содержание .. 10 11 12 13 ..
Невостребованные хирургические мысли - часть 12
медицине1
В связи с дискуссией о теории риска в клинической медицине
считаем возможным высказать некоторые соображения, основан)
ные на анализе литературных данных и собственном клиническом
опыте. Утверждение, что теорию факторов риска не следует ис)
пользовать в клинической медицине, а термин «риск» нецелесооб)
разно применять в клинических работах [5], вызывает недоуме)
ние, поскольку под термином «риск» подразумевается степень
опасности неблагоприятного течения заболевания, развитие его
осложнений.
Относительно неприемлемости термина «факторы риска» в кли)
нической медицине нельзя высказываться столь категорично.
Действительный смысл слова «риск», синонимом которого являет)
ся «опасность», отнюдь не противоречит задачам клиники. При
изучении развития заболевания следует рассматривать прежде
всего факторы этиологии и патогенеза, на чем справедливо наста)
ивает М. Й. Крикштопайтис [6], и недопустимо заменять эти поня)
тия термином «факторы риска». Не следует так же термин «фак)
торы риска» заменять понятием «этиология и патогенез», как
рекомендует И. Б. Лихциер [8]. Изучение факторов риска вовсе не
означает отказ от поисков главных причин заболевания, и проти)
вопоставлять эти понятия не следует.
Использование в клинической медицине термина «факторы ри)
ска» вовсе не означает посягательства на принцип детерминизма
в учении об этиологии заболеваний, как считают Л. А. Лещинский
и А. С. Димов [7]. Выявление и изучение факторов риска позволя)
ет расширить наши представления о связи всех событий и явле)
ний и их причинной обусловленности. В сложных биологических
явлениях один единственный фактор никогда не может быть при)
чиной, он лишь необходимая ее часть, к тому же не всегда важней)
шая. Именно из этого исходит И. В. Давыдовский [4], подчеркивая,
1 Опубликовано в журнале «Клиническая медицина», 1984; 8: 148—150.
141
что этиология индивидуального заболевания включает в каузаль)
ный анализ ряд социальных и биологических факторов, среди
них — конституция, факторы иммунитета, наследственность, про)
фессия, питание, бытовые условия и т.д. Эти социальные и биоло)
гические факторы будут переплетаться в каузальных рядах в по)
рядке сложного уравнения. Закон необходимого следствия, т.е. за)
болевания или незаболевания, будет раскрываться в этом урав)
нении.
Таким образом, понимание происхождения заболевания не мо)
жет ограничиваться только понятием его этиологии; многие фак)
торы, перечисленные выше, и являются факторами риска, кото)
рые отрицает С. А. Кейзер [5] и без которых истинно причинные
связи будут выглядеть неполными или случайными, поскольку ка)
узальные отношения чаще всего складываются как многозначные.
По нашему мнению, термин «факторы риска» следует использо)
вать для прогнозирования исходов заболевания и с целью опреде)
ления лечебной тактики в конкретных ситуациях, а не для форми)
рования системы лечения заболевания как такового, которое все)
гда должно быть патогенетическим. Конкретизация лечебных ме)
роприятий у каждого больного предполагает учет различных его
особенностей: возраста, состояния сердечно)сосудистой системы,
защитной реактивности и др. Именно эти особенности больного,
а не только основное заболевание определяют во многом путь па)
тологического процесса; лечение без их учета может оказаться не)
эффективным. Все эти многочисленные факторы правомерно на)
зывать факторами риска, ибо они определяют степень опасности
нежелательного течения заболевания или формирование различ)
ных его осложнений.
Не вызывает сомнений необходимость экстренного оперативно)
го вмешательства при различных острых заболеваниях органов
брюшной полости, однако исход такой операции зависит от многих
факторов: времени, прошедшего от начала заболевания, возраста
больного, сопутствующих заболеваний и др. Различная степень
выраженности этих факторов, их сочетания в значительной степе)
ни определяют исход предполагаемой операции и оказывают су)
щественное влияние на предоперационную подготовку, вид обез)
боливания и даже объем самой операции, не говоря уже о лечеб)
ных мероприятиях в послеоперационном периоде. Последние по)
сле операции нередко определяются не столько основным заболе)
ванием, сколько состоянием важнейших систем организма, кото)
рые выступают в этой ситуации как факторы риска. При недоста)
точном учете этих факторов риска лечение основного заболевания
может оказаться безуспешным.
Особенно большое значение факторы риска приобретают при
лечении больных пожилого и старческого возраста; множествен)
ность заболеваний у них неизбежно порождает опасность более
тяжелого течения основного патологического процесса, что нельзя
не учитывать как фактор риска. Поэтому наряду с факторами ри)
ска, которые определяют возможную вероятность и частоту воз)
никновения заболевания, следует выделять и факторы риска, оп)
ределяющие течение уже существующего заболевания и позволя)
ющие прогнозировать его исходы и возможность осложнений [1, 3
и др.]. В таком понимании отрицать существование факторов рис)
ка в клинической медицине значит обеднять врачебное мышление.
С. А. Кайзер [5] признает, что теория риска за многие годы ее при)
менения лишь позволила рассчитывать и прогнозировать возмож)
ные последствия неблагоприятных воздействий, и на этом основа)
нии считает нецелесообразным применение в клинической меди)
цине термина «факторы риска».
Правомерно также выделение понятия «группы риска», в них
объединяют людей с состояниями, создающими возможную опас)
ность развития тех или иных заболеваний. Выделение групп рис)
ка имеет существенное значение при организации диспансерного
наблюдения и планирования определенных санационных меро)
приятий.
Наконец о применении математических методов. Правильное
выявление факторов риска, изучение их частоты, внутренних и
внешних связей, многообразие проявлений дают возможность ма)
тематического моделирования, поскольку использование алгорит)
мов формализованных программ для ЭВМ предполагает предва)
рительный многофакторный анализ, который должен включать и
факторы риска. Только такие разработки могут определить обос)
нованный подход к выявлению границ целесообразности риска хи)
рургических операций.
В заключение необходимо подчеркнуть, что не следует отож)
дествлять и противопоставлять понятия «этиология» и «факторы
143
риска» в клинической медицине. Этиология раскрывает причин)
ную сущность заболевания, а факторы риска показывают вероят)
ность его развития. Значение этих факторов позволяет создавать
развернутую систему предупреждения заболеваний с учетом не
только непосредственного этиологического фактора, но и многооб)
разных условий развития заболеваний, позволяет разработать
профилактические мероприятия, предусматривающие устране)
ние указанных факторов риска. С этих позиций прав С. П. Бурен)
ков [2], который справедливо считает, что ликвидация факторов
риска — основа профилактики неинфекционных заболеваний.
Можно добавить, что значение факторов риска, умение учитывать
их и бороться с ними — это еще и путь к предупреждению возмож)
ных осложнений и к улучшению результатов лечения.
Поэтому мы считаем, что термин «факторы риска» правомерно
использовать в клинической медицине, поскольку он не противо)
речит основным понятиям о сущности этиологии заболевания, не
заменяет их, а позволяет учитывать всю совокупность явлений в
их причинной обусловленности.
Литература
1. Брискин Б. С. Клинико функциональное и морфологическое обос
нование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоде
нальных кровотечениях. Дисс. докт. М., 1979.
2. Буренков С. П. Терапевтический архив, 1982; 1: 3—9.
3. Василенко В. Х. Врачебный прогноз (лекции). Душанбе, 1982.
4. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине (этиоло
гия). М., 1962.
5. Кейзер С. А. Клиническая медицина, 1983; 10: 141—142.
6. Крикштопайтис М. Й. Клиническая медицина, 1983; 10: 123—131.
7. Лещинский Л. А., Димов А. С. Клиническая медицина, 1983; 8: 107—109.
8. Лихциер И. Б. Клиническая медицина, 1983; 5: 111—112.
или полиорганная
несостоятельность,
как проявление системной
реакции организма
По поводу статьи И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной
недостаточности. Сущность понятия и корректность
обозначения». Вестник хирургии, 2000; 4: 12—191
Статья И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной недостаточности.
Сущность понятия и корректность обозначения» [4] привлекает
внимание широкого круга специалистов, в первую очередь хирур)
гов и реаниматологов, к важнейшей проблеме патофизиологичес)
кого понимания сложных, нередко противоречивых процессов,
развивающихся в результате различных по происхождению забо)
леваний.
Прежде всего следует согласиться с мнением, что синдромный
подход в медицине оправдан, он удобен как на догоспитальном
этапе, когда необходимо выделить главное звено патологического
процесса, не имея подчас возможности определить тонкости нозо)
логической диагностики, так и при проведении послеоперацион)
ной интенсивной терапии у больных с нарушениями функций
жизнеобеспечения. Однако особенность развивающихся наруше)
ний в системе жизнеобеспечения действительно нельзя рассмат)
ривать как простую сумму повреждения отдельных органов, ибо
речь идет именно о несостоятельности отдельных органов и сис)
тем, которая проявляется последовательно или одновременно, но
воспринимается нами как совокупность повреждения именно от)
дельных систем, а единство патогенеза этого состояния отходит на
1
Опубликовано в журнале «Вестник хирургии», 2001; 160 (4): 108—109.
147
второй план. Это обстоятельство приводит к проведению терапии,
направленной на коррекцию нарушения функций отдельных орга)
нов, но не всей системы жизнеобеспечения в целом.
С этих позиций использование термина «несостоятельность»
вместо «недостаточность», а еще лучше «дисфункция», рекомен)
дованное решениями Согласительной конференции, состоявшейся
в 1991 г. в Чикаго, представляется вполне оправданным и находит
отражение в ряде работ [3]. Обсуждение при этом преимущества
значения «мультиорганная» перед определением «полиорганная»,
по нашему мнению, имеет второстепенное значение. Тем более что
привычная расшифровка аббревиатуры ПОН как «полиорганная
недостаточность» имеет и другое значение: «последовательно раз)
вивающаяся органная несостоятельность» [6]. Понятие о последо)
вательной системной несостоятельности как отражении разви)
тия осложнений в разные временные интервалы от хирургичес)
кой операции, которые определялись структурным поражением
легких, сердца, печени, почек и других органов, представленное
N. Tilney и соавт. [12], нашло отражение в работах других авторов
[2, 9, 10, 12]. При этом следует учитывать, что эта системная несо)
стоятельность может развиваться не только в послеоперационном
периоде, но может быть и результатом самого патологического со)
стояния (шок, сепсис, панкреонекроз и др.) независимо от выпол)
няемого хирургического вмешательства.
На первый план, несомненно, выступает роль универсальности
механизма как единой биологической системы. Поэтому главным в
определении должно быть подчеркивание именно системного ха)
рактера развивающихся нарушений, в связи с чем можно говорить
о несостоятельности системной регуляции или несостоятельности
регуляции систем жизнеобеспечения.
Подчеркивание именно системного характера развивающихся
нарушений нашло отражение не только в работах ряда авторов
[11, 12], но и в понятии системной воспалительной реакции орга)
низма, которое широко используется в определении процессов при
сепсисе, перитоните и других состояниях, являющихся интеграль)
ным результатом нередко различных по первоначальному проис)
хождению воздействий [1, 5, 7].
Следует согласиться с тем, что критические состояния могут
развиваться на основе моносистемных нарушений, к которым за)
тем присоединяется несостоятельность других органов или сис)
тем, или несостоятельность нескольких систем возникает в до)
вольно ограниченном временном отрезке. В обоих случаях речь
идет о несостоятельности системной регуляции.
Последовательно развивающаяся органная несостоятельность
как послеоперационное осложнение достаточно полно описана в
руководстве А. Л. Костюченко и соавт. [6], но вызывает некоторое
недоумение утверждение, что «ПОН приводит к развитию по)
вреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глуби)
ны, после достижения которой приходится констатировать неспо'
собность этого органа функционировать в интересах поддержа)
ния жизненно важных функций вообще и сохранения своей струк)
туры в частности». Следует ли расценивать эту формулировку как
признание развития необратимого процесса в органе, что предпо)
лагает бесперспективность проводимых лечебных мероприятий?
В связи с этим необходимо уточнение сущности понятия «несо)
стоятельность» и возможна некорректность перевода слова fai)
lure, на которую обращает внимание И. А. Ерюхин, но термин «не)
достаточность», укоренившийся в отечественной литературе [8],
не следует менять. Если пытаться установить приемлемый термин
для определения обсуждаемых состояний, то можно предложить
понятие «полиорганная системная несостоятельность», что будет
соответствовать существу происходящих процессов и не очень от)
личается от ставшего привычным для практической медицины
термина «полиорганная недостаточность».
Следует обратить внимание на то, что принятие и признание
единого терминологического понятия — процесс необычайно труд)
ный и достаточно длительный. Даже принятие такого термина са)
мым широким форумом специалистов)патофизиологов, хирургов,
реаниматологов, сама организация которого достаточно проблема)
тична, не означает признания его широкой массой практикующих
врачей и необходимости использования в лечебной практике.
Но предложение И. А. Ерюхина о смысловом наполнении став)
шего привычным понятия, безусловно, полезно для понимания су)
щества сложных патологических процессов и патогенетически
обоснованных подходов к их лечению.
При всех обстоятельствах нужно признать, что различные тер)
минологические понятия требуют четкого смыслового наполнения
149
и нуждаются в постоянном обсуждении на представительных не
столько по числу участников, сколько по их компетентности, сове)
щаниях, решения которых следует сопоставлять с принятыми в
международной практике, дабы избежать различного толкования
однородных понятий.
Литература
1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Буркевич С. З. Абдоминальный
сепсис. Русский медицинский журнал, 1998; 6: 697—706.
2. Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Багдатьев В. Е. и др. Печеночно
почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у
больных с инфекционно токсическим шоком. Анестезиология и реани
матология, 1985; 4: 3—7.
3. Гринев М. В., Цыбин Ю. Н., Опушнев В. А. Полиорганная недоста
точность как компонент травматической болезни. Полиорганная недо
статочность при шокогенных травмах и острых хирургических забо
леваниях органов брюшной полости. СПб., 1992; 4—8.
4. Ерюхин И. А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущ
ность понятия и корректность обозначения. Вестник хирургии, 2000; 4:
12—19.
5. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Сепсис и системная воспалитель
ная реакция при тяжелой травме. Труды VIII Всерос. съезда хирургов.
Краснодар, 1995; 479—480.
6. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная те
рапия послеоперационных осложнений. СПб., 2000.
7. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия,
2000; 2: 54—59.
8. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994.
9. Baue A. E. Multiple, Progressive or Segnential System Failure. A syn
drome of the 1970th. Arch. surg. 1975; 110 (6): 770—781.
10. Fry D. E., Pearlstein L., Fulton R. L., Polk H. C. Multiple system organ
failure: the role of uncontrolled infection. Arch. Surg. 1980; 115 (2): 136—140.
11. Tilney N. L., Bailey Y. I., Morgan A. P. Segnential system failure after
rupture of abdominal aortic aneurysm: An unsolved problem in postoperative
care. Ann. Surg. 1973; 178: 117—122.
12. Yodin P. U., Buchmen T. Y. Uncoupling of biological oscillators. A com
plementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dys
function syndrome. Crit. Care Med. 1996; 24: 1107—1116.
содержание .. 10 11 12 13 ..