Невостребованные хирургические мысли - часть 3

вопросов антибактериальной

терапии1

Важные аспекты антибиотикотерапии представлены на обсуж)

дение в статье И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской. Опыт клини)

ки хирургических болезней Московского медицинского стоматоло)

гического института в применении различных антибиотиков поз)

воляет нам поделиться некоторыми соображениями по затронутой

проблеме, тем более что лечение антибиотиками занимает особое

место в современной химиотерапии.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что применение анти)

биотиков должно иметь определенные показания.

Ничто не может так опорочить тот или другой метод лечения,

как использование его без достаточных показаний. Поэтому мы ос)

тановимся на показаниях к антибиотикотерапии, хотя вопрос этот,

на первый взгляд, достаточно ясен.

Мы разделяем мнение Е. М. Тареева, требующего осуждения по)

рочной практики назначения антибиотиков каждому больному с

повышенной температурой, ускоренной РОЭ и плохим самочувст)

вием.

Не отрицая необходимости профилактического применения ан)

тибиотиков, следует указать, что нельзя этим подменять строгое

соблюдение асептики и атравматичное оперирование в хирургии.

Например, Myers, анализируя необоснованное назначение анти)

биотиков, установил, что число инфекционных осложнений у

больных, получавших антибиотики, в три раза выше, чем у боль)

ных, их не получавших.

Основной тезис И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской о примате

клинических данных над лабораторными представляется нам

справедливым. Авторы не опровергают необходимости направлен)

ной антибиотикотерапии, но советуют критически относиться

1 Опубликовано в журнале «Терапевтический архив», 1964; 5: 106—109.

35

к полученным в лаборатории данным о чувствительности микро)

бов)возбудителей к антибактериальным препаратам.

Очевидность снижения чувствительности микрофлоры к приме)

няемым антибиотикам несомненна (Finland и Height; П. Г. Оганесян

и Т. А. Демченко; Hinton и Orr; А. Н. Еселевич, В. Г. Соколова и др.).

Однако клиницистов интересуют в первую очередь достоверность

лабораторных данных и возможность использования их в клинике.

На основании проведенных нами клинико)лабораторных иссле)

дований выяснилось, что большая часть микрофлоры, выделенной

от больных (преобладали стафилококки и кишечная палочка), не)

чувствительна или слабо чувствительна к пенициллину и более

чувствительна к стрептомицину и левомицетину. Примерно у чет)

вертой части больных результаты лечения (антибиотикотерапия

во всех случаях не имела самостоятельного значения, а являлась

частью комплексного лечения) не соответствовали лабораторным

данным о чувствительности микрофлоры к применяемым анти)

биотикам.

Невозможность полной идентификации условий взаимодейст)

вия возбудителя и антибиотика в «пробирке» и в организме боль)

ного человека позволяет относиться к лабораторным данным о

чувствительности только как к ориентировочным. А если учесть,

что выделить возбудитель в чистом виде не всегда возможно, что

концентрация антибиотиков в лабораторном исследовании и при

лечении больного неодинакова и что существуют особенности фи)

зико)биологического порядка, но несостоятельность утверждений

тех, кто возводит в абсолют лабораторные тесты о чувствительно)

сти, становится очевидной.

Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия

антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше,

чем лечение каждым отдельным антибиотиком.

Применение разнообразных сочетаний антибиотиков позволяет

считать наиболее эффективными сочетания пенициллина и стреп)

томицина с одним из препаратов тетрациклиновой группы, синто)

мицином или колимицином.

При выборе антибиотиков не следует забывать о характере и ло)

кализации патологического процесса.

Клиническая практика показывает, что применение наиболее

старых и апробированных препаратов (пенициллин, стрептомицин,

тетрациклины) в подавляющем большинстве случаев обеспечивает

необходимый клинический эффект. Относительно молодые формы

антибиотиков (эритромицин, мономицин) также высоко эффектив)

ны, особенно при безуспешном применении других антибиотиков.

Это обстоятельство, как и рост устойчивости микробов к широко

применяемым препаратам, делает целесообразным и необходимым

предложение о создании «антибиотиков резерва» (Г. Ф. Гаузе).

Эритромицин, мономицин и возможные новые препараты такого

рода должны стать резервными антибиотиками. Задача клиницис)

тов — научиться ими пользоваться именно в этом плане, то есть на)

значать их по очень строгим показаниям, главным образом, при

безрезультатном лечении другими антибактериальными препа)

ратами.

Очень важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка еди)

ной схемы дозировок представляет известное удобство. Вместе с

тем нельзя смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсег)

да установленный. Величина дозы прямо зависит от тяжести пато)

логического процесса, общего состояния больного и характера за)

болевания. Последнее имеет особенно важное значение. Поэтому

мы считаем более правильным говорить о дозировке антибиотиков

при местных, ограниченных процессах, при распространенных

процессах, при септических состояниях и, наконец, при профи)

лактическом использовании антибактериальных препаратов.

Применение так называемых средних дозировок представляет)

ся нам наиболее целесообразным и оправданным — этим достига)

ется нужный бактериостатический эффект в условиях оптималь)

ных сроков лечения. Нельзя забывать, что понятие средних доз

будет весьма различным для терапевтической, инфекционной или

хирургической клиник.

Мы не отрицаем необходимости применения больших доз анти)

биотиков. Они оправданны и даже единственно правильны при

септических состояниях, перитонитах, особо опасных инфекциях.

Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи)

вающие достаточный бактериостатический и клинический эф)

фект.

Не следует уменьшать дозировки или вовсе прекращать анти)

биотикотерапию, как только намечается улучшение общего состо)

яния больного. Первые признаки улучшения могут быть обманчи)

37

вы, не говоря уже о том, что сама антибиотикотерапия нередко

смазывает клиническую картину заболевания. Поэтому начатый

курс антибиотикотерапии в дозах, обеспечивающих лечебную

концентрацию препарата, в сочетании с другими лечебными меро)

приятиями должен быть доведен до отчетливого клинического эф)

фекта.

Не менее важен выбор способа введения препарата в организм

больного. Наиболее распространенные способы (прием внутрь,

введение внутримышечно, в полости, местное применение) споров

не вызывают. Судя по опыту нашей клиники, высокоэффективно

длительное внутривенное введение антибиотиков (пенициллин,

стрептомицин, мономицин) в значительных дозах — 1000 000 ЕД в

2 л физиологического раствора — у больных с тяжелыми формами

инфекции (септическое состояние, перитонит). Целесообразно и

внутриартериальное введение пенициллина во время тяжелых

гнойных процессов на конечностях; при этом высокая концентра)

ция антибиотика в очаге воспаления обеспечивается наложением

манжетки на десять минут после введения пенициллина в арте)

рию.

Но целесообразность введения антибиотиков в аорту, как это ре)

комендуют В. А. Иванов и М. Н. Молоденков, для лечения холеци)

стита вызывает сомнение. Такая методика трудно осуществима и

чревата осложнениями, а большая скорость кровотока в аорте не

позволяет создать в очаге инфекции высокую концентрацию анти)

биотика, поэтому не исключено, что большая часть его уйдет в ниж)

ние конечности.

Если же ставить перед собой задачу создания высокой концент)

рации антибиотика в крови, то можно воспользоваться, как указы)

валось выше, более простыми и безопасными способами.

При рассмотрении проблем антибиотикотерапии нельзя обой)

тись без обсуждения, хотя бы в общих чертах, вопросов побочного

действия данного лекарства. По нашим данным, основанным на

анализе применения антибиотиков для лечения более 5000 хирур)

гических больных, побочные явления не превышают 2%. Пример)

но такие же цифры называют У. А. Аскаров, И. А. Кассирский с со)

трудниками, В. Я. Шлапоберский, И. Г. Руфанов с сотрудниками,

располагающими значительным опытом применения антибиоти)

ков.

Большинство наблюдаемых нами побочных действий носило ал)

лергический характер и было связано с индивидуальной сверх)

чувствительностью больных к тем или иным лекарственным ве)

ществам. Следовательно, значительная часть побочных явлений

не вызывается какими)то особыми свойствами антибиотиков как

специфических лечебных препаратов, а присуща почти в одинако)

вой степени всем лекарственным веществам, используемым со)

временной медициной.

Конечно, даже небольшое количество побочных явлений способ)

ствует выработки иных подходов к лечению, но это не должно за)

слонять огромное положительное лечебное значение антибиоти)

ков, не должно пугать клиницистов.