таким образом, не каж)
дая учебная кафедра может проводить тематическое усовершен)
ствование врачей.
Первый этап последипломной подготовки хирургов наиболее це)
лесообразно проводить на кафедрах медицинских институтов, что
не только обеспечит качество, но и компенсирует возможные поте)
ри институтов в связи с ликвидацией шестого года обучения; мо)
жет он проводиться и на кафедрах институтов усовершенствова)
ния врачей. Второй уровень — подготовка по частной хирургии —
осуществляется в любых специализированных клиниках (учебные
институты, институты усовершенствования, а также НИИ).
Один год обучения в интернатуре не может обеспечить подго'
товку врача'хирурга, который способен работать самостоятельно.
207
Готовить нейрохирургов и специалистов по сердечно)сосудис)
той хирургии, вероятно, следует на специальных кафедрах и в
НИИ, но и в этом случае обязателен начальный курс обучения по
общей хирургии (в сокращенном по времени варианте). Подготов)
ку врачей)урологов целесообразно проводить на специализиро)
ванных кафедрах и в институтах, но обязательно нужно преду)
смотреть для них годичную подготовку по общей хирургии.
Высказанные соображения не претендуют на категоричность,
особенно это касается обучения на втором и третьем этапах — она
может быть увеличена. Мы исходили из минимума (во всех разви)
тых странах на подготовку хирурга уходит пять)семь лет). Осо)
бенности экономического положения нашей страны заставляют
быть более скромными в запросах, но это не значит, что можно по)
сле годичного пребывания в интернатуре выдавать полноценный
сертификат врача)хирурга, дающий право самостоятельно рабо)
тать по специальности. Не следует забывать, что эта работа пред)
полагает выполнение хирургических операций, в которых зало)
жена высокая степень риска для жизни и здоровья пациента.
Должны быть программы для проведения аттестационных циклов,
определяющих квалификационную категорию специалиста. Про)
водимые в настоящее время в институтах усовершенствования и
на кафедрах факультетов последипломного образования так на)
зываемые сертификационные циклы (их цель — подготовка уже
практикующих хирургов различной квалификации к сдаче экза)
мена на право получения удостоверения специалиста)хирурга)
исчерпают себя в ближайшие год)два, т.к. на работу будут прихо)
дить врачи, уже получившие такие удостоверения после оконча)
ния интернатуры и клинической ординатуры.
Предложенная концепция последипломного обучения хирургов
с выделением трех этапов потребует большой методической рабо)
ты по составлению соответствующих программ. Главное, в этих
программах должна быть четко сформулирована новая концепция
последипломного образования. Эту работу следует поручить раз)
ным коллективам и поощрять ее, ибо по затратам времени и ин)
теллектуального труда она не уступает написанию монографии, но
не предполагает официально выделенного учебного времени. Це)
лесообразно установить «временную стоимость» печатного листа
программы последипломного образования и это время засчиты)
вать авторам при определении учебной нагрузки, что будет слу)
жить серьезным стимулом.
Затронутая нами проблема очень серьезного и широкого обсуж)
дения, в котором должны принять участие представители меди)
цинских и научно)исследовательских институтов, научные обще)
ства и ассоциации хирургов, практикующие врачи и руководители
здравоохранения. Только с учетом всех мнений и без администра)
тивного давления можно будет принять взвешенное решение. Еди)
ноличные решения, основанные на сиюминутных реалиях, могут
нанести непоправимый вред.
|
|
|