Невостребованные хирургические мысли - часть 14

состояния при хирургических

заболеваниях1

С позиции тактики лекарственной терапии неотложные хирур)

гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин)

ципу, который всегда совпадает с привычными диагностическими

понятиями.

Как правило, при большинстве неотложных состояний хирурги)

ческого профиля больные нуждаются в экстренной госпитализа)

ции. На догоспитальном этапе врач должен прежде всего опреде)

лить лекарственные препараты, которые следует использовать до

и во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Выделяют следующие синдромы и хирургические заболевания,

при которых больной нуждается в неотложной помощи:

травматический шок;

кровотечения наружные и внутренние (желудочно)ки)

шечные, легочные, внутриполостные);

острые поражения органов брюшной полости: острые вос)

палительные заболевания внутренних органов, перфора)

ции и разрывы органов, острая кишечная непроходимость,

ущемленные грыжи (наружные и внутренние), некроз ки)

шечника при тромбозе брыжеечных сосудов.

Понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весь)

ма условно и используется в чисто практических целях.

Травматический шок

Определение. Этиология и патогенез. Травматический шок (воз)

никающий в результате травмы) — остро развивающийся, угрожа)

1

Опубликовано в соавторстве с Г. С. Рыбаковым, Г. М. Смаковым, Н. Н. Хачатрян в книге

«Справочное руководство для врача скорой неотложной помощи». М.: ГЕОТАР'МЕД, 2001: 130—138.

163

ющий жизни патологический процесс, обусловленный действием на

организм сверхсильного патологического раздражителя и характе)

ризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообра)

щения, дыхания и обмена веществ. Травматический шок возникает

вследствие механического повреждения открытого и закрытого (су)

ставов, груди, живота, черепа), синдрома длительного сдавления.

Травматический шок проявляется нарушением функции многих

жизненно важных органов и систем (сердечно)сосудистая, нерв)

ная, обмен веществ).

Гемодинамические нарушения при травматическом шоке явля)

ются основным патогенетическим фактором — за спазмом пери)

ферических сосудов с централизацией кровотока следуют их па)

рез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов.

Развиваются «шоковая почка», «шоковое легкое», и больные уми)

рают от полиорганной недостаточности.

Клиническая картина и классификация. В зависимости от вре)

мени проявления симптомокомплекса шока различают первичный

шок (развивается в момент воздействия травмирующего агента

или вскоре после него) и вторичный шок (развивается через не)

сколько часов после травмы).

В развитии шока выделяют две фазы:

эректильная фаза наступает сразу после травмы. Постра)

давший возбужден, эйфоричен, некритичен к своему со)

стоянию. АД может быть повышенным. Эта фаза кратко)

временна и к моменту оказания помощи может смениться

на торпидную или не проявляться;

торпидная фаза манифестирует заторможенностью по)

страдавшего, выражением испуга на лице, бледностью кож)

ных покровов, холодным липким потом, мягким частым

пульсом, сниженным АД.

При отсутствии описанных симптомов следует помнить о возмож)

ности развития шока в более позднем периоде (вторичный шок).

В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, про)

являющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степе)

ни шока (табл. 1).

При определении тяжести шока кроме указанных показателей

ориентируются также на величину кровопотери и повреждение

внутренних органов.

Таблица 1. Степень тяжести травматического шока

Купирование боли и создание покоя травмированному участку

являются основными условиями профилактики и лечения шока.

Надежное и эффективное обезболивание достигается введением

пострадавшему наркотических анальгетиков, например 1 мл 2%

раствора промедола подкожно или внутримышечно. Необходимо

наложение асептической повязки на рану при всех видах откры)

тых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вто)

ричной инфекции и создает покой, но и имеет существенное пси)

хологическое значение, т.к. формирует у пострадавшего чувство

защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успо)

коению при осознании начала лечения.

Следующим обязательным мероприятием является транспорт)

ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши)

нами, которые накладывают по известным правилам — с фикса)

цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов

костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, по)

вреждения крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме

длительного сдавления.

При шоке II—IV степеней необходима стабилизация централь)

ной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаме)

нителей. Выбор препаратов определяется их фармакодинамичес)

кими и реологическими свойствами. Чаще всего используют сред)

немолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополи)

165

глюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают ОЦК в ре)

зультате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых

пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное ве)

нозное давление, улучшают реологические свойства крови и мик)

роциркуляцию в силу своих коллоидно)осмотических свойств.

Дозы препаратов составляют в среднем 400—1200 мл. Растворы

вводят внутривенно струйно или капельно. В зависимости от со)

стояния пациента применяется желатиноль (400—800 мл) как

противошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает

хорошими реологическими свойствами, улучшает микроцирку)

ляцию. Из других противошоковых средств широко используют

раствор Рингера (500 мл) и 5% раствор глюкозы (400—600 мл) вну)

тривенно.

При травматическом шоке III—IV степеней дополнительно од)

номоментно вводят 60—90 мг преднизолона или 125—250 мг гид)

рокортизона внутривенно.

Показания к госпитализации. Во всех случаях травматического

шока показана госпитализация.

Кровотечения

Определение. Кровотечением называется истечение (выход) кро)

ви из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено:

механической травмой (ранение);

патологическим процессом с образованием дефекта сосу)

дистой стенки (аррозионное кровотечение при воспале)

нии, распадающейся опухоли);

нарушением проницаемости сосудистой стенки — диапе)

дезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

Клиническая картина. По виду кровоточащего сосуда различа)

ют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кро)

вотечения.

По происхождению выделяют травматическое и патологическое

кровотечения (см. выше).

По месту излияния различают наружные и внутренние кровоте)

чения. Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на от)

крытые и скрытые кровотечения.

На догоспитальном этапе наружное кровотечение временно

останавливают наложением жгута или закрутки. Иногда перед на)

ложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровоте)

чения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и

быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес)

кий шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружно)

го кровотечения и лекарственная терапия не требуется.

Внутренние кровотечения (скрытые и открытые) более разнооб)

разны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохар)

канья, рвоты неизмененной или измененной кровью цвета кофей)

ной гущи; выделения крови из прямой кишки или мелены), и их ос)

тановка представляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или ме)

нее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием

аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже возникают при

пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

Обильные легочные кровотечения бывают реже, и их исходы ме)

нее предсказуемы.

Кровотечение из нижних отделов желудочно)кишечного тракта

является следствием неспецифического язвенного колита, опухо)

лей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного

цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее.

Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно)кишеч)

ного тракта чаще всего становятся хронические гастродуоденаль)

ные язвенные дефекты (примерно 50—55%); острые язвы желудка

(которые В. Х. Василенко справедливо характеризовал как симп)

томатические, развивающиеся при стрессе, гипертонической бо)

лезни, лекарственной болезни, азотемии и др.); доброкачествен)

ные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли же)

лудка; варикозно)расширенные вены пищевода и желудка при

синдроме портальной гипертензии и др. (сифилитические язвы,

болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объ)

единять под названием желудочно)кишечных (гастродуоденаль)

ные). Косвенными признаками кровопотери (когда само кровоте)

чение довольно долго может оставаться скрытым вследствие дли)

тельной задержки крови в полостях, особенно при желудочно)ки)

шечных кровотечениях) являются жалобы пациента на слабость

167

и головокружение, бледность кожных покровов и конъюнктивы,

частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда

эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развив)

шейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных

внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии

миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кро)

вотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифициру)

ет состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока.

В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение

кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение ста)

новится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном об)

следовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокри)

та и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная

анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение, и экстрен)

но выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет устано)

вить правильный диагноз.

Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную

полости (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой

травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, пече)

ни, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника.

Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам

иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше об)

щие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая ане)

мия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш)

ную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение также предполагают при от)

ставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной ту)

пости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной

клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют

свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней

стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбуха)

ние заднего свода влагалища.

Остановка внутреннего кровотечения на догоспитальном эта'

пе. С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо

воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с по)

мощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта

лекарственные средства вводят парентерально.

Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки рас)

пространенному мнению введение хлорида кальция не имеет

смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови со)

мнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбино)

вой кислоты. Эффективно введение 100 мл 6% раствора эпсилон)

аминокапроновой кислоты внутривенно.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным:

абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровоте)

чении из желудочно)кишечного тракта), исключение приема пи)

щи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или

оперативном вмешательстве в стационаре).

Не ставя на догоспитальном этапе задачу восполнения кровопоте)

ри, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования

геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки

больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД

ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, кото)

рую нужно продолжить во время транспортировки. Коллоидные

растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят внутривенно в дозе

от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препа)

раты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное

действие, улучшают реологические свойства крови и микроцирку)

ляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с

внутривенного введения жидкости и только после стабилизации по)

казателей центральной гемодинамики транспортировать больного.

Требуется быстрая доставка пациента в специализированное уч)

реждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым

ножным концом (при кровотечении из желудочно)кишечного трак)

та) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Острые абдоминальные боли

Определение. Острая, внезапно начинающаяся и быстро нарас)

тающая боль в животе определяется как «острый живот» и требу)

ет экстренного обследования и/или оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Интенсивность острых болей в животе

зависит от заболеваний, симптомом которых они являются, от по)

ла и возраста больных, метаболических нарушений и др.

169

Причины острой абдоминальной боли

Частые: аппендицит, желчная колика, холецистит, дивертику)

лит, холангит, панкреатит, интестинальная обструкция (непрохо)

димость), перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной киш)

ки, ущемленная грыжа, сальпингит (аднексит), мезаденит (неспе)

цифический), почечная колика.

Менее частые: разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентери)

альных сосудов, пиелонефрит, простатит, перекрут овариальной

кисты, сальника, яичка, разрыв овариальной кисты, внематочная

(трубная) беременность, абсцессы, выпадение межпозвонкового

диска, опоясывающий лишай (Herpes zoster), обострение язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психические за)

болевания (истерия, ипохондрия, неврастения).

Редкие: гематома, инфаркт селезенки, фиброзиты, пневмония,

инфаркт миокарда, пневмония (базальная), перикардит, диабети)

ческий кетоацидоз, порфирия, аддисонический криз, болезни кро)

ви (полицитемия, серповидно)клеточная анемия), висцеральный

туберкулез, интоксикация свинцом, расслаивающая аневризма

брюшного отдела аорты, спинная сухотка (сифилитическое пора)

жение спинного мозга).

У некоторых больных с острыми абдоминальными болями их

причина на догоспитальном этапе остается невыясненной. Такие

боли чаще возникают у молодых и нетипичны для известных забо)

леваний, что осложняет диагностику. Нередко бывают рвота и за)

поры. Таких больных необходимо госпитализировать для обследо)

вания без какого)либо лечения на догоспитальном этапе.

Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболичес)

кими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом

(должен быть исключен острый панкреатит); надпочечниковой не)

достаточностью (сопровождается гипонатриемией, гиперкалие)

мией, азотемией, упорной артериальной гипотензией); хронической

свинцовой интоксикацией (возникает при длительном контакте со

свинцом, необходимо выяснить профмаршрут; симптомы: отеки,

свинцовая кайма на деснах в виде четких голубых линий) и острой

перемежающейся порфирией (поражение периферической нерв)

ной системы и ЦНС с болями в животе, повышением АД, появле)

нием мочи розового цвета из)за большого содержания в ней пор)

фобилиногена — предшественника порфиринов).

Перечень вопросов, обязательных для диагностики острых абдо)

минальных болей:

локализация и иррадиация, продолжительность, выражен)

ность боли;

какие факторы усиливают или уменьшают боль;

какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор,

расстройства мочеиспускания);

имеется ли связь боли с питанием (последний прием пищи и

воды и т.д.); у женщин — с расстройством менструального

цикла, с перенесенными операциями на брюшной полости.

Таблица 2. Характер абдоминальных болей

171

При пальпации живота выяснить, есть ли вздутие, видимая пе)

ристальтика, симптомы раздражения брюшины (симптом Щетки)

на), ригидность мышц передней брюшной стенки, грыжи, пульси)

рующие и болезненные при пальпации образования. Определяют

выраженность кишечных шумов, характер и локализацию абдо)

минальных болей, периферический пульс (табл. 2).

Основные направления терапии. При установленном диагнозе

для купирования сильных болей и профилактики болевого шока

вводят наркотические анальгетики короткого действия (фентанил,

1 мл 0,1% раствора морфина подкожно).

При отсутствии возможности точно диагностировать заболева)

ние исключается прием пищи и жидкости, а также лекарственных

средств до установления диагноза.

Часто встречающиеся ошибки терапии. Наиболее распростра)

ненной ошибкой можно считать решение не купировать острую

абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском ни)

велирования картины острой хирургической патологии, которое

может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого

благополучия.

Однако адекватное обезболивание является профилактикой

развития болевого шока и используется для лечения неспецифи)

ческой боли.

Показания к госпитализации. Больные с острой абдоминальной

болью подлежат срочной госпитализации.