содержание .. 6 7 8 9 ..

Невостребованные хирургические мысли - часть 8

пластика нижнего отдела

пищевода после резекции его

по поводу рака1

При раке нижней трети грудного отдела пищевода наиболее

распространенной операцией является резекция пищевода

трансторакальным доступом с наложением эзофагофундоанасто)

моза.

Впервые в нашей стране эта операция была выполнена в 1946 г.

Б. В. Петровским. Успеху этой операции и ее совершенствованию

способствовали работы В. И. Казанского, Ф. Г. Углова, Б. А. Петро)

ва, Е. Л. Березова, С. В. Гейнаца, Н. М. Амосова, Б. А. Королева,

А. А. Русанова, А. А. Полянцева и других авторов.

Наложение эзофагофундоанастомоза после резекции пищевода

не лишено недостатков, один из которых — перемещение значи)

тельной части желудка в левую плевральную полость, что, безус)

ловно, сказывается неблагоприятно на деятельности сердца и не

может не нарушать функцию дыхания.

Мобилизация желудка нарушает кровообращение в области

дна, что является уязвимым местом этой операции. Вследствие на)

рушения иннервации желудка страдают его моторная и секретор)

ная функции.

При распространении опухоли с пищевода на верхний отдел же)

лудка уменьшается длина трансплантата.

Известно, что соединение желудка с пищеводом нередко приво)

дит к развитию рефлюкс)эзофагитов, заметно снижающих функ)

циональный эффект выполненной операции.

Наш опыт наложения эзофагогастроанастомоза ниже дуги аор)

ты согласуется с данными И. М. Белоусовой, О. Н. Троицкого и

экспериментальными исследованиями М. Kollermann′a, W. Seybol)

1 Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вестник хирургии», 1970; 9: 12—15.

Epting′a о почти неизбежном развитии пептического эзофагита по)

сле этих операций. Среди причин забрасывания желудочного со)

держимого в пищевод после резекции кардиального жома не по)

следнюю роль играет разница в давлении в различных отделах

желудка, большая часть которого остается в брюшной полости и

испытывает положительное давление. Внутригрудная часть же)

лудка находится в зоне отрицательного давления, что вместе с не)

достаточностью клапанных механизмов в пищеводно)желудочном

анастомозе является важным фактором развития эзофагита.

С целью избежать неблагоприятных последствий прямых пище)

водно)желудочных анастомозов и максимально сохранить функ)

ции пищеварительного тракта после резекции наддиафрагмаль)

ного отдела пищевода, пораженного раком, мы считаем целесооб)

разной интерпозицию сегмента тонкой кишки между оставшимся

грудным отделом пищевода и желудком. Благоприятные резуль)

таты такой операции, выполненной нами у четырех больных при

раке пищевода, понятно, не дают права на обобщающие выводы,

и мы приводим их описание как факт успешного оперативного ле)

чения.

При интерпозиции сегмента тощей кишки в изоперистальтичес)

ком положении трансплантат сохраняет активную перистальтику

и действует как функциональный сфинктер.

Предложения использовать для интерпозиции илеоцекальный

сегмент кишки (O. Grimes, P. Simbas, K. Aydin, O. Abbott) пред)

ставляются нам менее целесообразными не только из)за большей

сложности операции, но, главным образом, потому, что конечный

отдел тонкой кишки участвует в переваривании жиров и резекция

его может повести к нежелательным нарушениям пищеварения.

Используя интерпозицию сегмента тонкой кишки, мы руковод)

ствуемся также данными о лучшем заживлении пищеводно)ки)

шечных анастомозов, которые более безопасны, чем пищеводно)

желудочные, так как после первых реже встречается недостаточ)

ность швов анастомоза (Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян).

В отличие от наблюдений Ю. И. Юдаева, который предложил

модификацию субтотальной проксимальной резекции желудка

при раке желудка с переходом на абдоминальный отдел желудка,

речь идет о раке грудного одела пищевода, в некоторых случаях с

поражением кардиального отдела желудка, когда необходима ре)

зекция пищевода на значительном протяжении, осуществить ко)

торую нельзя из абдоминального доступа.

Этот тип поражения нельзя отнести к гастроэзофагеальным ра)

кам (по классификации А. А. Русанова), которые требуют удале)

ния всего желудка.

При такой локализации и протяженности поражения необходи)

ма резекция значительного отрезка грудного отдела пищевода и

кардиальной части желудка. Эта операция надежно и радикально

может быть выполнена только комбинированным абдоминальным

и торакальным доступом.

Учитывая преимущественное метастазирование рака нижне)

грудного отдела пищевода в лимфатические узлы кардиальной об)

ласти и малой кривизны желудка, а также в органы брюшной по)

лости (по нашим данным, около 50% органов, пораженных мета)

стазами рака нижней трети пищевода, находится в брюшной поло)

сти), мы начинаем операцию с лапаротомии.

После ревизии и решения вопроса об операбельности приступа)

ем к выделению трансплантата из начального отдела тонкой киш)

ки. В зависимости от ширины брыжейки после пересечения второй

или второй и третьей радиарных артерий выделяем сегмент кишки

с питающей третьей или четвертой радиарной артерией. После пе)

ресечения кишки, соответственно, верхней и нижней границе

трансплантата концы его, а также концы кишки, остающейся в

брюшной полости, прошиваются механическим швом аппаратом

УЛК)40 и погружаются шелковыми кисетными швами. Непрерыв)

ность кишки восстанавливается анастомозом бок о бок. Транс)

плантат вместе с питающей его брыжейкой проводится позади по)

перечной ободочной кишки и фиксируется одним швом к стенке

желудка, а брыжейка подшивается к краям отверстия мезоколон

в состоянии максимального натяжения, но так, чтобы не нарушить

кровообращения в изолированном сегменте кишки. После зашива)

ния брюшной полости производится торакотомия в седьмом межре)

берье слева, выделяется пищевод вместе с опухолью. Мобилизация

проксимальной части желудка одним блоком с паракардиальными

лимфатическими узлами и малым сальником (левая желудочная

артерия пересекается) осуществляется после диафрагмотомии. Ди)

афрагму пересекаем через пищеводное отверстие с таким расче)

том, чтобы сохранить основной ствол и ветви диафрагмального

нерва. Производятся резекция кардиальной части желудка (в од)

ном случае — с частью тела желудка) и ушивание его по линии ре)

зекции механическим швом аппаратом УТЛ)100 или УКЛ)60 с по)

гружными серо)серозными швами. После отсечения пищевода вы)

ше опухоли в плевральную полость подтягивается кишечный

трансплантат (необходимо избегать перекручивания сосудистой

ножки вокруг оси), который соединяется с резервированным пище)

водом механическим швом с помощью аппарата ПКС)25.

Опыт клиники в наложении пищеводно)кишечных анастомозов

подтверждает преимущества механического шва.

После извлечения тубуса

аппарата из кишечного тра)

нсплантата отверстие в нем

используется для наложе)

ния анастомоза с желудком.

Перед наложением нижне)

го анастомоза следует уда)

лить избыток кишечного

трансплантата. Это нетруд)

но сделать, учитывая до)

статочную длину прямых

сосудов тонкой кишки. Мы

не считаем необходимым

предварительное выкраи)

вание короткого трансплан)

тата, т.к. недостаточная дли)

на его может ограничить

действия хирурга, застав)

ляя его уменьшить протя)

женность резекции в ущерб

онкологическим принципам.

При зашивании диафрагмы

к ней фиксируется кишеч)

ный трансплантат, а резе)

Рис. 1. Больной Л. Рентгенограмма после заме)

цированный желудок вмес)

щения резецированного пищевода и кардиаль)

те с дистальным анастомо)

ной части желудка сегментом тонкой кишки

зом остается в брюшной по)

через год после операции

лости.

Описанная методика заслуживает внимания, т.к. внутригрудная

сегментарная пластика пищевода при раке производится редко.

При интерпозиции изолированного сегмента тонкой кишки после

резекции значительной части пищевода и кардиального отдела

желудка наиболее целесообразно восстановить непрерывность пи)

щеварительного тракта с сохранением прохождения пищи через

двенадцатиперстную кишку. Расположенный изоперистальтичес)

ки между пищеводом и желудком, кишечный трансплантат пре)

дотвращает возможность развития эзофагита. Оставшаяся часть

желудка обеспечивает резервуарную функцию, а сохранение же)

лудочной секреции позволя)

ет рассчитывать на опти)

мальные условия пищева)

рения.

Вес больных, количество

эритроцитов, содержание ге)

моглобина и белка в сыворот)

ке крови превышали доопера)

ционный уровень уже через

три месяца после операции и

оставались стабильными.

Рентгенологическое иссле)

дование моторно)эвакуато)

рной функции желудочно)

кишечного тракта через 1, 3,

6, 9 и 12 месяцев после опе)

рации выявляет свободное

прохождение контрастной

массы по кишечному транс)

плантату и через соустья

его с пищеводом и желуд)

ком. Ретроградного забра)

сывания бариевой взвеси в

пищевод выявить не уда)

лось (рис. 1 и 2).

Нахождение в грудной по)

Рис. 2. Больной С. Рентгенограмма через год

лости сегмента тонкой киш)

после сегментарной пластики резецированно)

ки, который почти весь ук)

го пищевода и проксимальной части желудка

ладывается в заднее средостение на место резецированного пище)

вода, не вызывает отрицательного влияния на функцию дыхания и

сердечную деятельность, о чем свидетельствуют электрокардио)

граммы и повторные исследования функции внешнего дыхания.

Использование механического шва на различных этапах опера)

ции упрощает ее, сокращает продолжительность и позволяет до)

биться меньшего инфицирования полостей.

Оценивая возможности сегментарной пластики после резекции

нижней трети грудного отдела пищевода и проксимальной части

желудка, следует обратить внимание на то, что длительность та)

кой операции почти не превышает продолжительность тотальной

гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода, выполняемой

комбинированным доступом. Анализ функциональных гемодина)

мических показателей во время операции и изучение послеопера)

ционного периода показывают, что больные хорошо переносят это

вмешательство.

Одномоментное восстановление пищеварительного тракта при

резекции пищевода по поводу рака сегментом тонкой кишки, бе)

зусловно, является прогрессивной операцией, и мы считаем целе)

сообразным использование описанной модификации.

Литература

1. Амосов Н. М. В кн.: Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958.

2. Белоусова И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар

дии. Дисс. Донецк, 1967.

3. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь

кий, 1951.

4. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952; 2.

5. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище

вода. М., 1951.

6. Королев Б. А. Хирургия, 1959; 11.

7. Петров Б. А. Хирургия, 1955; 10.

8. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.

М., 1950.

9. Петровский Б. В. Хирургия, 1964; 4.

10. Petrovsky B. V., Vantsian E. N. Surgery 1967; 62 (5).

11. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных

стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

12. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960; 9.

13. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной

и клинической хирургии. Чита, 1965.

14. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949; 8.

15. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967; 3.

16. Grimes O. F. Surgery 1967; 61 (2).

17. Kollermann M., Seybold Epting W. Thoraxchirurgie 1968; 16 (1).

18. Simbas P., Aydin K., Abbott O. Dis. Chest 1967; 51 (2).

пищеварения после резекции

нижней трети пищевода

и кардии при интерпозиции

сегмента тонкой кишки1

В течение 25 лет, прошедших с того времени, когда Б. В. Петров)

ский впервые в нашей стране успешно осуществил резекцию ниж)

ней трети пищевода и кардии с одномоментным наложением вну)

тригрудного эзофагогастроанастомоза, эта операция применяется

довольно часто.

Adams и Femister, Sweet R., Garlock J., В. И. Казанский, Ф. Г. Уг)

лов, Е. Л. Березов, С. В. Гейнац, Б. А. Петров, А. А. Русанов, Б. А. Ко)

ролев, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов и др. совершенствовали эту

операцию и способствовали ее успеху, в результате чего заметно

улучшились непосредственные результаты, а пятилетняя выжи)

ваемость лиц, перенесших операцию, достигла 18—20%.

Улучшение результатов операции позволяет обратить более се)

рьезное внимание на вопросы, связанные с улучшением функцио)

нального эффекта после хирургического лечения рака нижней тре)

ти пищевода и кардии, тем более что функциональные результаты

после резекции с внутригрудным эзофагогастроанастомозом дале)

ко не столь благоприятны. Это отмечают А. А. Русанов, И. М. Матя)

шин и соавт., Е. А. Печатникова, Ю. М. Панцырев и др.

Формирование внутригрудного пищеводно)желудочного анасто)

моза после резекции нижней трети пищевода не лишено недостат)

ков, один из которых — перемещение значительной части желуд)

ка в левую плевральную полость. Некрозы перемещенного желуд)

ка вследствие нарушения кровообращения являются причиной

1 Изложено в докладе на заседании Московского хирургического общества 29 мая 1970 г.

Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Хирургия», 1971; 5: 135—142.

смерти у 12—14% оперированных (С. В. Гейнац, А. А. Русанов, Na)

kayama K. и др.), нахождение части желудка в плевральной полос)

ти, безусловно, неблагоприятно сказывается на деятельности серд)

ца и не может не нарушать функцию дыхания.

При распространении опухоли с пищевода на кардиальный от)

дел желудка уменьшается длина остающейся дистальной культи

желудка, деформация и натяжение которой усугубляют наруше)

ние моторной и эвакуаторной функций этого органа.

Элетрогастрограммы, записанные в различные сроки после ре)

зекции проксимального отдела желудка и нижней трети пищево)

да, отражают нарушение моторной функции дистальной желу)

дочной культи. При этом, по нашим наблюдениям, преобладает ги)

перкинетический вид моторики и реже гипокинетический с тен)

денцией к снижению биопотенциалов после приема пищи (рис. 1).

Эти данные в основном согласуются с наблюдениями Е. А. Печат)

никовой и Н. Н. Кузнецова.

Рис. 1. Электрогастрограммы больных с внутригрудным пищеводно)желудочным

анастомозом через 12 и 9 месяцев после операции. Нарушение ритма сокращений

культи желудка

В свою очередь расстройства двигательной функции желудка

приводят к нарушению регуляции порционного продвижения

пищевых масс, которое является важным элементом, обеспечи)

вающим синергизм отдельных звеньев пищеварительной сис)

темы.

Все это приводит к более или менее выраженным расстройствам

секреторной функции оставшейся дистальной культи желудка,

функции поджелудочной железы и печени и в конечном счете к

нарушениям в переваривании и усвоении основных пищевых ин)

гредиентов (Ю. М. Панцырев, Е. А. Печатникова и др.).

Заметно снижается функциональный эффект у больных с внут)

ригрудным эзофагогастроанастомозом вследствие развития ре)

гургитации и связанных с ней тягостных диспепсических рас)

стройств, нередко приводящих к тяжелым пептическим эзофагитам.

Наш опыт наложения внутригрудного пищеводно)желудочного

анастомоза согласуется с известными данными Б. Е. Петерсона,

Г. Ф. Марковой, Л. Г. Харитонова, И. М. Белоусова, О. Н. Троицко)

го, Anderson H., et al., Grimes O., Kollerman M. W. и др. о почти не)

избежном развитии эзофагита после этих операций.

Среди причин забрасывания желудочного содержимого в пище)

вод после резекции клапанного механизма кардии не последнюю

роль играет разница в давлении в различных отделах желудка,

часть которого остается в брюшной полости и испытывает поло)

жительное давление, в то время как внутригрудная его часть на)

ходится в зоне отрицательного давления.

Даже этот далеко не полный перечень функциональных недо)

статков, отягчающих состояние оперированных, показывает на)

сущную необходимость обеспечения благоприятных функцио)

нальных результатов хирургического вмешательства. Распрост)

ранение функционального направления в онкологии подтвердил

прошедший в 1968 г. симпозиум Института клинической и экспе)

риментальной онкологии.

Одну из возможностей компенсации функциональных наруше)

ний после радикальных вмешательств у онкологических больных

мы видим в более широком применении реконструктивных плас)

тических операций, разумеется, с учетом переносимости их боль)

ными и не в ущерб онкологическим принципам оперирования. Ко)

нечно, они должны выполняться в случаях ограниченного (экзо)

фитного) роста опухоли и зрелой формы рака.

Основываясь на опыте сегментарной пластики пищевода

(Orsoni; Katsura S., et al.; Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков; В. И. Ав)

101

дюничев), прообразом которой были операции внутригрудной пла)

стики пищевода тонкой и толстой кишок, осуществленные С. С. Юди)

ным, Б. В. Петровским, П. И. Андросовым, и используя значите)

льный вклад в восстановительную хирургию желудка, который

внесли Е. И. Захаров, П. И. Андорос, Г. Д. Вилявин, Ю. И. Юдаев,

Ю. Т. Коморовский и др., с целью избежать неблагоприятных по)

следствий прямых пищеводно)желудочных анастомозов и макси)

мально сохранить функцию пищеварительного тракта после ре)

зекции нижнего отдела пищевода, пораженного раком, мы сочли

целесообразной интерпозицию сегмента тощей кишки между ос)

тавшимся грудным отделом пищевода и дистальной культей же)

лудка.

При интерпозиции сегмента тонкой кишки в изоперистальтиче)

ском положении трансплантат сохраняет активную перистальти)

ку и действует как функциональный сфинктер, предотвращая по)

падание желудочного содержимого в пищевод.

Используя сегмент тонкой кишки, мы также руководствовались

данными о лучшем заживлении пищеводно)кишечных анастомо)

зов, которые реже, чем пищеводно)желудочные соединения ос)

ложняются несостоятельностью швов.

От интерпозиции тонкой кишки при пептических и других доб)

рокачественных стриктурах, осуществленной Merendino K. A., Gri)

mes О., Brain R. H., описываемая операция отличается значитель)

но бо′льшим объемом резецируемых органов и в связи с этим необ)

ходимостью большей длины трансплантата, который более высоко

располагается в грудной полости, достигая уровня корня левого

легкого.

Методика операции описана нами ранее («Вестник хирургии

им. И. И. Грекова», 1970, № 9), но считаем необходимым остано)

виться на некоторых вопросах.

Операция осуществляется комбинированным доступом. Начи)

нать ее с лапаротомии целесообразно не только в связи с необходи)

мостью выкраивания кишечного трансплантата, но и с онкологиче)

ской точки зрения, учитывая преимущественное метастазирова)

ние рака нижнегрудного отдела пищевода в лимфатические узлы

кардиальной области, малой кривизны желудка, в органы брюш)

ной полости (Б. В. Огнев; Э. А. Жданов; Е. А. Печатникова; С. И. Ба)

бичев и соавт.). Кроме того, во время лапаротомии можно более

содержание .. 6 7 8 9 ..