Невостребованные хирургические мысли - часть 5

и лечение послеоперационных

осложнений и внутрибольничных

инфекций1

Несомненный прогресс хирургического лечения не может раз)

решить все проблемы, связанные с послеоперационными ослож)

нениями, многие из которых обусловлены инфекцией. В хирур)

гических стационарах наиболее распространенными являются

заболевания, обусловленные инфекцией брюшной полости или

вызывающие ее.

Многолетнее изучение и анализ данных литературы и собствен)

ные клинические наблюдения убеждают нас в том, что в концеп)

ции патогенеза внутрибрюшной инфекции значение самого ин)

фекционного агента нередко преувеличено. Следует согласиться с

мнением В. Савельева и соавт., Б. Гельфанда и соавт., K. Offenbartl,

K. Bengmar, что ведущей в прогрессировании внутрибрюшной ин)

фекции и развитии тяжелых послеоперационных гнойно)септиче)

ских осложнений является системная реакция организма, которая

практически не зависит от вида микроорганизма и обусловлена

опосредованным действием токсинов, в первую очередь широким

спектром медиаторов.

Наши исследования подтверждают несомненную роль нару)

шений системы адаптации в развитии послеоперационных

осложнений. На основании анализа изменений в иммунной, эн)

докринной и вегетативной нервной системах более чем у 400 бо)

льных с различными формами гнойной инфекции брюшной по)

лости мы совместно с нашими сотрудниками — Н. Хачатранян и

З. Савченко — выделили шесть типов адаптограмм, характери)

зующих различную степень и характер нарушений системы

адаптации.

1 Опубликовано в журнале «Врач», 1998; I: 30—33.

59

При отборе критериев для составления адаптограмм мы ориенти)

ровались преимущественно на параметры, позволяющие оценить

состояние рецепторного аппарата лимфоцитов в иммунологических

реакциях и получить информацию в течение одних)двух суток.

Первый)второй типы адаптограммы характеризуют состояние

адаптации, которое при адекватном хирургическом и антибактери)

альном лечении не трансформируется в иммунодефицит (рис. 1а).

Адаптограммы третьего и четвертого типов отражают дисбаланс

иммунорегуляции в сторону преобладания супрессии, что в корне

меняет состояние иммунной защиты (рис. 1б). Начиная с пятого ти)

па адаптограммы нейроэндокринные изменения не только поддер)

живают, но и усугубляют иммунные нарушения (рис. 1в).

Рис. 1а. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы

адаптации у больных перитонитом (I и II типы — состояние адаптации)

Поэтому важнейшим условием адекватной коррекции иммунной

депрессии в условиях типичного для инфекции брюшной полости

стресса мы считаем воздействие не только на иммунную, но и на

эндокринную систему и характер их взаимосвязей. Это тем более

важно, что применение только антибиотиков на фоне депрессии

иммунной системы приносит вред, поскольку потенцирует дисбак)

териоз. Поэтому необходимо сочетать назначение антибиотиков с

иммунной коррекцией, которая должна соответствовать наруше)

ниям адаптации.

Рис. 1б. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы

адаптации у больных перитонитом (II и IV типы — признаки дисбаланса иммунорегу

ляции в сторону преобладания супрессии)

Подчеркивая приобретенное значение универсальных механиз)

мов системной воспалительной реакции, не следует отрицать или

преуменьшать роль инфекционного начала, которое часто являет)

ся пусковым фактором или важным компонентом развития гной)

но)септических осложнений.

Поэтому весьма актуальны вопросы использования антибакте)

риальных средств для профилактики и лечения этих осложнений

при внутрибрюшной инфекции, которая остается наиболее частой

причиной смерти больных в отделениях абдоминальной неотлож)

ной хирургии.

61

Рис. 1в. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы

адаптации у больных перитонитом (V и VI типы — признаки усугубления дисбаланса

иммунной регуляции; 1, 2, 3, 4 — иммуносупрессия соответственно инсулином, морфи

ном, адреналином и карбохолином)

Развитие послеоперационных гнойных осложнений тесно свя)

зано с понятием госпитальной инфекции, понимание сущности

которой не отличается универсальностью. При этом связь анти)

бактериальной терапии с госпитальной инфекцией не всегда про)

слеживается, что создает условия для бессистемного и бесконт)

рольного использования антибиотиков в хирургических стацио)

нарах.

При существующем обилии антибактериальных препаратов

и появлении все новых практикующему врачу трудно сделать

правильный выбор. К крайним позициям можно отнести примене)

ние уже ставших привычными и в значительной степени потеряв)

ших свою эффективность препаратов или стремление пользовать)

ся только самыми новыми, не задумываясь над пагубными послед)

ствиями того или другого пути.

Следует прежде всего исходить из того, что антибактериальная

терапия внутрибрюшной инфекции является частью комплексно)

го лечения, компоненты которого обусловлены системной воспали)

тельной реакцией (рис. 2).

Рис. 2. Схема лечебных мероприятий при хирургической инфекции

Выбор антибактериального препарата во многом определяется

спектром его антимикробного действия и чувствительностью вы)

деляемого возбудителя. Последнее достаточно условно, поскольку

чувствительность, определяемая лабораторным путем, не всегда

идентична реальной. Кроме того, нередко возбудителем являются

ассоциации микробов.

Опыт показывает, что при распространенных формах инфекции

лучше пользоваться двумя антибиотиками, усиливающими или до)

полняющими действие друг друга. При ограниченных формах ин)

фекции или при профилактике послеоперационных осложнений

допускается использование одного препарата с учетом характера

наиболее часто встречаемой в абдоминальной хирургии инфекции.

До получения результатов бактериологического исследования при

распространенных формах инфекции считаем целесообразным

применение двух, иногда трех антибактериальных препаратов, ко)

торые в совокупности охватывают максимально широкий спектр

63

возбудителей. Рекомендуемую нередко комбинацию цефалоспори)

нов с аминогликозидами мы стараемся не применять, так как вво)

дить их в разное время сложно, а при одновременном введении рез)

ко усиливается нефротоксический эффект.

Хорошие результаты мы получили, сочетая цефалоспорины или

аминогликозиды с препаратами группы линкосамидов — линко)

мицином и клиндамицином. В качестве антианаэробного препара)

та мы традиционно применяем метронидазол.

Благоприятное впечатление произвел имипенем — циластатин

(тиенам), который мы успешно использовали в качестве мототера)

пии при распространенных формах инфекции. Рассматривая тие)

нам как антибиотик резерва, мы считаем вполне обоснованными

рекомендации при тяжелых формах инфекции — начинать лече)

ние именно с этого препарата, однако здесь у нас пока недостаточ)

но опыта. При локализованных формах инфекции (отграниченный

перитонит, абсцессы различной локализации и др.) мы чаще ис)

пользуем аминогликозиды — нетилмицин (нетромицин), антими)

кробный спектр которого более соответствует выделяемой при

внутрибрюшной инфекции микробной флоре. Он оказывает мощ)

ное и более быстрое, чем β)лактамные антибиотики, бактерицид)

ное действие, отличается от своих предшественников из группы

аминогликозидов меньшей нефро) и ототоксичностью, а также вы)

сокой активностью в отношении микробных штаммов.

Мы не отрицаем важную роль антибактериальной профилакти)

ки послеоперационных осложнений, но она должна носить обосно)

ванный характер, то есть иметь совершенно определенные пока)

зания.

Применение антибиотиков после каждой операции не только не)

оправданно, но и вредно. Показанием можно считать операции,

связанные с риском инфицирования (обширные резекции желуд)

ка и кишечника, холецистэктомия при остром холецистите, об)

ширная резекция желудка и кишечника, холецистэктомия при ос)

тром холецистите, обширная травма тканей и органов во время

вмешательства, предполагаемая интраоперационная кровопоте)

ря, длительные и повторные операции). В этих случаях наиболее

эффективно перед началом операции однократно внутривенно

ввести суточную дозу антибиотика широкого спектра действия,

желательно цефалоспоринового ряда, что позволяет создать мак)

симальную его концентрацию в период наибольшей микробной

контаминации. Если во время операции произошло инфицирова)

ние, следует вводить этот же препарат еще три)четыре дня.

При вмешательствах, связанных с гнойно)воспалительным про)

цессом, для профилактики осложнений обязательна антибактери)

альная терапия в послеоперационном периоде. Выбор антибиотика

в этих случаях во многом зависит от характера микрофлоры. В по)

следние годы при экстренных операциях на органах брюшной поло)

сти отмечается преобладание грамотрицательных возбудителей,

при этом все чаще в посевах определяются различные виды энтеро)

бактера и клебсиеллы (рис. 3). Характер микрофлоры, выделенной

в посевах из брюшной полости за последние годы, представлен на

рис. 4. К сожалению, большинство бактериологических лабораторий

наших больниц лишены возможности выделять неклостридиальные

анаэробы из)за сложности методики, и роль этих микроорганизмов

в возникновении инфекции не находит должного подтверждения.

Рис. 3. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции

Учитывая то, что наиболее часто выделяется грамотрицатель)

ная микрофлора, весьма большое распространение получили це)

фалоспорины. Однако здесь уместно сказать о значении замены

старых препаратов новыми. Имевшие большое распространение

65

цефалоспорины (неомицин, мономицин, канамицин), безусловно,

утратили свою эффективность и применяются только по инерции.

Весьма популярный и достаточно действенный гентамицин многие

годы был одним из самых распространенных антибактериальных

препаратов. Еще в 1992 г. его назначили каждому второму из трех

оперированных больных в течение двух недель и более. В резуль)

тате чувствительность выделяемой микрофлоры к гентамицину

снизилась до 42% (рис. 5).

Рис. 4. Динамика микробной флоры в очагах инфекции в разные годы

Пришедший ему на смену нетилмицин (нетромицин) имеет несо)

мненные преимущества благодаря не только высокой чувстви)

тельности к нему микрофлоры — 76% (рис. 6), но и наиболее низ)

кой нефро) и ототоксичности, а также фармакокинетическим

свойствам, позволяющим вводить препарат внутривенно один раз

в сутки; при этом сохраняется не только достаточно высокая кон)

центрация его в сыворотке крови, но и так называемый постанти)

биотический эффект. Возможность введения препарата один раз в

сутки вместо трех, как это было с гентамицином, имеет еще и та)

кие преимущества, как меньшее травмирование больного инъек)

циями и меньшая загруженность медицинского персонала, а так)

же существенная экономия, ведь вместо трех шприцев использу)

ется лишь один.