Невостребованные хирургические мысли - часть 7

рапии по 1200 мг 3 раза в сутки внутривенно. Хотя группа с рас)

пространенными формами перитонита была представлена тяже)

лыми больными в токсической и терминальной фазах перитони)

та, летальность составила 11% (при сравнении с летальностью в

общей группе — 26,6%), уступив лишь летальности в группе

больных, получавших в качестве эмпирической терапии карба)

пенемы (9%).

Созданные 15 лет назад карбапенемы и сегодня остаются мето)

дом выбора для эмпирической терапии тяжелых инфекций в свя)

зи с наиболее мощной активностью и необычайно широким спект)

ром действия [3, 5, 7, 13].

Однако до настоящего времени место карбапенемов в лечении

гнойно)воспалительного процесса, а также в системе профилакти)

ки различных послеоперационных гнойно)септических осложне)

ний окончательно не определено. К сожалению, в силу объектив'

ных и субъективных причин проходит немало времени, когда

(постепенно перебрав всевозможные комбинации антибактери'

альных препаратов) врачи назначают карбапенемы, что приво'

дит к повышению стоимости и недостаточной эффективности

лечения. В то же время известны случаи необоснованного расши)

рения показаний к терапии карбапенемами, что также сказывает)

ся на стоимости лечения и формировании антибиотикорезистент)

ности к препаратам, которые могут длительно и успешно приме)

няться при рациональном их использовании.

Правомерно возникает вопрос, начинать ли антибактериаль'

ную терапию традиционными препаратами и только при их не'

эффективности, исчерпав другие возможности, переходить на

более сильнодействующие или сразу начинать с карбапенемов,

не дожидаясь возможных осложнений.

Наибольший клинический опыт накоплен в отношении базового

карбапенемного антибиотика — имипенема/циластатина [3, 13, 15,

17, 18].

Имипенем/циластатин — первый представитель группы карба)

пенемов с непревзойденной устойчивостью к 3)лактамазам, пре)

парат с широким спектром антимикробной активности, охватыва)

ющей большинство грамположительных и грамотрицательных

бактерий. По чувствительности госпитальных штаммов имипенем

превосходит все антибиотики. В связи с высокой активностью

79

к анаэробам (аналогичной метронидазолу и превосходящей цефок)

ситин и клиндамицин) этот препарат может применяться в форме

монотерапии.

Для имипенема характерны ультраширокий спектр активности,

устойчивость к действию 0)лактамаз, низкая частота приобретенной

резистентности, фактическое отсутствие перекрестной резистент)

ности, подавление высвобождения эндотоксина бактериями, быст)

рое проникновение через наружную клеточную оболочку [3, 5, 7, 15].

Тиенам мы использовали в комплексной терапии у 38 больных в

возрасте от 16 до 82 лет с тяжелыми формами перитонита и абдо)

минальным сепсисом различной этиологии.

Тиенам получали в ближайшие сутки после операции 24 боль)

ных, из них у шести лечение начали во время операции и продол)

жили в послеоперационном периоде до 0,5 внутривенно 4 раза

в сутки в течение 5—7 дней.

У 14 больных лечение начато с 6—8)х суток послеоперационного

периода в связи с неэффективностью антибактериальной терапии,

проявившейся развитием гнойно)воспалительных осложнений или

прогрессированием перитонита. В качестве эмпирической терапии

первой линии эти больные получали комбинированную антибакте)

риальную терапию, из них 4 пациента — нетромицин, линкомицин и

метронидазол, цефтриаксон и метронидазол — 2, цефотаксим, ген)

тамицин и метронидазол — 3, ципрофлоксацин и метронидазол —

3, ампициллин и гентамицин — 2.

У 7 больных имелось прогрессирование перитонита, что потре)

бовало повторного оперативного вмешательства с дополнительной

санацией и адекватным дренированием брюшной полости либо ус)

транением причины послеоперационного перитонита. После курса

лечения тиенамом осложнения возникли у 4 больных (27%) в виде

нагноения раны, двусторонней пневмонии и кишечного свища. Ле'

чение тиенамом позволило снизить летальность до 9% (по срав'

нению с общей летальностью при распространенных формах пе'

ритонита — 26,6%) (рис. 2).

Было также изучено влияние различных антибиотиков на имму)

нонейроэндокринный статус больных с перитонитом. Для этого

проанализировали иммунологические показатели в группах боль)

ных, получавших различные антибиотики. При сравнении показа)

телей Т)клеточного звена иммунитета больных, получавших раз)

личные антибиотики, установлено, что на третьи сутки после опе)

рации у больных, получавших имипенем и цефтриаксон + метро)

нидазол, повышается относительное число лимфоцитов в отличие

от получавших пефлоксацин + метронидазол (табл. 1, 2).

Рис. 2. Показатели летальности и осложнений у больных, получавших тиенам

На седьмые сутки после операции количество Т'лимфоцитов

имеет тенденцию к повышению во всех группах, однако у полу'

чавших имипенем в форме монотерапии количество Т'лимфоци'

тов существенно выше и приближается к показателям у практи'

чески здоровых лиц.

В группе с распространенными формами перитонита в первые

сутки после операции способность к бластгрансформации Т)лим)

фоцитов значительно снижена у пациентов как с неосложнен)

ным, так и осложненным течением послеоперационного периода.

81

В дальнейшем у больных с неосложненным течением наблюдает)

ся медленное восстановление способности Т)лимфоцитов к бласт)

трансформации, хотя и к четырнадцатым суткам послеопераци)

онного периода этот показатель остается ниже нормы.

Таблица 1. Влияние антибиотиков на показатели Т*клеточного

звена иммунитета у больных с распространенными формами

перитонита в различные сроки после операции

На седьмые сутки после операции имеется существенное сниже)

ние супрессорной активности, свидетельствующее о восстановле)

нии иммунорегуляции.

В группе получавших нетилмицин иммунодепрессивное дей)

ствие проявлялось преимущественно на фагоцитарной актив)

ности нейтрофилов периферической крови. Так, коэффициент

завершенности фагоцитоза, характеризующий перевариваю)

щую активность нейтрофилов периферической крови, на третьи

сутки после операции составил 0,64, тогда как в группах, полу)

чавших цефтриаксон и имипенем, он был достоверно выше

(табл. 3).

Таблица 2. Влияние антибиотиков на показатели Т*клеточного

звена иммунитета у больных с распространенными формами

перитонита в различные сроки после операции

Таблица 3. Влияние антибиотиков на переваривающую активность

нейтрофилов периферической крови у больных перитонитом

в различные сроки после операции

Механизм действия гормонов тесно связан с тканевой гормо)

нальной рецепцией. С целью выявления гормонорезистентности

83

при высоком уровне кортизола в крови был проведен анализ со)

стояния рецепторного аппарата лимфоцитов и его чувствительно)

сти к кортизолу.

Известно, что иммунодепрессивные эффекты глюкокортикои)

дов в организме осуществляются через глюкокортикоидные ре)

цепторы лимфоцитов и сопровождаются увеличением в крови

лимфоцитов, устойчивых к кортизолу. Увеличение кортизолрези)

стентности лимфоцитов в ответ на гиперкортизолемию является

адаптационной реакцией организма на иммунодепрессивное воз)

действие кортизола. Вместе с тем нарушение этих процессов про)

тиводействия организма повреждающим факторам свидетельст)

вует о дезадаптации, формировании патологических механизмов

и развитии состояния дистресса при перитоните.

В первые сутки после операции у больных с распространенными

формами перитонита кортизолемия сопровождается увеличением

содержания кортизолрезистентной фракции лимфоцитов до 90

(при норме 40,2). Снижение количества кортизолрезистентных

лимфоцитов на третьи, особенно на седьмые, сутки после опера)

ции свидетельствует о снижении иммунодепрессивного эффекта

кортизола.

Индекс стимуляции розеткообразования при воздействии кор)

тизолом был также выше в группе, получавшей имипенем во все

сроки исследования (табл. 4).

Хотя механизмы влияния глюкокортикоидов на иммунный ста)

тус разнообразны и неоднозначны, полученные данные косвенно

свидетельствуют о некоторой стресслимитирующей активности

имипенема и цефалоспоринов. В зависимости от степени угнете)

ния систем защиты и адаптации определяли характер послеопе)

рационных мероприятий.

У больных с адаптограммой III и IV типов проводили антибакте)

риальную терапию в сочетании с иммуностимулирующей и имму)

нозаместительной, а с адаптограммой V и VI типов ее дополняли

лишь иммунозаместительной терапией. Иммуностимуляция в

этих случаях противопоказана в связи с высокой супрессорной ак)

тивностью лимфоцитов в этих группах больных, а также выра)

женной иммунодепрессией.

В зависимости от воздействия антибиотиков на различные зве)

нья иммунитета определяли выбор иммуноактивного препарата

для сочетанной терапии. При выраженном угнетении Т)клеточно)

го звена иммунитета предпочтение отдавали цефалоспоринам ли)

бо сочетали антибактериальную терапию с препаратами иммуно)

заместительного действия (препараты иммуноглобулинов). Анти)

бактериальную терапию аминогликозидами сочетали с препара)

тами, стимулирующими фагоцитарную активность нейтрофилов.

Таблица 4. Состояние кортизоловых рецепторов лимфоцитов

у больных перитонитом в различные сроки после операции

Учитывая высокую бактерицидную активность имипенема к бо)

льшинству грамотрицательных и грамположительных микробов,

а также к анаэробам, в наиболее тяжелых случаях при адапто)

грамме IV—VI типов его применяли в сочетании с препаратами

иммуностимулирующего + иммунозаместительного или только

иммунозаместительного действия.

При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препара'

тами выбора в комбинации с препаратами иммунозаместитель'

ного действия.

Рациональная сочетанная антибактериальная и иммунокорри)

гирующая терапия в раннем послеоперационном периоде с учетом

типа адаптограммы, а также влияния антибиотиков на иммунный

85

статус позволяют улучшить результаты лечения больных с абдо)

минальным сепсисом.

При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препарата)

ми выбора в комбинации с препаратами иммунозаместительного

действия.

Литература

1. Арцимович Н. Г. и др. Антибиотики как регуляторы иммуните

та. Гематол и трансфузиол, 1992; 11 (12): 40—42.

2. Арцимович Н. Г. и др. Влияние пефлоксацина на иммунный ответ.

Антибиотики и химиотер., 2001; 46 (4): 11—12.

3. Белобородов В. Б. Мировой опыт применения имипенема/цилас

татина и меропенема в клинической практике. Инфекции и антими

кробная терапия, 1999; 1 (2): 46—50.

4. Блатун Л. А. и др. Опыт применения нетилмицина в борьбе с ин

фекцией в отделении интенсивной терапии. Использование современных

аминогликозидов. Материалы симпозиума. М., 1998.

5. Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Некрасова Н. И., Кузнецов Е. В., Суп

лотова А. А., Сосновикова О. Г. Опыт применения имипенема/циласта

тина в хирургической клинике. Хирургия, 2000; 9: 56—61.

6. Гельфанд Б. Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной

хирургической инфекции. М., 2000.

7. Марютин П. В., Учваткин В. Г. Применение антибиотика тиена

ма у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Анестезиол.

и реаниматол., 1995; 4: 67—68.

8. Никитин А. В. и др. Влияние современных химиотерапевтичес

ких препаратов на активность фагоцитов и реакции иммунитета. Ан

тибиотики и химиотер., 1996; 7 (8): 49—56.

9. Омельяновский В. В., Попова Ю. Н., Белоусов Ю. Б. Что такое фарма

коэкономика и существующие методы экономической оценки стоимости

и затрат на лечение. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 3: 48—55.

10. Омельяновский В. В. Проблемы фармакоэкономики в современной

медицине. Детская больница, 2001; 4 (6): 28—36.

11. Хачатрян Н. Н. Формирование защитно адаптивных механизмов

при перитоните и их коррекция: Автореф. дис. д.м.н. М, 1995.

12. Яковлев С. В. Тикарциллин/клавулановая кислота: возможности

монотерапии тяжелых госпитальных инфекций. Инфекции и антими

кробная терапия, 1999; 2: 54—56.

13. Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибакте

риальной терапии тяжелых форм госпитальной инфекции. Антибио

тики и химиотер., 1999; 44 (5): 33—38.

14. Ball P., Geddes A., Rolinson G. Amoxycillin clavulanate: аn Assеsmеnt

after 15 Years of Clinical Applications. J. Chemother 1997; 9 (3): 167—198.

15. Cakmakci M., Stern A., Schilling J., et al. Randomized comparative

trial of imipenem/cilastatin versus aminoglycoside plus amoxicillin plus clin

damycin in the treatment of severe intra and post operative infections. Drugs

Exp. Clin Res 1993; 19 (5): 223—227.

16. Gemmel C. G. Antibiotics and the immune system. Antibiotics and

Chemotherapy. New York 1997: 125—130.

17. Mandell L., Turgeon P., Ronalds A. R. A prospective randomized trial of

imipenem/cilastatin versus clindamycin/tobramycin in the intraabdominal

and pelvic intections. Can J Inf Dis 1999; 4 (5): 279—287.

18. Potel G., Baron D. Imipenem/Cilastatis for Treatment of Acute Ba

cterial Peritonitis: A French Multicenter Study. Complicat Surg 1991; 5: 18—

21.

19. Rubinstein E., Shalit I. Effects of quinolones on the immune system. In:

D. S. Hopper, J. S. Wolfson (eds) Quinolone antimicrobial agents. 2nd. Washin

gton: DC 1993: 519—526.

Пластика сегментом

тонкой кишки после

резекции нижней

трети пищевода

и проксимального

отдела желудка