Невостребованные хирургические мысли - часть 10

кишки после резекции нижней

трети пищевода и

проксимального отдела желудка1

Восстановление пищеварительного тракта после резекции пи)

щевода и кардии — проблема сложная, многогранная. Разные ее

стороны — надежность пищеводных анастомозов, борьба с реф)

люкс)эзофагитом, функциональные особенности дистальной

культи желудка, процессы пищеварения и усвоения пищи после

операции и другие — находят свое отражение в значительном ко)

личестве исследований, которые показывают, что нельзя решать

эту проблему однозначно. И все же на протяжении тридцати лет

восстановление пищепроводного пути после так называемых кар)

динальных резекций сводится, как правило, к ставшему уже тра)

диционным соединению пищевода с дистальной культей резеци)

рованного желудка. Теневые стороны внутригрудного эзофагогас)

троанастомоза явились толчком к предложению интерпозиции

сегмента кишки после резекции пищевода и проксимальных отде)

лов желудка. Эта операция применяется при пептических стрик)

турах, кровотечениях из варикозно)расширенных вен пищевода и

некоторых других заболеваниях доброкачественной природы [6, 8,

9, 11—14, 16, 17 и др.], но при раке не нашла распространения.

Мы выполнили интерпозицию сегмента тонкой кишки после ре)

зекции нижней трети пищевода и кардии у 12 больных, страдав)

ших раком нижнего сегмента пищевода или пищеводно)желудоч)

ного перехода. Целесообразность и функциональные преимущест)

ва пластического восстановления пищеварительного тракта сег)

ментом тонкой кишки опубликованы нами ранее [1], что позволяет

в настоящей работе остановиться только на технике этой операции

в нашем выполнении с учетом особенностей операции при раке

1 Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вопросы онкологии», 1974; 4: 84—90.

115

и применении механических швов. Опыт операций при раке же)

лудка с переходом на пищевод убедил нас в преимуществах ком)

бинированного доступа, который обеспечивает абластичность опе)

рирования. В настоящее время комбинированным доступом (сре)

динная лапаротомия и торакотомия в VII межреберье слева) поль)

зуются В. И. Попов и В. И. Филин [5], Д. И. Егоров и В. Ф. Новиков

[2], Т. Кошаровски [3], W. Denk [10], R. Zenker [18] и др. Верхнее

срединное чревосечение позволяет решить вопрос о возможности

выполнения радикальной операции и в случае операбельности вы)

кроить тонкокишечный трансплантат.

При мобилизации сегмента тонкой кишки мы пользуемся мето)

дикой, описанной С. С. Юдиным, с учетом того, что важна не толь)

ко длина трансплантата, но и уровень, который может достигнуть

его свободный край без излишнего натяжения. Известные данные

о вариантах кровоснабжения тонкой кишки и собственные анато)

мические исследования показывают, что при всех вариантах кро)

воснабжения пересечение двух брыжеечных артерий позволяет

выделить участок тонкой кишки около 23—25 см, при этом прокси)

мальный конец трансплантата без натяжения брыжейки может

достигнуть уровня левой легочной вены, что достаточно для нало)

жения соустья с резецированным пищеводом. Выкраивание более

короткого трансплантата, как это рекомендуют К. Н. Цацаниди и

А. К. Ерамишанцев [6], у больных с портальной гипертензией при

операции по поводу рака неприемлемо, т.к. может отграничить

проксимальную границу резекции и тем самым нарушить онколо)

гические принципы оперирования.

По данным С. С. Юдина [7], Б. А. Петрова [4] и др., пересечение

двух артерий почти никогда не ведет к некрозу мобилизованной

кишки. Мобилизацию кишечного трансплантата мы производим с

пересечением одной или двух радиарных артерий. Кровоснабже)

ние сегмента тонкой кишки осуществляется III или III и IV ради)

арными артериями и одноименными венами. Проведение выде)

ленного сегмента кишки и его сосудистой ножки позади попереч)

ной ободочной кишки и желудка позволяет избежать чрезмерного

натяжения сосудов. Концы кишечного трансплантата ушиваем ап)

паратом УКЛ)40 и серо)серозными швами.

Мобилизацию пищевода и проксимальных отделов желудка,

их резекцию, удаление регионарного лимфатического аппарата

и воспаление пищеводного пути осуществляем после торакотомии

в VII межреберье слева с диафрагмотомией. При рассечении ди)

афрагмы стараемся щадить ее иннервацию. С этой целью поль)

зуемся предложением А. О. Sery [15] делать разрез диафрагмы

медиальнее места вхождения в нее диафрагмального нерва, т.к.

при этом исключается возможность пересечения его переднеме)

диальных ветвей. В ценности этого метода имели возможность

убедиться у ряда больных, где френикус остался неповрежден)

ным.

Объем резецируемых органов определяется прежде всего онко)

логическими соображениями. Пищевод пересеваем, отступив от

видимой границы опухоли не менее чем на 2 см. Зона удаления

проксимальной части желудка зависит от распространения опу)

холевого процесса в его стенке. Мы, как правило, выполняем эзо)

фагопроксимальную резекцию, когда желудок пересекают на гра)

нице его дистальной трети с почти полным удалением малой кри)

визны. Освобождение желудка при его мобилизации начинаем в

зоне диафрагмально)желудочной связки, затем последовательно

пересекаем треугольную связку печени, желудочно)селезеноч)

ную и печеночно)желудочную связки. Из существующих способов

перевязки левой желудочной артерии мы предпочитаем перевяз)

ку со стороны сальниковой сумки после пересечения желудка, т.к.

перевязка со стороны малого сальника или последовательная пе)

ревязка артериальной кривизны менее удобны и не позволяют

удалить вместе с резецируемым желудком лимфатические узлы,

расположенные вокруг левой желудочной артерии. Остающаяся

дистальная культя желудка получает кровоснабжение из правой

желудочной и желудочно)сальниковой артерии. Пересечение же)

лудка производим после прошивания его аппаратом УКЛ)60 или

УТЛ)100 (рис. 1.). В случае когда линия резекции превышает дли)

ну шьющей части аппарата, используется второй аппарат или

сменный магазин. Выбор аппарата для механического шва остаю)

щейся части желудка принципиального значения, по нашему мне)

нию, не имеет. Аппарат УТЛ, обеспечивающий погружной шов,

из)за своих размеров более удобен при высокой резекции желуд)

ка. В случае субтотальной проксимальной резекции проще пользо)

ваться аппаратом УКЛ, а погружные серозо)мышечные швы на)

кладывать шелком.

117

Рис. 1. Резекция проксимальной части желудка с использованием аппарата УКЛ)60

После резекции проксимальной части желудка завершаем вы)

деление пищевода из средостения. При отсутствии сращений пи)

щевода с клетчаткой средостения выделение его осуществляется

без особых трудностей. Необходимо тщательно лигировать пи)

щеводные артерии, отходящие непосредственно от аорты. Моби)

лизация пищевода облегчается после пересечения обоих блуж)

дающих нервов. Выделение пищевода из средостения не следует

проводить значительно выше линии резекции, чтобы не нару)

шать кровоснабжение его стенки. Особенно важно сохранение ад)

вентиции пищевода. Не в ущерб кровоснабжению пищевода сле)

дует тщательно удалить медиастинальную клетчатку вместе с

параэзофагеальными и ретроперикардиальными лимфатически)

ми узлами вплоть до уровня корня левого легкого. Пищевод пере)

секаем выше опухоли на расстоянии, обеспечивающем ради)

кальность операции с обязательной экстренной гистологической

проверкой проксимального края резекции, что особенно важно

при эндофитном росте опухоли. Пересечение пищевода выполня)

ется после наложения кетгутового кисетного шва на расстоянии

0,5 см от его стежков, при этом слизистая оболочка отсекается по

нижнему краю сократившихся мышц. Края пересеченного пище)

вода удерживаются длинными стежками или нитями)держалка)

ми (рис. 2). Зажимы удерживают пищевод и предохраняют от

расслоения его стенки при внедрении гриба аппарата в просвет

пищевода.

Рис. 2. Пересечение пищевода выше опухоли с удержанием его швами)держалками

Наиболее ответственным этапом операции является формиро)

вание анастомоза пищевода с тонкокишечным трансплантатом,

который мы всегда располагаем изоперистальтически. Такое по)

ложение сегмента кишки избавляет от необходимости усложнения

пищеводного анастомоза с целью предотвратить обратное забра)

сывание содержимого в пищевод, т.к. изоперистальтически распо)

ложенный сегмент тонкой кишки действует как функциональный

сфинктер, надежно предотвращая возможность рефлюкс)эзофа)

гита. Это подтверждается наблюдениями за оперированными

больными в сроки от шести месяцев до трех лет после операции.

Формирование пищеводно)кишечного соустья при открытых кон)

цах кишечного трансплантата с проведением нитей через его про)

свет создает условия для инфицирования полостей, поэтому при

выкраивании трансплантата концы его сразу ушиваем аппаратом

УКЛ)40 и серо)серозными швами. Наиболее удобным мы считаем

соединение пищевода с кишечным трансплантатом (конец в бок)

119

с использованием механического шва (аппарат ПКС)25). Перед со)

единением пищевода с трансплантатом необходимо еще раз убе)

диться в правильном расположении его сосудистой ножки и отсут)

ствии ее перекручивания.

Рис. 3. Соединение пищевода с кишечным трансплантатом с применением аппарата

ПКС)25

Следует обратить внимание на способ введения тубуса сшива)

ющего аппарата в просвет кишечного трансплантата. С этой целью

вблизи от аборального конца вставочного сегмента кишки на сто)

роне, противоположной брыжейке, накладываем четыре шелко)

вых шва)держалки, между которыми стенку кишки рассекаем в

продольном направлении на протяжении 3 см (рис. 3а). Через это

отверстие в просвет трансплантата вводим тубус аппарата ПКС)

25 так, чтобы не отслоить слизистую оболочку кишки. Тубус аппа)

рата продвигается до верхнего конца трансплантата и после про)

калывания острым скальпелем стенки кишки соединяется с вве)

денными в просвет металлическим стержнем с так называемым

грибом на конце (рис. 3б). Гриб аппарата вводим в просвет пище)

вода, после чего затягиваем ранее наложенный кисетный шов

(рис. 3в) и, поворачивая винт аппарата, сближаем пищевод и киш)

ку до полного их соприкосновения. Серозно)мышечные швы мы

накладываем по всей окружности, не извлекая тубус аппарата

(рис. 3г), затягивание швов производится после его извлечения.

В остальном мы придерживаемся общепринятой методики приме)

нения аппарата ПКС)25. После извлечения сшивающегося аппа)

рата отверстие в кишке используем для анастомоза с желудком.

Анастомоз между вставочным сегментом кишки и резецирован)

ным желудком накладываем на переднюю его стенку ближе к

малой кривизне в косом направлении (рис. 3д). У некоторых боль)

ных линию резекции желудка ушивали не полностью и оставший)

ся не зашитым участок со стороны малой кривизны анастомозиро)

вали с кишечным трансплантатом. Однако этот способ считаем ме)

нее удобным. Соединение кишечного трансплантата с желудком

должно быть осуществлено таким образом, чтобы не осталось сле)

пого в нижнем конце кишечного сегмента. Перед наложением ниж)

него анастомоза при очень длинном трансплантате приходится

удалять его избыток. Это сделать нетрудно, учитывая достаточ)

ную длину прямых сосудов тонкой кишки. Мы не считаем не)

обходимым предварительное выкраивание трансплантата, т.к.

недостаточная длина его может ограничить действия хирурга, за)

ставляя его уменьшить протяженность резекции в ущерб онколо)

гическим принципам. Используя форму тонкокишечного транс)

плантата, мы прикрываем

им линию швов резециро)

ванного желудка. Внутри)

грудную часть кишечного

трансплантата укладываем в

средостении, в ложе резеци)

рованного пищевода, и фик)

сируем к диафрагме перед

ее ушиванием. Отверстие в

диафрагме, через которое

проходит кишечный транс)

плантат, не должно быть

очень узким, тем более что в

послеоперационном периоде

Рис. 4. Схема еюнопластики после резекции

нередко наблюдается неко)

пищевода и проксимальных отделов

торая атония и расширение

желудка в законченном виде

вставочного сегмента кишки.

121

Слишком узкое отверстие в диафрагме может создавать препят)

ствие для прохождения пищи.

В законченном виде схема еюнопластики после резекции нижней

трети пищевода и проксимальной части желудка представлена на

рис. 4. Рентгенологическое изображение верхних отделов пищевари)

тельного тракта после тонкокишечной пластики показано на рис. 5.

Функция тонкокишечного трансплантата прослежена у десяти

больных в различные сроки наблюдения (от трех месяцев до трех

лет). Ни у одного из них не отмечено дисфагии, а эзофагоскопия,

измерение внутрипищеводного давления и рентгенологическое

исследование не выявили признаков регургитации и рефлюкс)

эзофагита.

Выводы:

тонкокишечная пластика

после резекции пищевода и

проксимальных отделов же)

лудка при раке является

вполне оправданной опера)

цией, которая не противоре)

чит онкологическим принци)

пам и избавляет от многих

теневых сторон, присущих

внутригрудному эзофагогас)

троанастомозу;

комбинированный доступ

(срединная лапаротомия и

торакотомия слева) при

этой операции обеспечива)

ет достаточный радикализм

вмешательства и удобство

при формировании кишеч)

ного трансплантата и его со)

устий с пищеводом и желу)

дком;

Рис. 5. Рентгенограмма больного К. через один

расположенный изоперис)

год после операции замещения резецирован)

тальтически тонкокишечный

ных отделов пищевода и желудка тонкоки)

трансплантат надежно пре)

шечным трансплантатом

дупреждает от развития ре)

гургитации желудочного содержимого и рефлюкс)эзофа)

гита;

применение аппаратов механического шва на различных

этапах операции позволяет сократить ее продолжитель)

ность и уменьшает возможность инфицирования полос)

тей.

Литература

1. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Компенсация нарушений пищеварения

после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции сег

мента тонкой кишки. Хирургия, 1971; 5: 135—142.

2. Егоров Д. И., Новиков В. Ф. Наш опыт оперативного лечения рака

кардиального отдела желудка. Вопросы клинической и эксперименталь

ной онкологии. Пермь, 1967; 63—72.

3. Кошаровски Т. Практическая онкология в хирургической клинике.

Варшава, 1968.

4. Петров Б. А. Загрудинный искусственный пищевод из тонкой

и толстой кишки. Вестник хирургии, 1961; 1: 152—157.

5. Попов В. И., Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода.

М., 1965.

6. Цацаниди К. Н., Ерамишанцев А. К. Методика резекции пищевода

и проксимального отдела желудка у больных с портальной гипертен

зией. Хирургия, 1971; 10: 39—45.

7. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости

пищевода. М., 1954.

8. Bandurski A. Einige Bemerkungen zur Kardiaresektion. Zbl. Chir. 1961;

86: 317—325.

9. Brain R. The place for jejunal transplantation in the treatment of simple

stricture of the oesphagus. Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 1967; 40 (2): 100—118.

10. Denk W. Uber die Radicaloperation des Kardia—Oesophagus—

Karzinoms. Wien. Med. Wschr. 1950; 62: 602—610.

11. Grimes O. Surgical reconstruction of the diseased esophagus. Part I. In

terposition of the jejunum. Surgery 1967; 61 (2): 325—330.

12. Gunning A. Reflux oesophagitis, carcinoma of the oesophagus and

replacement of the oesophagus. Thorax chirurgie 1963; 11: 40—47.

13. Merendino K., Dillard D. The concept of sphincter substitution by an

interposed jejunal segment of anatomic and physiologic abnormalities at the

esophagogastric junction. Ann. Surg. 1955; 142: 486—494.

123

14. Nissen R. Handbuch der Thoraxchirurgie. Berlin 1958; Bd. 111.

15. Sery Z., Kralik J., Hiklova D., Malinska J. Beitrag zur Technic der scho

nender Zwerchfellinzision bei abdominothorakalen Operationen. Thoraxchi

rurgie 1956; 4: 125—132.

16. Sirak H., Clathworthy H., Elliot D. An evaluation of jejunal and colic

transplants in experimental esophagitis. Surgery 1954; 36: 399—408.

17. Skinner H., Merendino K. An experimental evaluation of an interposed

jejunal segment between the esophagus and stomach combined with upper gas

trectomy in the prevention of esophagitis and jejunitis. Ann. Surg. 1955; 141:

201—210.

18. Zenker R., Seidel W., Borst H., Julch R. Ergebnisse der chirurgischen

Behandlung des Osophago karzinoms. Thoraxchirurgie 1966; 14 (4): 247—254.