Невостребованные хирургические мысли

рьянов и В. Т. Соколовский [20], причем осуществленный ими мо)

ниторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7—

9,8%) при I—II классах операционных ран, при которых практиче)

ски не должно быть осложнений, а при допустимом варианте — не

более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно)септичес)

ких послеоперационных осложнений составляет 1,51% [5].

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость

проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие ко)

торых заметно отягощает развитие основного заболевания, удли)

няет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стои)

мость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и не)

гативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности

оперированных больных.

Известно, что все операции необходимо прежде всего разделить

по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных

осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих

на инфицирование во время операции.

Следует учитывать разницу в частоте осложнений после экс)

тренных и плановых операций, степень кровопотери, продолжи)

тельность операции, время нахождения больных в стационаре до

операции и многие другие факторы, влияющие на частоту инфи)

цирования операционных ран и других гнойно)септических ос)

ложнений.

Среди этих факторов особое значение имеют запущенные фор)

мы острых заболеваний, когда операция по различным причинам

выполняется в поздние сроки. Это видно на примере гангренозно)

го и перфоративного аппендицита (частота гнойных осложнений

достигает 50% и более) [9, 12, 17, 21, 22].

Интересно отметить, что, по нашим данным, частота нагноения

операционных ран зависит от того, в какое время суток выполня)

ется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выпол)

нении операций в ночное время [17], причем это относится и к чис)

тым операциям [23].

В настоящей работе мы не ставили задачу исследовать все мно)

гообразие факторов, влияющих на частоту и характер послеопе)

рационных осложнений, а хотели проследить их связь с ВБИ, хотя

в соответствии с приведенным ранее определением ВОЗ все после)

операционные осложнения следует отнести к ВБИ.

Однако для понимания сущности различий как в проявлениях

ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике

следует, по нашему мнению, рассмотреть не только некоторые бак)

териологические аспекты проявлений ВБИ, но также и характер

возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного

заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства.

Если многие проявления ВБИ с характером госпитальных штам)

мов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, то раз)

витие послеоперационных осложнений нередко зависит от харак)

тера возбудителя основного заболевания, послужившего причи)

ной госпитализации и явившегося показанием к хирургической

операции.

Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции опе)

рированных нами больных с острыми заболеваниями или поврежде)

ниями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больнич)

ных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях

забора материала выявляет определенную картину (табл. 1) с преоб)

ладанием Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, различных ви)

дов стафилококков и стрептококков. На протяжении последних лет

заметных изменений в характере микробной флоры не происходит.

Таблица 1. Характер микробной флоры, выделенной из очагов

инфекции у хирургических больных

За последние три года в посевах, взятых при развитии после)

операционных осложнений из гнойных ран, внутрибрюшных аб)

сцессов и других очагов, которые можно рассматривать как про)

явления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора

(табл. 2).

Таблица 2. Бактериальная флора, наиболее часто выделяемая из

брюшной полости, желчи и послеоперационных ран

В то же время госпитальная микробная флора отличается доста)

точным разнообразием, что зависит от многих особенностей хи)

рургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уро)

вень P. аeruginosa (18,1%) и E. coli (26,9%) [24], обращают внимание

на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафило)

кокка (18,1%) [25]; стафилококк был выделен в 36,6% случаев,

E. coli — в 13,6, P. aeruginosa — в 5,1% [26].

Отмечены различия в характере выделенной микробной флоры

в отделении ран и раневой инфекции, где 55% составили грамполо)

жительные и 38% — грамотрицательные микроорганизмы и пре)

обладали стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и пред)

ставители семейства Enterobacteriaceae (10%), и в отделениях, в ко)

торых больные перенесли операции, относящиеся к условно чис)

тым и загрязненным, где удельный вес стафилококков был ниже

(33%), а представители кишечной группы были на уровне 18%,

а P. aeruginosa составляла только 6% [27].

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая

устойчивость к антибиотикам [24]; устойчивость к наиболее при)

меняемым антибиотикам может достигать 70—90% [28]. Отмечена

высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствитель)

ность к фторхинолонам [28, 29].

По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из

ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпи)

дермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%); в от)

делениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выпол)

няются экстренные операции, в посевах из нагноившихся после)

операционных ран преобладали микробы кишечной группы

(49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%.

Если сравнить эти данные с приведенными ранее сведениями

о характере микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции

при первой операции у больных, госпитализированных в отделе)

ние абдоминальной хирургии, где преобладала микробная флора

кишечной группы (E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.), а ста)

филококки составляли не более 15%, становится очевидным, что

микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе

по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из

очагов при первой операции (табл. 2).

Это сопоставление позволяет считать доминирующей причиной

послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько гос)

питальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была

в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство

имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трак)

товке причин послеоперационных раневых осложнений, которые

по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу яв)

ляются продолжением того гнойно)воспалительного заболевания

(острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с кото)

рым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной

микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные

свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной за)

щиты, обусловленным основным заболеванием, операционной

травмой или кровопотерей.

Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в раз)

витии послеоперационных раневых осложнений, что, в частности,

подтверждается данными о преимущественной зависимости

структуры возбудителей раневой инфекции после одномоментной

и исчерпывающей хирургической обработки от характера внутри)

больничной инфекции [30].

Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных

раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений

иммунной реактивности.

Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных ослож)

нений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутриболь)

ничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной

почкой [31], что обусловлено в первую очередь иммуносупрессией.

Многолетние исследования наших сотрудников о роли иммуноде)

фицита в развитии послеоперационных осложнений [32—34] поз)

волили определить приоритетное значение не только довольно уз)

кого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но и пред)

ложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в

виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей

иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем и их взаи)

мовлияющих отношений.

Существует точка зрения о том, что антибиотики отрицательно

влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попыт)

ка использовать антибиотики для профилактики послеоперацион)

ных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и про)

грессированием инфекционного процесса [35]. Это достаточно ка)

тегоричное утверждение не имеет убедительных доказательств,

однако можно согласиться с тем, что неправильное применение ан)

тибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями

раневой инфекции в послеоперационном периоде.

Обсуждая вопросы внутрибольничных инфекционных осложне)

ний, в первую очередь обращают внимание на значение госпиталь)

ных штаммов микробной инфекции.

Санитарно)бактериологический контроль является наиболее

доступным и показательным тестом, характеризующим уровень

микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладания

тех или иных госпитальных штаммов.

В большинстве публикуемых данных количество неудовлетво)

рительных результатов по бактериологическому контролю неве)

лико и составляет 0,5—2% [24, 36, 37].

Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет

вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет

преимущественную роль в отношении кишечных и респиратор)

ных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных

и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложне)

ний, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее вы)

ражена.

В этом убеждает ретроспективный анализ бактериальной за)

грязненности, выявленной в ходе систематических бактериологи)

ческих исследований, осуществляемых в лечебных учреждениях

на основании приказа Минздрава РФ № 720. Мы использовали

данные, полученные в течение последних шести лет (1994—1999 гг.)

на клинических базах кафедры в двух крупных московских боль)

ницах, в которых число хирургических коек составляет 210 и 180,

а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из боль)

ниц в состав 180 коек входит отделение гнойно)септической хи)

рургии.

Из 22 927 бактериологических исследований, в том числе и в смы)

вах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в

502 посевах. В 1996 г. отмечено нарастание бактериальной загряз)

ненности с 1 до 3,7%, но в 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирур)

гических отделениях высеваемость микробной флоры состави)

ла 2,5%.

Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в опе)

рационных отделениях (0,8%) и наибольшая — в отделениях реа)

нимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафило)

кокк (84,6% — по больнице и только 2,3% — в хирургических отде)

лениях). На долю золотистого стафилококка и кишечной палочки

приходится 13,9% по больнице и 6,7% в хирургических отделениях,

3,1% — в операционном блоке и 28,4% — в отделениях реанимации.

При сопоставлении этих данных с результатами бактериологи)

ческого исследования гнойных послеоперационных ран в «чистых»

хирургических отделениях (998 посевов) на долю эпидермального

стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из по)

слеоперационных ран выделяли E. coli — 49,6%. В отделении гной)

но)септической хирургии на долю эпидермального стафилококка

приходится 22,0%, золотистого стафилококка — 41,5%, E. coli —

22,1%.

При закономерных различиях в характере микробной флоры,

выделенной из послеоперационных ран в «чистых» и гнойном хи)

рургических отделениях, эта микробная флора в большей степени

соответствует доминирующим возбудителям основного заболева)

ния, послужившего причиной первой операции (E. coli и Ente

robacter spp. — 51%, стафилококки — 12,6%).

Изменчивость возбудителей послеоперационной инфекции в хи)

рургических стационарах отмечена в ряде работ, однако ее оценка

требует уточнения и осторожности. К примеру, отмечают, что в одном

и том же хирургическом отделении произошло изменение раневой

инфекции после операций на органах брюшной полости, проявивше)

еся снижением роли золотистого стафилококка с 66,8% в 1973 г. до

19,1—25% в 1992—1997 гг. и полным отсутствием его в раневых экссу)

датах у пациентов в 1998—1999 гг. [38]. Частота энтеробактерий по)

стоянно увеличивалась, достигла максимума (88,7%) в 1987 г. и была

близкой к этим величинам в начале 90)х годов. В 1996—1999 гг. удель)

ный вес энтеробактерий в этиологии послеоперационной раневой ин)

фекции снизился до 58,3%. В 90)х годах отмечено также увеличение

роли коагулазоотрицательных стафилококков и псевдомонад.

При этом не указано, менялся ли характер возбудителей инфек)

ции при посевах из брюшной полости при первой операции.

При оценке механизмов ВБИ нельзя не принимать во внимание

возможное бактериальное носительство медицинского персонала.

При обследовании нами 555 сотрудников больниц (посевы брали из

верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у

22 (3,9%), при этом у медицинского персонала хирургических отде)

лений, операционного блока и отделений реанимации носительст)

во золотистого стафилококка составило 1,6%.

Изложенные сведения позволяют считать, что, оценивая роль

ВБИ в развитии послеоперационных гнойных раневых осложне)

ний, не следует придавать основное значение состоянию внутри)

больничной среды.

Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют

формирование внутригоспитальных штаммов большого числа ми)

кроорганизмов, характеризующихся множественной лекарствен)

ной устойчивостью, высокой устойчивостью по отношению к не)

благоприятным факторам окружающей среды [39]. Справедливо

указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у зо)

лотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки,

энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

Однако, оценивая роль этих внутрибольничных штаммов в раз)

витии ВБИ, следует иметь в виду и эволюцию эпидемического

процесса госпитальных гнойно)септических инфекций в хирургии.

Об этом свидетельствует обзор за 20 лет [40], в котором при изуче)

нии исходов 38 750 операций были отмечены 3120 (8%) случаев

гнойно)септических осложнений и сокращение этих осложнений в

три — шесть раз; а также периодическая смена возбудителя, в ча)

стности, переход от S. aureus к P. aeruginosa, далее к коагулазоне)

гативным стафилококкам, затем — энтерококковым инфекциям,

что обусловлено применяемыми медицинскими технологиями и

особенностями лечебно)диагностического процесса. Выявлены со)

кращение генерализованных форм, и преобладание в последнюю

четверть наблюдаемого периода экзогенных инфекций, и значи'

тельное снижение осложнений, вызванных госпитальными

штаммами. Это очень важное положение, касающееся прежде

всего послеоперационных раневых осложнений.

Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плано)

вых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях

[25, 41], подтверждает значимость так называемой уличной ин)

фекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с гос)

питальными штаммами.

Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирурги)

ческих операций, связаны с госпитальными штаммами микроорга)

низмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по

своему происхождению они различны, и к их оценке, а следователь)

но, и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно.

Большинство из этих послеоперационных осложнений является

продолжением или следствием основного заболевания или по)

вреждения, послужившего показанием к хирургической опера)

ции, которая в ряде случаев способствовала проявлению эндоген)

ной инфекции самого больного, находившейся до того в неактив)

ном состоянии. Сюда же следует отнести и транслокацию инфек)

ции, послужившей причиной сепсиса.

Официальная статистика по ВБИ и сепсису не учитывает всех

особенностей послеоперационных септических осложнений, равно

как не учитывают их происхождения специалисты центров госу)

дарственного санитарно)эпидемиологического надзора, что наря)

ду с нередко репрессивным характером расследований, проводи)

мых эпидемиологами, приводит к сокрытию многих случаев гной)

но)септических осложнений и искажению статистики.

Об этом свидетельствуют опыт ряда лечебных учреждений [42]

и сопоставление микробной флоры, выделенной из основных оча)

гов при первичной операции и очагов послеоперационных ослож)

нений.

Кроме того, следует учитывать значение интраоперационного

инфицирования, которое возрастает по мере увеличения продол)

жительности операции, что доказано на примере операций в коло)

проктологии (показана корреляция послеоперационных осложне)

ний с интраоперационным инфицированием) [43].

Неслучайно подчеркивается, что большинство случаев хирурги)

ческой раневой инфекции в абдоминальной хирургии является ре)

зультатом эндогенного инфицирования (80—85%), хотя решение

об эндогенном или экзогенном происхождении инфекции доста)

точно затруднено [44].

Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфек)

ций обусловлен многими обстоятельствами, среди которых нали)

чие операционной раны с поврежденными тканями; значительное

число больных, госпитализированных с различными гнойно)вос)

палительными заболеваниями, у которых риск инфицирования

раны очень высок; выполнение значительной части операций по

экстренным показаниям; снижение резистентности к инфекции за

счет основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет,

ожирение); неблагоприятные операционные факторы (неадекват)

ная обработка операционного поля, неудовлетворительная техни)

ка оперирующего хирурга, продолжительность операции, качест)

во шовного материала) и др.

Даже тип повязки, закрывающей рану, влияет на частоту нагное)

ний, которых бывает почти вдвое больше при использовании лип)

ких пластиковых повязок [18].

Особенно расположены к развитию гнойно)септических ослож)

нений онкологические больные [3, 26, 45, 46].

Во многом определяющей частоту послеоперационных осложне)

ний является классификация операций в зависимости от степени

возможной контаминации на чистые, условно)чистые, загрязнен)

ные и грязные (инфицированные). Это подтверждается цифрами,

характеризующими вероятность инфицирования операционной

раны для чистых операций, — 1—5%, для условно)чистых — 3—

11%, загрязненных — 10—17% и грязных — более 27% [47, 48].

Система мер профилактики послеоперационных раневых ослож)

нений достаточно известна, она основана на устранении перечис)

ленных факторов риска развития раневых хирургических ослож)

нений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная

рациональная антибактериальная профилактика, хотя использо)

вание антибиотиков для профилактики послеоперационных ос)

ложнений в определенной степени дискредитировано неправиль)

ным их применением.

Прежде всего не следует применять антибиотики при выполне)

нии чистых операций, за исключением очень длительных, сопро)

вождающихся значительной кровопотерей сердечно)сосудистых

операций, особенно с применением искусственного кровообраще)

ния, и костно)пластических операций с имплантацией протезов.

Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени

и режима введения антибактериальных препаратов. Максимальная

концентрация антибиотика в тканях достигается только при интра)

операционном введении, желательно не позднее чем за 30 мин до

начала операции. Так называемые грязные операции требуют анти)

бактериальной терапии.

При выборе антибактериального препарата с целью профилак)

тики следует исходить прежде всего из требования обеспечения

необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее рас)

пространенных возбудителей хирургической инфекции, о кото)

рых шла речь в начале статьи. Эти препараты должны обладать

способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подвержен)

ные риску инфицирования во время операции, а также минималь)

ной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства

средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет

период полувыведения, который должен обеспечивать достаточ)

ную бактерицидную концентрацию в течение всего времени опе)

рации.

Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспо)

рины II—III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, це)

фаперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать

с метронидазолом.

Использование препаратов III поколения, которые обычно при)

меняют для лечения, обосновано их определенными особенностя)

ми. Так, применение цефаперазона целесообразно при операциях

на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите,

так как он обладает наибольшей способностью проникновения

в желчь и стенку желчного пузыря.

Использование цефтриаксона показано при необходимости дли)

тельного эффекта, так как он имеет наибольший период полувы)

ведения по сравнению с другими цефалоспоринами.

Хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для интра)

операционной профилактики амоксициллин/клавулановая кисло)

та, особенно при операциях на ободочной и прямой кишке.

Принципы применения антибиотиков с целью профилактики по)

слеоперационных осложнений подробно представлены в извест)

ных работах [47, 49, 50]. Наш многолетний опыт подтверждает эф)

фективность такой профилактики, которая позволяет снизить

число гнойных осложнений в разных группах больных в полтора)

два раза.

Литература

1. Дмитриева Н. В., Петухова И. Н., Смолянский А. З. Этиологичес

кая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбуди

телей инфекционных осложнений в онкологической клинике. М., 1999; 65.

2. Покровский В. И. Предисловие к руководству «Профилактика вну

трибольничных инфекций». М., 1993; 3.

3. Семина Н. А., Ковалева Е. Т., Генчиков Л. А. Эпидемиология и про

филактика внутрибольничных инфекций. Новое в профилактике госпи

тальной инфекции. М., 1997: 3—9.

4. Брискин Б. С. Побочное действие антибиотиков в хирургической

клинике. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1959; 21.

5. Донцов В. И., Попова Т. А., Башкова Н. М., Юровская А. И. Внутри

больничные инфекции в г. Екатеринбурге в 90 е гг. ХХ века. Тез. докл. II

Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 87—88.

6. Wellinger R. C., Mc. Langhlin S. Unique epidemiology of nosocomial

infections in a children′s hospital, Amer. J. Dis. Child. 1984; 138: 131—135.

7. Wezel R. P. Surveillance and reporting of hospital aequired infections.

Handbook of Hospital Aequired infections, Boca Raton, F.L. Cre Press 1981; 44.

8. Жебровский В. В., Меньшикова Г. Т., Медищев В. Г. Ранние ослож

нения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу де

структивных форм аппендицита. Физиология и патология органов пи

щеварения. Симферополь, 1978; 50—94.

9. Жебровский В. В., Тоскин К. Д. Проблема послеоперационных ос

ложнений в абдоминальной хирургии. Послеоперационные осложнения

и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5—181.

10. Кузин М. И., Костюченок Т. М. Раны и раневая инфекция. М.: Ме

дицина, 1981; 678.

11. Кузин М. И., Костюченок Т. М., Кулешова С. Я. Анаэробная неклос

тридиальная инфекция в гнойной хирургии. Раны и раневая инфекция.

I Всесоюзн. конф. Тез. докл. М., 1986; 2—201.

12. Олейник С. В., Баулин Н. А. Об эпидемиологическом анализе после

операционной гнойной патологии в хирургических стационарах. Журн.

микробиол., эпидемиол. и иммунол, 1992; 4: 8—26.

13. Савчук Т. Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979.

14. Brachman P. S., Dan B. B., Haley R. W., et al. Nosocomial surgical

infections: Incidence and cost, Surg clin North Am. 1980; 60: 1.

15. Stone H. H., Haney B. B., Koeb H. D. Prophylactic and preventive

antibiotic therapy. Timing, duration and economics, Ann Surg. 1979; 189:

691—699.

16. Безрук И. А. Внутрибольничная инфекция хирургического стаци

онара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика: вопросы

диагностики, клиники, лечения и профилактики). Автореф. дисс. Алма

Ата, 1991.

17. Милонов О. Т., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные

осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 560.

18. Тоскин К. Д., Жебровский В. В., Березницкий Ф. Г. Послеоперацион

ные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы. Послеоперационные

осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990;

84—133.

19. Филатов Н. Н., Храпунова И. А., Матвеев С. И. Проблема гнойно

септических инфекций в стационарах хирургического профиля. Тез. докл.

II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 254—255.

20. Аверьянов М. Г., Соколовский В. Т. Эпидемиологический надзор за

внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах с ис

пользованием компьютерной программы эпидемиологического монито

ринга. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М.,

1999; 6—7.

21. Маршалл К. Хирургические инфекции и инфекционные осложне

ния после ожогов. Внутрибольничные инфекции/Под ред. Р. П. Венциль.

М.: Медицина, 1990; 259—338.

Невостребованные хирургические мысли - часть 4