содержание .. 13 14 15 16 ..

Невостребованные хирургические мысли - часть 15

лекарственной терапии

неотложных хирургических

состояний на догоспитальном

этапе1

С позиций тактики лекарственной терапии неотложные хирур)

гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин)

ципу, который не всегда совпадает с привычными диагностически)

ми понятиями, основанными на нозологическом принципе. Однако

синдромный подход вполне оправдан на догоспитальном этапе,

когда врач ограничен временем и основой диагностики является

краткий анамнез, осмотр больного и физикальные данные. В таких

ситуациях успех лечебной тактики основывается прежде всего на

умении выделить ведущий синдром, создающий непосредствен)

ную угрозу жизни больного.

Как правило, большинство неотложных состояний хирургичес)

кого профиля требуют экстренной госпитализации больного, и вра)

чу на догоспитальном этапе прежде всего следует определить дей)

ствительно необходимые лекарственные препараты, которые сле)

дует использовать до и во время транспортировки больного в ле)

чебное учреждение.

В случае если врач принимает решение об отсутствии показаний

к экстренной госпитализации, он должен определить необходи)

мость назначения лекарственной терапии, но здесь уже обычно

речь идет о нехирургических заболеваниях.

Разумеется, что понятие о хирургических и нехирургических

заболеваниях весьма условно, используется в чисто практиче)

1 Лекция для врачей скорой помощи на XI Российском конгрессе «Человек и лекарство» 22 апреля

2004 года.

175

ских целях и решение этого вопроса требует специального обсуж)

дения.

Классификация:

повреждения (болевой шок):

♦ открытые и закрытые мягких тканей, костей, суставов,

груди, живота, черепа;

♦ синдром длительного сдавления;

♦ физические и химические повреждения (ожоги);

кровотечения:

♦ наружные и внутренние;

острые заболевания органов брюшной полости (синдром

острой абдоминальной боли):

♦ острые воспалительные заболевания внутренних ор)

ганов;

♦ перфорации и разрывы органов;

♦ острая кишечная непроходимость;

♦ ущемленные грыжи (наружные и внутренние);

♦ некроз кишечника вследствие тромбоза брыжеечных

сосудов.

Повреждения (болевой шок)

Повреждения тканей и органов являются результатом механи)

ческого, термического или химического воздействия и могут быть

открытыми или закрытыми. Открытые повреждения (раны) раз)

деляются по виду ранящего предмета. Закрытые повреждения мо)

гут сопровождаться нарушением целости внутренних органов.

Виды открытых повреждений (РАН):

по характеру повреждения тканей:

♦ ушибленные;

♦ рваные;

♦ резаные;

♦ колотые;

♦ рубленые;

по характеру раневого канала:

♦ слепые;

♦ сквозные;

в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям

тела:

♦ проникающие;

♦ непроникающие.

Виды закрытых повреждений:

мягких тканей:

♦ ушибы;

♦ гематомы;

костей и суставов:

♦ вывихи;

♦ переломы;

с повреждением внутренних органов;

без повреждения внутренних органов.

Клинические признаки повреждений достаточно очевидны и вы)

являются при внимательном осмотре пострадавшего, использова)

нии пальпации, которая может выявить патологическую подвиж)

ность костей при переломах, или перкуссии для выявления свобод)

ного воздуха в плевральной полости (тимпанит) или брюшной

(тупость в отлогих отделах живота при наличии свободной жидко)

сти — крови). Объединяющим все виды повреждений является

травматический (болевой) шок. Ко времени врачебного осмотра

нередко есть основные симптомы травматического шока. Это неко)

торое возбуждение, чаще заторможенность пациента, выражение

испуга на лице, бледные кожные покровы, липкий холодный пот,

мягкий, частый пульс, снижение артериального давления. В зави)

симости от времени, прошедшего от момента травмы, эти симпто)

мы могут быть менее или более выражены или определяются неко)

торые из них. При отсутствии описанных симптомов следует по)

мнить о возможности развития шока в более позднем триоде —

через несколько часов после травмы (вторичный шок). Любая

травма — это всегда боль и развитие болевого шока, в той или иной

степени выраженности наблюдается, как правило, каждый раз. Ус)

транение боли и создание покоя травмированному участку явля)

ются основными условиями профилактики и лечения шока. Поэто)

му необходимо наложение асептической повязки на рану при всех

видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет

рану от вторичной инфекции и создает состояние покоя, но и имеет

существенное психологическое значение, т.к. формирует у постра)

177

давшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны,

способствует успокоению от понимания, что его уже начали лечить.

Следующим обязательным мероприятием является транспорт)

ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши)

нами, которые накладываются по известным правилам — с фикса)

цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов

костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов,

при повреждении крупных кровеносных сосудов, ожогах и синд)

роме длительного сдавления.

Наложению повязки на раны и транспортной иммобилизации

должно предшествовать надежное и эффективное обезболивание, ко)

торое достигается введением пострадавшему 2 мл 50% раствора ана)

льгина или 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышеч)

но. В случае диагностирования развившегося травматического шока с

АД ниже 60 мм рт. ст. при оказании первой врачебной помощи кроме

адекватного обезболивания необходима стабилизация центральной

гемодинамики путем внутривенного введения противошоковых кро)

везаменителей, выбор которых определяется их реальным наличием

и фармакодинамическими и реологическими свойствами. Чаще всего

используются среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекуляр)

ные (реополиглюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают

объем циркулирующей крови (ОЦК) за счет притягивания в сосудис)

тое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты

нормализуют артериальное и венозное давление, улучшают реологи)

ческие свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно)

осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400—

1200 мл, вводят внутривенно (струйно или капельно в зависимости от

состояния пациента). Желатиноль — так же применяется, как проти)

вошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хороши)

ми реологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию.

Кровотечения

Кровотечение — это выхождение крови из поврежденных сосу)

дов наружу или в просвет органов и полостей.

Для лучшего понимания всего многообразия кровотечений дан)

ный раздел целесообразно начать с классификации, а точнее тер)

минологии. Большинством исследователей она представляется

в следующем виде.

Виды кровотечений:

по виду кровоточащего сосуда:

♦ артериальные;

♦ венозные;

♦ капиллярные;

♦ паренхиматозные;

♦ смешанные;

по происхождению:

♦ травматические и патологические;

♦ обусловленные изменениями сосудистой стенки (вос)

палительный процесс, новообразования, ионизирую)

щее излучение, отравления, некоторые заболевания

крови и др.);

по месту излияния:

♦ наружные;

♦ внутренние (явные (открытые) и скрытые).

Распознавание наружного кровотечения и вида кровоточащего

сосуда не представляет трудностей — признаки описаны во всех

руководствах.

Внутренние кровотечения (скрытые и явные), когда кровь изли)

вается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или из)

мененной (содержимое цвета кофейной гущи) кровью, выделением

крови из прямой кишки или мелены, более разнообразны по своим

проявлениям и представляют большие трудности для остановки.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее

обильного выделения крови при кашле могут быть следствием арро)

зии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже при пневмосклерозе,

а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные

кровотечения бывают реже, но исходы их менее предсказуемы.

Кровотечения из нижних отделов желудочно)кишечного тракта

являются следствием неспецифического язвенного колита, опухо)

лей ободочной и прямой кишки, геморроя. Кровь чаще темного

цвета выделяется во время акта дефекации или тотчас после него.

Эти кровотечения редко бывают профузными.

Гораздо более распространены кровотечения из верхних отде)

лов пищеварительного тракта. Их причиной чаще всего являются

179

хронические гастродуоденальные язвы (примерно 50—55%); ост)

рые язвы желудка, которые В. Х. Василенко справедливо характе)

ризовал как симптоматические, развивающиеся при самых разно)

образных состояниях (стресс, гипертоническая болезнь, лекарст)

венные воздействия, ожоговая болезнь, азотемия при хронической

почечной недостаточности и др.); доброкачественные (полипы,

лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка; варикоз)

ные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипер)

тензии и различные более редкие причины (сифилитические яз)

вы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения, которые в практической деятельности допус)

тимо объединять под названием желудочно)кишечные или гастро)

дуоденальные, равно как и легочные кровотечения, не представля)

ют значительных трудностей для диагностики. Но распознавание

их причин на догоспитальном этапе дело далеко не простое, но и не

столь необходимое как при госпитализации больного, когда лечеб)

ная тактика во многом зависит от причины и источника кровотече)

ния. На догоспитальном этапе гораздо важнее помнить о косвенных

признаках кровопотери, когда (особенно при желудочно)кишечных

кровотечениях) само кровотечение довольно долго может оставать)

ся скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете же)

лудка и кишечника. Этими признаками являются жалобы пациента

на слабость и головокружение, бледность кожных покровов и конъ)

юнктивы глаза, частый, мягкий, слабого наполнения пульс, сниже)

ние артериального давления. Следует иметь в виду, что в ряде слу)

чаев эти признаки могут сочетаться с болями в области сердца

вследствие развивающейся как результат кровопотери ишемии

миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков крово)

течения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует

состояние пациента как проявление ишемической болезни с явле)

ниями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно гос)

питализируют в отделение кардиореанимации, тем более что при

обильных внутренних кровотечениях на электрокардиограмме воз)

никают признаки ишемии миокарда. Ошибка выявляется, когда

кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при

лабораторном обследовании выявляются низкие показатели гемо)

глобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, не)

мотивированная анемия заставляет заподозрить возможность скры)

того кровотечения, и экстренно выполненная эзофагогастродуоде)

носкопия позволяет установить истинный диагноз.

Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную по)

лости (гемоторакс) обычно бывают результатом закрытой травмы с

повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезен)

ки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует

иметь в виду, что по разным причинам пациенты в ряде случаев от)

рицают травму или не помнят о ней. Поэтому описанные выше общие

признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия,

должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или

плевральную полость.

Кроме того, такие признаки, как отставание половины грудной

клетки при дыхании, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхатель)

ных шумов в одной половине грудной клетки при наличии анемии, да)

ют основание предположить внутриплевральное кровотечение.

В отношении распознавания внутрибрюшного кровотечения мо)

жет помочь перкуторно определяемая свободная жидкость в брюш)

ной полости, а также нависание передней стенки прямой кишки

при пальцевом ее исследовании или у женщин выбухание заднего

свода влагалища. Степень тяжести кровопотери определяют по

клиническим признакам (табл. 1).

Способы остановки кровотечения

На догоспитальном этапе используются различные способы вре)

менной остановки кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения:

наружные кровотечения:

♦ сдавление крупной артерии пальцем выше места кро)

вотечения;

♦ наложение жгута (закрутки);

♦ давящая повязка;

внутренние кровотечения:

♦ лекарственные средства, повышающие свертывание

крови.

При этом на догоспитальном этапе осуществляют временную

остановку наложением жгута или закрутки при артериальных кро)

вотечениях или наложением давящей повязки при венозных и ка)

пиллярных. В ряде случаев наложению жгута предшествует сдав)

181

ление сосуда проксимальнее места кровотечения пальцем в извест)

ных точках (под пупартовой связкой по переднемедиальной поверх)

ности бедра прижимают бедренную артерию, на границе средней

и нижней трети плеча, по внутренней его поверхности, по краю дву)

главой мышцы — плечевую артерию). Этих мероприятий достаточ)

но для остановки наружного кровотечения, и лекарственная тера)

пия в этих случаях не требуется, если только вследствие большой и

быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес)

кий шок, о лекарственной терапии которого речь пойдет ниже.

Таблица 1. Признаки степени тяжести кровопотери

При всех видах внутреннего кровотечения не представляется

возможным пользоваться какими)либо механическими способами

его остановки.

С целью остановки или уменьшения кровотечения в этих случа)

ях необходимо воздействовать на механизмы усиления образова)

ния кровяного сгустка, иначе говоря, с помощью лекарственных

средств активизировать естественную способность к свертыванию

крови. Для получения быстрого эффекта следует пользоваться па)

рентеральным способом введения лекарственных средств.

Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Не имеет

смысла внутривенное введение хлорида кальция, поскольку его

влияние на повышение свертывающих свойств крови весьма со)

мнительно. Можно рекомендовать викасол, аскорбиновую кислоту

(витамин С), эпсилон)аминокапроновую кислоту. Викасол вводит)

ся внутримышечно по 2 мл 1% раствора. Аскорбиновая кислота

применяется в виде раствора по 5 мл внутривенно (можно в ка)

пельницу) или внутримышечно. Более эффективным, на наш

взгляд, для остановки внутреннего кровотечения является внут)

ривенное введение 100 мл 6% раствора эпсилон)аминокапроновой

кислоты.

Общими мероприятиями при оказании помощи указанным боль)

ным являются: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на жи)

вот (при кровотечении из желудочно)кишечного тракта), исключе)

ние приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследо)

вании или оперативном вмешательстве в стационаре). Необходимо

как можно быстрее доставить пациента в специализированное уч)

реждение на носилках с приподнятым ножным концом при крово)

течении из пищеварительного тракта или в положении полусидя

при легочном кровотечении.

Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопо)

тери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессиро)

вания геморрагического шока и обеспечению безопасной транс)

портировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при

снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт.

ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую надо про)

должить во время транспортировки. В случае снижения артери)

ального давления ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с внутри)

венного введения жидкости и только после стабилизации показа)

телей центральной гемодинамики транспортировать больного.

Выбор инфузионных средств определяется прежде всего их ре)

альным наличием и, конечно, фармакодинамическим действием

этих растворов. Чаще всего используются коллоидные растворы —

полиглюкин, реополиглюкин внутривенно в дозе от 400 до 1200 мл

(в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты обеспечи)

вают быстрое увеличение объема плазмы, обладают антиагрегант)

ным, гемодинамическим действием, улучшают реологические

свойства крови и восстанавливают микроциркуляцию.

183

Острые заболевания органов брюшной полости

(синдром абдоминальной боли)

Острая абдоминальная боль является признаком большого ко)

личества заболеваний, значительная часть которых относится к

острым хирургическим заболеваниям, ведущих к развитию воспа)

ления брюшины — перитониту — и требуют экстренной операции,

промедление с которой чревато тяжелыми осложнениями и ведет

к гибели пациента (табл. 2).

Таблица 2. Причины острой абдоминальной боли

Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе весьма

затруднен по многим причинам. Среди них следует обратить вни)

мание на нечеткость симптомов в ранние сроки заболевания, де)

фицит времени, отпущенного для решения диагностической зада)

чи; практическую невыполнимость лабораторной и инструменталь)

ной (за исключением ЭКГ) диагностики; нередко недостаточный

клинический опыт врачей догоспитальной службы и отсутствие

возможности консультации специалистов или более опытных кол)

лег. Отсюда довольно высокий процент диагностических ошибок

на догоспитальном этапе.

Поэтому следует считать, что если диагноз острого хирургичес)

кого заболевания не вызывает сомнений, больной должен быть без

промедления доставлен в хирургическое отделение стационара.

И в этих случаях лекарственная терапия более вредна, чем полез)

на. Особенно недопустимо введение обезболивающих препаратов,

которые лишь приведут к смазыванию клинической картины за)

болевания и создадут трудности хирургам стационара.

Еще большее число больных с заболеваниями, характеризу)

ющимися симптомом абдоминальной боли, не требуют госпитали)

зации в хирургическое отделение (табл. 3).

Лекарственная терапия при острых заболеваниях органов брюш)

ной полости на догоспитальном этапе является наиболее спорной и

дискуссионной. Особенность этих заболеваний при всем различии

их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что

все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно

лишь в условиях хирургического стационара и требует прежде все)

го раннего оперативного вмешательства. Поэтому главной задачей

врача догоспитального этапа является ранняя госпитализация

больных. Основная трудность заключается в многообразии и вари)

абельности симптомов этих заболеваний, сходстве их с многими за)

болеваниями органов живота, забрюшинного пространства и даже

грудной клейки, которые не требуют хирургических операций

и даже госпитализации в хирургические отделения больниц.

К примеру, при гастралгической форме инфаркта миокарда наблю)

дается, как известно, атипичная локализация болей — в эпигастрии.

Это может затруднить дифференциальную диагностику с рядом ост)

рых хирургических заболеваний органов брюшной полости — пробод)

ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холецисти)

том и панкреатитом. И если при наличии одного из указанных заболе)

ваний будет неправильно диагностирован инфаркт миокарда, то судь)

ба данного пациента будет весьма печальна. Ибо тотчас начинается

лечение острого инфаркта миокарда по полной программе. Для купи)

рования ангинозных болей врач использует наркотические анальгети)

ки (морфин — 1—2 мл 1% раствора, или промедол — 1—2 мл 2% рас)

твора, или пантопон — 1—2 мл 2% раствора). Следовательно, боли сти)

хают, и тем самым на несколько часов (на время действия этих препа)

185

ратов) смазывается клиническая картина истинного заболевания, и не)

оправданно затягивается своевременное патогенетическое лечение.

Таблица 3. Нехирургические причины болей в животе

Вместе с тем не исключено применение лекарственных средств,

направленных на лечение возможных сопутствующих заболева)

содержание .. 13 14 15 16 ..