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Невостребованные хирургические мысли - часть 11
Verdaungstraktes nach.
Resektion des unteren Osophagus
und proximaler Magenanteile
wegen Karzinom1
Die Du
nndarminterposition nach Resektion des unteren O
sopha)
gusdrittels und des proximalen Magens ist funktionell gu
nstiger im
Verhа
ltnis zur intrathorakalen O
sophago)Gastroanastomose. Bei
Krebserkrankungen ist diese Operation durchaus indiziert, da sie
onkologischen Prinzipien, nicht widerspricht und andererseits der
gro
βere Organverlust als bei gutartigen Strikturen eine chirurgische
Korrektur verlangt. Das isoperistaltisch zwischen O
sophagus und
distalem Magenstumpf liegende Du
nndarmsegment, schafft opti)
male Bedingungen fu
r die Passage des Speisebreis in orthograder
Richtung und verhindert die fu
r die Patienten unangenehmen
Erscheinungen der Regurgitation und Refluxo
sophagitis. Die Wieder)
herstellung der Passage auf oben beschriebene Weise fu
hrt au einer
schnellen Normalisierung der Motorik des Magenstumpfes, was
sich gu
nstig auf die Verdauung der Hauptnahrungsbestandteile
auswirkt.
Bis in die heutige Zeit bleibt die kardio)o
sophageale Resektion mit
osophago)gastrischer Anasfomose der am meisten verbreitete Ein)
griff bei Karzinomen der genannten Lokalisation. Wir teilen die
Meinung A. I. Rakows und E.A. Petschatnikowas, daβ die Radikalitа
t
der Operation nicht so sehr von der Ho
he der Resektion als von der
vollstа
ndigen Entfernung der Lymphknoten abhа
ngt. Wenn auch
onkologische Begru
ndung und Zweckmа
βigkeit der proximalen Ma)
genresektion mit intrathorakaler o
sophagogastraler Anastomose kei)
1 Die Ubersetzung aus dem Russischen besorgten Herr und Frau Dr. Surmeli, Krankenhaus im Friedric'
hshain, Berlin, Chirurgische Klinik.
127
nem Zweifel unterliegen, so kann man die funktionellen Ergebnisse
dieser Operation noch lange nicht als befriedigend bezeichnen. Unter
den unangenehmen Operationsfolgen muβ an erster Stelle auf den
gastroo
sophagealen Reflux verwiesen werden, der fu
r den Patienten
lаstige dyspeptische Beschwerden hervorruft und hu
ufig zur schwe)
ren O
sophagitis fu
hrt. Die von uns durchgefu
hrten klinischen
Untersuchungen von Patienten mit intrathorakaler O
sophago)
Gastroanastomose durch O
sophagoskopie und Ro..ntgenunter)
suchung ergaben in mehr als der Hа
lfte der Fа
lle eine Regurgitation
des Mageninhalts in den O
sophagus. Bei den verschiedenen klinis)
chen Stadien der Regurgitation und der Refluxo
sophagitis ist O
dem
und Hyperа
mie der O
sophagusschleimhaut u
ber der Anastomose
sichtbar. Der O
sophagusinhalt zeigt saure Reaktion mit einem pH
von 6,0 bis 6,2. Da Tonusа
nderungen des O
sophagus auf eine begin)
nende O
sophagitis (Foge1) hinweisen ko
nnen, haben wir den intrao
so)
phagealen Druck bei den operierten Patienten mit Hilfe der Pulmo)
tachographie untersucht. Die Kurve des intrao
sophagealcn Drucks bei
Patienten mit intrathorakaler O
sophago)Gastroanastomose zeigte eine
Verminderung des Spitzendrucks, was fu
r eine Herabsetzung der
Elastizitа
t der O
sophaguswand spricht. Diese Rigiditа
t ist als durch
Entzu
ndung und o
dem der O
sophagusschleimhaut bedingt, infolge
des Refluxes von Mageninhalt aufzufassen.
Der nach der Resektion verbleibende kleine Magenstumpf steht
nach der intrathorakalen Verlagerung unter Spannung und wird
deformiert, was zu einer Sto
rung der motorischen und evakua)
torischen Funktion dieses Organs fu
hrt. Die gesto
rte motorische Fun)
ktion des distalen Magenstumpfes wird durch die Elektrogas)
trographie bestа
tigt, die eine hyperkinetische Motorik mit Herab)
setzung der Biopotentiale nach der Nahrungsaufnahme zeigt. Die
Sto
rung der Motorik des Magenstumpfes fu
hrt zu einer Regula)
tionssto
rung der portionsweisen Fortbewegung des Speisebreis.
Dadurch kommt es zu mehr oder weniger ausgeprа
gten Sto
rungen
der Sekretionsleistung des Magens, des Pankreas, der Leber und im
Endeffekt zu Sto
rungen der Spaltung und Resorption der Speise)
bestandteile (J.M. Panzirev, E.A. Petschatnikowa, N.N. Kusnezow).
Auf Abbildung 1 sind die typischen funktionellen Sto
rungen, die fu
r
den gro
βten Teil der Patienten mit intrathorakaler O
sophago)
Gastroanastomose charakteristisch sind, dargestellt.
Abb. 1. Funktionelle Ergebnisse bei Patient S., 60 Jahre, 2 Jahre nach Anlage einer
intrathorakalen O
sophagogastroanastomose. Der O
sophagusinhalt ist sauer,
das Pneumotachogramm (a) zeigt einen niedrigen Maximaldruck. Die Zuckerkurve
(c) zeigt Sto
rungen von seiten des Pankreas und der Leber. Das Elektrogastrogramm
(b) zeigt Rhythmussto
rungen des Magenstumpfes
Auβer den schon genannten funktionellen Sto
rungen weist die in)
trathorakale O
sophago)Gastroanastomose noch andere Mа
ngel auf,
unter anderem die Notwendigkeit, Magenteile in die Pleuraho
hle zu
verlagern. Bei 12 bis 14% der operierten Patienten wird dadurch die
Nekrose des verlagerten Magens infolge von Durchblutungssto
ru)
ngen die Todesursache (S.W. Geinaz, A.A. Rosanow, K. Nakayama
u.a.). Die Anwesenheit von Anteilen des Magens in der Pleuraho
hle
hat gu
nstige Auswirkungen auf die Herztа
tigkeit und fu
hrt unaus)
bleiblich zur Sto
rung der Lungenfunktion.
Eine Mo
glichkeit, die unangenehmen Folgen der intrathorakalen
Osophago)Gastroanastomose zu vermeiden, sehen wir in der Inter)
position einer isolierten Du
nndarmschlinge zwischen O
sophagusrest
129
und distalen Magenstumpf, diese Operation, deren Urbild die intra)
thorakale O
sophagoplastik (S.S. Judin, B.W. Petrowski, P.I. Androsow
u.a.) war, sind von Nissen, Sirak und Mitarb, Merendinow und
Dilad, Brandenstein, Grumming, Grimmes erfolgreich durchgefu
hrt
worden. Jedoch fand die Unterposition einer Du
nndarmschlinge,
wie sie bei gutartigen Strikturen des unteren O
sophagus angewandt
wird, beim Karzinom des O
sophagus bzw. der Kardia keine Anwen)
dung. Wir glauben, daβ die Anwendung solcher rekonstruktiven,
plastischen Verfahren den Gesetzen der Onkologie nicht entgegen)
steht. Dafu
r spricht auch die Erfahrung mit wiederherstellenden
Eingriffen in der Chirurgie des Magenkarzinoms. Mehr als das:
Die Wiederherstellung der Passage durch Interposition einer Du
nn)
darmschlinge erlaubt eine ausgedehntere Resektion des erkrank)
ten Organs einschlieβlich der Lymphknoten, sie bannt auch die
Gefahren bei der Vorlagerung des distalen Magenstumpfes in die
Pleuraho
hle (Durchblutungssto
rungen und Spannung im Bereich
der Anastomose bei kleinem Magenrest). Als Transplantat verwen)
den wir ein Du
nndarmsegment, dessen Schleimhaut dem Magensaft
gegenu
ber resistenter ist als die O
sophagus) oder Dickdarmschleimhaut.
Auch unsere Experimente haben die Resistenz der Du
nndarm)
schlinge gegenu
ber Magensaft bewiesen.
Verlockend ist die Idee, den Ileozo
kalwinkel als zus а
tzlichen Klap)
penapparat zu verwenden, jedoch wird die Operation dadurch
schwieriger. Auβerdem ist die Verwendung dieses Darmab)
schnittes wegen seiner Rolle im Prozeβ der Fettverdauung nicht
wu
nschenswert.
Bei der Verwendung eines Du
nndarmsegments sind wir auch von
der Erfahrung ausgegangen, daβ O
sophagus)Du
nndarmanastomo)
sen besser heilen als O
sophago)Gastroanastomosen, die hа
ufiger eine
Anastomoseninsuffizienz aufweisen.
Die Du
nndarminterposition fu
hren wir nur isoperistaltisch aus.
Dabei wirkt das Transplantat, das seine aktive Peristaltik behа
lt,
wie ein funktioneller Sphinkter und verhindert einen Ru
ckfluβ von
Mageninhalt in den O
sophagus.
Ohne auf Details der Operation, die bereits fru
her von uns
beschrieben wurde, einzugehen, halten wir es fu
r no
tig, zu erwа
hnen,
daβ dabei die sowjetischen Apparate zur mechanischen Naht breite
Anwendung finden. Das verku
rzt die Operationszeit und verringert
die Infektionsgefahr. Die Anastomose zwischen O
sophagus und
Transplantat legen wir mit Hilfe des Apparates PKS)25 EndzuSeit an.
Das Schema der Du
nndarminterposition zeigt Abbildung 2. Die
Du
nndarm)O
sophagoplastik nach Resektion des proximalen Magens
und unteren O
sophagusdrittels haben wir bei 12 Patienten im Alter von
48 bis 61 Jahren durchfu
hrt. Bei einem von ihnen entwickelte sich am 3.
postoperativen Tag eine veno
se Thrombose im Bereich des Transp)
lantats. In einem Fall fu
hrte eine Nahtinsuf)
fizienz: im Bereich der O
sophagus)Du
nn)
darmanastomose zur to
dlichen Media)
stinitis.
Die Beobachtung von 10 Patienten im
Zeitraum von 6 Monaten bis zu 21/2 Jahren
erlaubt einige Ru
ckschlu
sse auf das funk)
tionelle Ergebnis dieser Operation. Der
Appetit stellt sich bald nach der Operation
wieder ein, jedoch blieb er bei 2 Patienten
bei lа
ngerer Beobachtung herabgesetzt.
In den ersten 4 bis 6 Monaten u
bersteigt das
Gewicht der Patienten das prа
operative
Gewicht und bleibt dann stabil.
Die Laborwerte (Hа
moglobin, Erythrozy)
ten, Serumeiweiβ) liegen 3 bis 4 Monate nach
der Operation u
ber den prа
operativen Wer)
ten. Klinische Symptome der Regurgitation
konnten bei keinem der nach dieser Methode
operierten Patienten nachgewiesen werden.
Bei der O
sophagoskopie war eine normale
Schleimhautfа
rbung des O
sophagus u
ber der
Anastomose mit dem Du
nndarm sichtbar.
Das Relief war erhalten, es fand sich kein
Anhalt fu
r Ru
ckfluβ aus dem Transplantat in
den O
sophagus. Die morphologische Unter)
suchung der O
sophaguswand u
ber der Anas)
Abb. 2. Schema der Du.. nn)
tomose mit dem Du
nndarm zeigte im Tier)
darminterposition nach Re)
versuch und bei verstorbenen Patienten
sektion des unteren O. sopha)
keine Strukturverа
nderungen. Die Grenze
gusdrittels und proximalen
zwischen Du
nndarm und O
sophagus Schleim)
Magens
131
haut bleibt ohne entzu
ndliche oder degenerative Verа
nderungen, die
auf eine Refluxo
sophagitis hinweisen ko
nnten (Abb. 3). Der O
sophagus)
inhalt reagiert basisch: pH 7,3 bis 7,8. Die Kurven des intrao
sophagealen
Drucks, die Auskunft u
ber die Elastizitа
t der Wand geben, nа
hern sich
Normalwerten.
Die Jejunoplastik nach Resektion des unteren O
sophagusdrittels
und des proximalen Magens erlaubt es, die Verlagerung des Ma)
genstumpfes und seine Deformierung zu vermeiden. Dank dieser
Tatsache wird die Motorik
des Magenstumpfes trotz der
unumgа
nglichen Vagotomie
weit weniger gesto
rt als bei
der intrathorakalen O
sophago)
Gastroanastomose.
Die Motorik des distalen
Magenstumpfes nach Jejuno)
plastik kann mit Hilfe von
Elektrogastrogrammen ver)
deutlicht werden, auf denen
die rhythmischen Schwan)
kungen der Biopotentiale syn)
chron mit den peristaltischen
Bewegungen des Magens auf)
treten. Die Elektrogastro)
gramme in verschiedenen Zeit)
abstа
nden nach der Operation
entsprechen meist dem nor)
mokinetischen und hyperki)
netischen Typ. Das mittlere
Biopotential entspricht 0,3 bis
0,4 mV, maximal kleiner als
0,5 mV, minimal unter 0,1 mV;
die Schwankungsbreite der Bio)
potentiale entspricht dem
Abb. 3. Osophagusschleimhaut uber der
mittleren oder u
bersteigt ihn.
Anastomose mit dem Du
nndarm l Jahr nach
Die elektrogastrographischen
der Du
nndarminterposition. Plattenepithel ohne
Untersuchungen bei Patien)
Entzu
ndung oder Degenerationserscheinungen
ten mit einer Jejunoplastik
zeigen also eine befriedigende Motorik des operierten Magens oder
eine mа
βige Steigerung. Die Normalisierung der Entleerungsfun)
ktion des Magens und der portionsweise Eintritt des Speisebreis ins
Duodenum bewirkt eine Verringerung der Sto
rung der inner)
sekretorischen Pankreassowie der Leberfunktion; beide Sto
rungen
finden sich bei fast allen Patienten nach Kardiaresektion mit Anlage
einer intrathorakalen O
sophago)Gastroanastomose. Analyse und
Vergleich der Zukkerkurven zeigen eine Annа
herung an Normal)
werte, wа
hrend bei Patienten mit einer intrathorakalen O
sophago)
Gastroanastomose eine deutliche Sto
rung des Kohlenhydratabbaus
nachweisbar ist. Die beschriebenen funktionellen Werte zeigt
Abbildung 4.
Abb. 4. Funktionelle Ergebnisse des Patienten P., 59 Jahre, 11/2 Jahre nach der
Jejunoplastik. Der O
sophagusinhalt ist basisch. Der intrathorakale Druck (a) nа
hert
sich dem normalen. Zufriedenstellende innersekretorische Funktion des Pankreas (c).
Die Motorik des Magenstumpfes ist durch Elektrogastrogramm durch normokinetis)
chen Typ charakterisiert (b)
133
Bei ro
ntgenologischen Untersuchungen — durchgefu
hrt in ver)
schiedenen Zeitabstа
nden nach der Operation — konnte kein
Ru
ckfluβ des Kontrastbreis in den O
sophagus nachgewiesen werden.
Der Kontrastbrei passiert die O
sophagus)Du
nndarmanastomose und
kommt fast ohne Verzo
gerung in den distalen Magenstumpf. Dabei
ist die tiefe Peristaltik des interponierten Darmes deutlich zu sehen
(Abb.
5). Diese isoperistaltischen Kontraktionen fo
rdern das
Vorwа
rtsgleiten des Kontrastbreis in nur orthograder Richtung.
Es muβ vermerkt werden, daβ in der fru
hen postoperativen
Phase (3 bis 4 Wochen post operationem) bei einigen Patienten
eine Tonusverminderung des Transplantats ro
ntgenologisch nach)
Abb. 5. Ro
ntgenbild des Patien)
Abb. 6. Ro
ntgenbild des
ten S., 12 Monate nach der
Patienten P., 6 Monate nach
Operation. Die tiefe Peristaltik
der Operation. Tonusverminderung
des interponierten Du
nndarm)
und mа
βige Erweiterung des
segments sorgt fu
r die Passage
Du
nndarmtransplantate
des Kontrastmittels in ortho)
grader Richtung
weisbar ist (Abb. 6), was zu einem kurzzeitigen Verweilen des
Kontrastmittels bei freier Durchgа
ngigkeit der Anastomose mit
dem Magen fu
hrt. Diese Tonusverminderung ist Resultat eines
entzu
ndlichen Schleimhauto
dems des Du
nndarms, das durch ent)
sprechende Therapie ausgeheilt werden kann. Der distale Magen)
stumpf behа
lt sein Relief, und im Verlauf der Untersuchung
wird seine tiefe symmetrische Peristaltik sichtbar. Die Magenentleerung
ist ungesto
rt (Abb. 7), der Pylorus frei durchgа
ngig. Nur in 2 Fа
llen
konnte ein periodischer Spasmus beobachtet werden. Die Passage
des Kontrastmittels in Duodenum und Du
nndarm ist unbehindert.
Verdauungssto
rungen nach Magenoperation sind allgemein be)
kannt, sie sind nicht nur nach totaler Gastrektomie, sondern
hа
ufig auch nach Kardiaresektion vorhanden. Unsere Unter)
suchungen u
ber die Verdaulichkeit der Grundbestandteile der
Nahrung nach Resektion des un)
teren O
sophagusdrittels und des
proximalen Magens mit Du
nndar)
minterposition zeigen
(Abb.
1),
daβ bleibende Sto..rungen der
Verdauung von Zellulose auftreten,
wahrend der Eiweiβ) und Fett)
stoffwechsel nach den Koprogra)
mmen weniger beeintrа
chtigt
sind als bei Patienten mit
intrathorakaler O
sophago)Gastro)
anastomose.
Die angefu
hrten Untersuchungs)
ergebnisse bei Patienten mit
Jejunoplastik zeigen, daβ bei
dieser Operation die Schatten)
seiten der intrathorakalen O
so)
phago)Gastroanastomose abge)
schwа
cht oder beseitigt werden
ko.. nnen, indem g
nstigere funk)
tionelle und strukturelle Verhа
lt)
Abb. 7. Ro
ntgenbild des Patienten M.,
nisse im oberen Abschnitt des
8 Monate nach der Operation. Symmet)
Verdauungstraktes geschaffen
rische Peristaltik des distalen Magen)
werden.
stumpfes, Entleerung nicht gesto
rt
135
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