содержание   ..  4  5  6  7   ..

Невостребованные хирургические мысли - часть 6

Рис. 5. Динамика чувствительности микробной флоры к гентамицину

Рис. 6. Чувствительность микробной флоры к гентамицину и нетилмицину

(нетромицину)

возможности антибактериальной

и иммунокорригирующей

терапии1

В последние годы для характеристики тяжелого гнойно)воспали)

тельного процесса в брюшной полости нередко пользуются терми)

ном «абдоминальный сепсис». Необходимость единых терминологи)

ческих понятий в медицине не вызывает сомнений. Однако толкова)

ние сепсиса, в частности абдоминального, бывает достаточно произ)

вольным. Решения Согласительной конференции 1991 г. позволили в

определенной степени прийти к некоторому единообразию. Поэтому

можно считать приемлемым предложение Б. Р. Гельфанда и соавт.

(1996), что «по современным представлениям абдоминальный сеп'

сис является системной воспалительной реакцией организма в от'

вет на развитие первоначального деструктивного процесса в орга'

нах брюшной полости и/или забрюшинного пространства и харак'

теризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и ПОН» [6].

Но приведенное определение соответствует и понятию «перито)

нит». Возникают вопросы, можно ли отождествлять перитонит с

абдоминальным сепсисом и какой перитонит и на каком этапе яв)

ляется абдоминальным сепсисом. Нам представляется, что пери)

тонит, даже распространенный, это не всегда абдоминальный сеп)

сис. Чтобы ССВР можно было квалифицировать как абдоминаль)

ный сепсис, необходимо наличие двух признаков.

Прежде всего, это качество и характер ответной реакции орга)

низма. Кроме того, очень важно предложение М. И. Кузина — учи)

тывать не только стадию, но и степень компенсации функций орга)

нов и систем и выделять стадии — компенсированную, субкомпен)

сированную (при поражении 1—2 органов) и декомпенсированную

1 Опубликовано в соавторстве с Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко, О. Е. Евстифеевой, Н. Н. Нек'

расовой в журнале «Хирургия», 2002; 4: 69—75

73

(при поражении трех органов и более), протекающую с полиорган)

ной недостаточностью. При этом следует понимать, что достовер)

ный подсчет числа пораженных органов довольно затруднен. По)

этому следует считать оправданным использование балльных сис)

тем для оценки тяжести гнойного перитонита, которые достаточно

известны и, к сожалению, не лишены недостатков, основной из

которых — возможность прогнозирования для отдельной груп)

пы больных и невозможность прогноза для конкретного больного

в этой группе.

Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перито)

ните позволил нам на основании анализа изменений и коррелятив)

ных связей в иммунной, эндокринной и вегетативной нервной сис)

темах выделить шесть типов адаптограммы, характеризующих раз)

личную степень и характер нарушений системы адаптации [11].

Не останавливаясь подробно на адаптограммах, напомним, что

I и II типы адаптограммы характеризуют состояние адаптации и

при адекватном хирургическом и антибактериальном лечении не

трансформируются в состояние иммунодефицита. Адаптограмма

III и IV типов отражают дисбаланс иммунорегуляции в сторону

преобладания супрессии, что в корне меняет состояние иммунной

защиты. Начиная с IV типа адаптограммы нейроэндокринные из)

менения не только поддерживают, но и усугубляют иммунные на)

рушения. Развивающаяся депрессия иммунной системы, как пра)

вило, сочетается с выраженной эндогенной интоксикацией и по)

лиорганной недостаточностью [5, 11].

Исходя из изложенного считаем возможным пользоваться тер'

мином «абдоминальный сепсис при перитоните», если имеются до'

стоверные признаки депрессии иммунной системы и полиорган'

ной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к опре'

делению хирургического сепсиса любой природы.

Правомерность нашего предложения подтверждается сопостав)

лением двух групп больных, страдавших перитонитом. При про)

чих равных условиях в группе, где состояние систем защиты ха)

рактеризовалось адаптограммой III и IV типов без полиорганной

недостаточности, послеоперационная летальность не превышала

10%, в группе, где была определена адаптограмма IV типа с по)

лиорганной недостаточностью (и особенно V и VI типов), леталь)

ность достигала 31%.

Наше предложение не исчерпывает возможностей создания

компактных и информативных определений хирургического сеп)

сиса, в том числе и абдоминального, и дает основание к поиску ус)

транения указанных выше несоответствий в определении крите)

риев хирургического сепсиса. Однако в своей основе решение Со)

гласительной конференции 1991 г. следует считать существенным

вкладом в согласованное определение сепсиса, его классифика)

ции, критериев оценки тяжести.

Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летально'

сти больных перитонитом не превышает 20% [6], неадекватная

и несвоевременная антибактериальная терапия существенно

ухудшает результаты лечения больных даже после своевремен'

ного и грамотного оперативного пособия.

Необходимость антибактериальной иммунокорригирующей те)

рапии в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом

не оспаривается клиницистами. Однако до настоящего времени

выбору антибиотиков или комбинации антибиотиков с учетом их

воздействия на иммунную систему, а также определению опти)

мальных комбинаций антибактериальных и иммунокорригирую)

щих средств в клинике не уделяется должного внимания.

Несмотря на ряд работ отечественных и зарубежных авторов по

влиянию различных антибиотиков на различные звенья иммуни)

тета [1, 2, 5, 8, 16, 19], многие клиницисты продолжают оспаривать

сам факт влияния антибактериальных препаратов на иммунный

статус больных, что, безусловно, не может способствовать про)

грессу в этой области.

Мы располагаем опытом лечения более 600 больных с различны)

ми формами гнойной инфекции брюшной полости.

Цефалоспориновые антибиотики (прежде всего III поколения)

в настоящее время занимают ведущее место в лечении госпиталь)

ных инфекций. Мы используем цефалоспорины 11—111 поколе)

ний в сочетании с аминогликозидами и/или с метронидазолом при

лечении различных форм гнойной инфекции брюшной полости.

У 51 больного с абдоминальным сепсисом в раннем послеопера)

ционном периоде проведено лечение цефтриаксоном (роцефином)

в сочетании с метронидазолом.

Цефтриаксон является цефалоспорином III поколения, облада)

ет исключительно продолжительным периодом полувыведения

75

(8 ч), сохраняет терапевтические концентрации в жидкостях

и тканях в течение 24—48 ч, высокоактивен в отношении аэроб)

ных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных

бактерий, выводится в неизмененном виде как через почки, так и

с желчью, причем при нарушении функции печени его выведе)

ние через почки возрастает, что делает возможным применение

этого препарата у больных с холедохолитиазом, осложненным

холангитом.

В связи с недостаточной активностью в отношении бактероидов

лечение цефтриаксоном сочетали с назначением метронидазола

(метрогил, флагил).

У 22 больных с распространенными формами перитонита лече)

ние роцефином началось во время операции и продолжилось в по)

слеоперационном периоде. Остальным больным лечение назначе)

но с первых суток послеоперационного периода — по 2 г внутри)

венно однократно в течение пяти)семи дней.

У 139 больных с локализованными и 41 больного с распростра)

ненными формами гнойной инфекции брюшной полости в ком)

плексной терапии в послеоперационном периоде, а также во время

операции (с положительным эффектом) использованы цефалоспо)

рины II—III поколений (дардум, кефадим, цефобид, фортум, ман)

дол и др.) в комбинации с метронидазолом.

Количество послеоперационных осложнений в группе с распро)

страненными формами гнойной инфекции составило 18%; в раз)

личные сроки после операции на фоне продолжающегося перито)

нита от интоксикации и полиорганной недостаточности сконча)

лись шесть больных.

В группе получавших цефтриаксон — с распространенными фор)

мами гнойной инфекции брюшной полости (51 больной) — послеопе)

рационные осложнения были у шести (12%) пациентов, нагноение

раны — у четырех, нагноение раны и пневмония — у одного, несо)

стоятельность швов двенадцатиперстной кишки — у одного. Ле)

тальных исходов — шесть (один больной скончался от нарушений

водно)электролитного и белкового обменов на фоне дуоденального

свища вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной

кишки, три — от прогрессирования перитонита и интоксикации,

один — от тромбоэмболии легочной артерии и еще один — от острой

коронарной недостаточности).

При лечении роцефином мы не наблюдали аллергических реак)

ций и побочных действий.

У 29 пациентов роцефин с положительным эффектом использо)

вали в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом.

В связи с тем что одновременное введение цефалоспоринов

и аминогликозидов резко усиливает нефротоксический эффект и

ограничивает использование этой комбинации антибиотиков, ро)

цефин становится в ряде случаев препаратом выбора (в связи с од)

нократным введением его в течение суток).

При выборе аминогликозида для комплексной антибактериаль)

ной терапии необходимо учитывать данные о чувствительности

возбудителей, которые специфичны для каждого лечебного уч)

реждения. В нашей клинике, где наиболее распространенный

представитель аминогликозидов — гентамицин применяли много

лет, наблюдается неуклонное снижение чувствительности к нему

практически всех значимых микроорганизмов. Так, если в 1988 г. к

нему были чувствительны 71% всех аэробных возбудителей, то к

1999 г. этот показатель составил 47%, а к 2000 г. — 39% (рис. 1).

Аналогичные данные получил и Л. Ф. Блатун и соавт. [4].

Рис. 1. Чувствительность аэробных возбудителей к гентамицину

77

В последние годы в клинике широко используется нетилмицин

(нетромицин) с высокой чувствительностью против грамотрица)

тельных бактерий, стафилококков, в том числе некоторых мети)

циллин)резистентных штаммов, неферментирующих бактерий —

синегнойной палочки и ацинетобактера.

Если среднее число микроорганизмов, сохраняющих чувстви)

тельность к гентамицину, сегодня не превышает 39% (а это означа)

ет, что больные выздоравливают не благодаря, а вопреки антибак)

териальной терапии), то к нетилмицину остаются чувствительны)

ми по основным группам возбудителей более 86%.

Кроме того, при выборе аминогликозида для комплексной тера)

пии необходимо учитывать специфические для аминогликозидов

побочные эффекты — ото) и нефротоксичность, а также нейромы)

шечную блокаду. Нетилмицин реже, чем другие аминогликозиды,

вызывает эти побочные реакции.

За последние пять лет в нашей клинике нетилмицин получали

в виде монотерапии и в комбинациях 224 больных с гнойной ин)

фекцией брюшной полости.

В группе с локализованными формами инфекции брюшной по)

лости и получавших нетилмицин с метронидазолом осложнения

наблюдались у 10% больных, тогда как в общей группе с локализо)

ванными формами инфекции они составили 21%.

У пациентов, получавших комбинации препаратов (нетилмицин +

цефалоспорин III поколения + метронидазол, нетилмицин + цефа)

лоспорин II поколения + метронидазол, нетилмицин + клиндами)

цин), осложнения наблюдались в 14—18% случаев, тогда как в об)

щей группе (с распространенными формами инфекции брюшной

полости) различные послеоперационные осложнения возникали

у 33% больных.

Один из факторов ограничения применения препарата — фор)

мирование антибиотикорезистентности. В условиях распростра)

нения связанной с р)лактамазой резистентности ограничения

применения очень многих антибиотиков становится все более

обоснованным применение защищенных пенициллинов — тикар)

цина, амоксиклава и др. [12, 14].

Аугментин был использован нами в комплексной терапии 18 бо)

льных с распространенными формами перитонита и абдоминаль)

ным сепсисом. Препарат назначали в качестве эмпирической те)

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  4  5  6  7   ..