поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
После 50 лет врачебной, научной и педагогической деятельнос)
ти, имея за плечами немалый хирургический опыт и более 600 пуб)
ликаций в научных журналах и сборниках, выступив с большим
количеством докладов на научных съездах и конференциях и ак)
тивно участвуя в них, прочитав немалое количество научных пуб)
ликаций по хирургии и смежным с ней специальностям, получив
более двадцати авторских свидетельств и патентов на изобрете)
ния, пытаешься задуматься над результатами и пользой всей этой
деятельности.
Нельзя сказать, что сделанное не было реализовано и не при)
несло определенного удовлетворения. Но иногда остается ощуще)
ние, что результаты некоторых работ, высказанных мыслей не
нашли должного признания и применения.
Предисловие
Разумеется, сказанное не есть проявление обиды, но иногда ка)
жется, что при большей настойчивости и убедительности эти на)
работки могли получить гораздо большее развитие и практичес)
кую реализацию.
Так появились мысли о повторной публикации ранее выполнен)
ных работ без какой)либо правки. Эти «невостребованные хирурги)
ческие мысли» касаются самых разных аспектов хирургии и меди)
цины, они были опубликованы в разное время в различных науч)
ных изданиях, большей частью в научных медицинских журналах,
но не нашли должного признания.
Возвращаясь к этим публикациям в хронологическом порядке,
начну с последней главы своей кандидатской диссертации «Побоч)
ное действие антибиотиков в хирургической клинике», которая
была защищена в 1960 году. Эта глава посвящена рациональному
применению антибиотиков. В ней изложены важные положения
антимикробной терапии, которые теперь специалистам покажутся
очевидными, и, с одной стороны, ставшие рутинными, но с дру)
гой — не всегда выполнявшиеся в повседневной врачебной прак)
тике, а в ряде работ представлены как вновь обретенные и только
теперь установленные. Разумеется, в те далекие годы антибиоти)
ков было гораздо меньше, многие из них имеют теперь лишь исто)
рическое значение, но принципы, изложенные тогда, и в настоя)
щее время остаются свежими, а некоторые даже основополагаю)
щими.
Обсуждение вопросов рациональной антибиотикотерапии тесно
связано с их применением с целью профилактики послеопераци)
онных осложнений, которые рассматриваются как проявление
внутрибольничной инфекции. Однако особенности послеопераци)
онных осложнений и их несомненная связь с микробной флорой из
первичного очага и системой защитных механизмов требуют уточ)
нения, это также нашло отражение в наших работах.
Изучение вопросов хирургической инфекции, прежде всего ин)
траабдоминальной, и роли антибактериальной терапии убеждает,
что в концепции патогенеза интраабдоминальной инфекции зна)
чение самого инфекционного агента нередко преувеличено. Следу)
ет согласиться с мнением В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, K. Of)
fenbarte, K. Bengmar и др., что ведущей в прогрессировании внут)
рибрюшной инфекции и развитии тяжелых послеоперационных
9
гнойно)септических осложнений является системная воспали)
тельная реакция организма, которая практически не зависит от
вида микроорганизма)возбудителя и обусловлена опосредован)
ным действием токсинов, в первую очередь широким спектром ме)
диаторов.
Развитие и исходы системной воспалительной реакции (СВР) во
многом определяются состоянием защитных механизмов, которые
можно определить понятием системы адаптации. Многолетний
опыт изучения защитных механизмов при перитоните позволил
мне совместно с сотрудниками — доктором медицинских наук
З. И. Савченко и ставшей профессором Н. Н. Хачатрян — провес)
ти анализ изменений и коррелятивных связей в иммунной, эндо)
кринной и вегетативной нервной системах, выделить различные
типы адаптограмм, характеризующих различную степень и ха)
рактер нарушений системы адаптации. Подробно эти данные из)
ложены на различных научных форумах, обобщены в докторской
диссертации Н. Н. Хачатрян (1996), кандидатских диссертациях
О. В. Евстифеевой (1996) и Н. И. Некрасовой (1997) и опубликованы
в журналах «Врач», 1998, № 1, с. 30—33; «Хирургия», 2000, № 9,
с. 56—61; «Хирургия», 2002, № 4, с. 69—75.
Эти работы позволили внести уточнения в понятие сепсиса,
сформированное в решении Согласительной конференции (1991),
и считаю возможным пользоваться термином «абдоминальный
сепсис» только тогда, когда имеются достоверные признаки де)
прессии иммунной системы и полиорганной недостаточности. Эту
формулировку можно отнести и к определению хирургического
сепсиса любого происхождения.
Введение понятия нарушений системы адаптации и выделение
различных типов адаптограмм позволяют обоснованно проводить
иммунокорригирующую терапию и различать показания к имму)
ностимулирующей и иммунозаместительной терапии.
Забвение работ по замещению сегментом тонкой кишки резеци)
рованных пищевода и проксимальной части желудка также ка)
жется необоснованным. Несомненно, что эти операции более слож)
ны и продолжительны, хотя и не намного, чем наложение внутри)
грудного пищеводно)желудочного соустья. Однако их основное до)
стоинство заключается в устранении желудочно)пищеводного
рефлюкса, приводящего к различной степени выраженности эзо)
Предисловие
фагиту. В последние годы, когда все больше внимания уделяют ка)
честву жизни пациента после хирургической операции, предлага)
емая методика представляется достаточно актуальной, тем более
что она не противоречит основным онкологическим правилам, по)
скольку не исключает, а даже дает возможность расширить объем
резекции пораженных опухолью органов и удаления регионарных
лимфатических узлов.
Иное значение имеют две работы, опубликованные в порядке об)
суждения результатов исследований других авторов. При всем
различии их объединяет стремление к использованию различных
сведений из области патологической физиологии, без чего наши
хирургические усилия нередко ограничиваются механическим
подходом.
Размышления о путях развития эндоскопической хирургии ос)
таются актуальными, поскольку многие хирурги понимают ис)
пользование эндоскопической аппаратуры и ее несомненных воз)
можностей и достоинств с чисто технологических позиций и пыта)
ются рассматривать ее как самостоятельный вид хирургии, в то
время как это лишь способ оперирования, а хирургия как специ)
альность едина. Отсюда вытекает, что создание и выделение от)
делений эндохирургии в определенной степени ошибочны. Это
способ оперирования, которым должны владеть все квалифици)
рованные хирурги. Формирование молодого врача как чисто эн)
доскопического хирурга ведет к неумению выполнять операции
традиционным способом, правильно выбрать оптимальный способ
оперирования в каждом конкретном случае и, что очень важно,
к неумению правильно и качественно устранить последствия воз)
можного осложнения при эндоскопической операции.
Выполняя просьбу проф. А. А. Верткина, на кафедре которого
проходят усовершенствование и обучение врачи скорой помощи
по тематике лекарственной терапии неотложных состояний, авто)
ру пришлось читать лекции по рациональной фармакотерапии не)
отложных хирургических состояний. В связи с этим подробное
знакомство с существующими стандартами по хирургическим за)
болеваниям показало, что они составлены по нозологическому
принципу. Иначе говоря, врач скорой помощи должен поставить
диагноз, прежде чем определить лечебную тактику, в том числе и
лекарственной терапии. По нашему мнению, такие стандарты на
11
догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и диагнос)
тическими возможностями, создают ненужные трудности, и их
лучше заменить синдромным принципом, который широко приме)
няется, в частности, в практике отделений реанимации и интен)
сивной терапии. Наши предложения мы апробировали при чтении
лекций врачам скорой помощи, изложили на нескольких конфе)
ренциях и получили полное понимание и одобрение. Некоторые из
отдельных положений были опубликованы в медицинских журна)
лах, однако и по сей день недавно пересмотренные и утвержден)
ные стандарты, в частности в Москве, по)прежнему основаны на
нозологическом принципе да еще включают в качестве лечеб)
ных мероприятий препараты, которые на догоспитальном этапе
применять просто недопустимо. По этой причине мы сочли воз)
можным включить в книгу краткое изложение своей позиции,
где диагноз и лекарственная терапия основаны на синдромном
принципе.
Наконец, крайне важен вопрос о подготовке врача)хирурга.
Вряд ли можно считать обоснованным то, что одинаковый серти)
фикат специалиста)хирурга получает врач после окончания го)
дичной интернатуры и двухлетней клинической ординатуры в хо)
рошей клинике. Здесь очевидная целесообразность вступает в
противоречие со сложившимися традициями. Переход на новые
правила, более соответствующие международному опыту и тра)
дициям отечественной хирургии, требует определенных усилий со
стороны административной части организаторов учебного процес)
са, возможно, изменений в штатном расписании высших учебных
заведений и условий их финансирования. Обсуждение и решение
вопросов подготовки специалистов)хирургов происходят в доста)
точно узком круге чиновников от медицинского образования без
широкого привлечения представителей преподавательского со)
става и практикующих врачей.
Но наши публикации в журнале «Врач» № 3 за 1998 год и «Ме)
дицинской газете» № 60 от 7 августа 2002 г. по какой)то причине не
стали предметом обсуждения. Судьба более развернутой публика)
ции во «Врачебной газете» от 9 сентября 2003 г. № 9 (48) была ана)
логичной. Даже если эти предположения ошибочны, они должны
быть обсуждены широким кругом врачей)хирургов, организато)
ров здравоохранения и высшего медицинского образования.
Предисловие
По изложенным мотивам считаю возможным опубликовать в од)
ном издании эти «невостребованные хирургические мысли» в на)
дежде на их обсуждение. Даже при неприятии некоторых из них
более широкое знакомство с ними должно привести к появлению
новых соображений, способствующих развитию и совершенство)
ванию нашей хирургической специальности.
Смею надеяться, что прочтение нынешним поколением врачей,
прежде всего хирургов, изложенного в этой небольшой книге поз)
волит им лучше узнать, чем жили их предшественники, еще раз
задуматься над не до конца решенными проблемами и еще лучше
усвоить необходимость более внимательного отношения к резуль)
татам труда своих коллег.
Автор с благодарностью примет все критические замечания
и будет рад, если изложенное станет побудительным мотивом
к активности опытных и молодых коллег.
Антибактериальная
терапия и некоторые
вопросы хирургических
инфекций
относительно антибиотикотерапии
хирургических заболеваний1
В период широкого применения антибиотиков не обходится без
увлечений. К сожалению, приходится признать, что показания к
назначению антибиотиков носят во многих лечебных учреждениях
случайный характер и не всегда достаточно обоснованы.
В этом отношении показательны сведения Д. И. Злотникова
(1957), который, ознакомившись с постановкой лечения во многих
хирургических отделениях Ленинграда, установил, что в некото)
рых отделениях антибиотики вводятся в качестве профилактиче)
ского средства почти при всех операциях и иногда назначаются
при таких заболеваниях, как спондилезы, артрозы и т.п.
Естественно, возникает вопрос о том, когда нужно применять ан)
тибиотики, какие препараты более эффективны, каковы опти)
мальные дозировки, и другие не менее важные вопросы, сумму от)
ветов на которые принято называть рациональными основами ан)
тибиотикотерапии.
Принципам применения отдельных антибиотиков, особенно пени)
циллина и стрептоцида, или принципам антибиотикотерапии в кли)
нике внутренних, детских, инфекционных и других заболеваний по)
священы работы П. Л. Сельцовского (1948), В. Я. Шланоберского
(1951, 1956), Е. М. Тареева (1955), Г. П. Руднева (1957), А. Л. Либова
(1958) и др., в которых изложены основные положения рациональ)
ной антибиотикотерапии.
Применение антибиотиков в хирургической практике несет мно)
го специфического, и мы позволим себе остановиться на некоторых
сторонах рациональной антибиотикотерапии хирургических забо)
леваний. Это тем более важно, ибо разработка вопросов антибио)
тикотерапии стоит в тесной зависимости от предупреждения воз)
1 Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1960;
V: 210—232.
17
можных нежелательных побочных явлений, связанных с приме)
нением антибиотиков. Многие побочные явления мы расцениваем
как следствие непродуманного, подчас шаблонного, без достаточ)
ных показаний и контроля применения антибиотиков.
Мы считаем необходимым отметить, что значительная часть ослож)
нений антибиотикотерапии связана не с самим действием препарата,
а с неправильным его применением. При рациональном применении и
своевременной профилактике можно избежать многих осложнений.
Вот почему мы позволяем себе остановиться на некоторых во)
просах показаний, дозировках и способах введения антибиотиков,
повторяем, применительно к лечению хирургических больных.
Ничто не может так опорочить тот или иной способ лечения, как
применение его без достаточных показаний. В связи с этим необ)
ходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики не могут быть пана)
цеей в борьбе со всеми заболеваниями. Мы разделяем мнение
Е. М. Тареева, который требует осуждения порочной практики на)
значения антибиотиков каждому больному с повышенной темпе)
ратурой, плохим самочувствием, ускоренной РОЭ, лейкоцитозом.
Назначение антибиотиков с лечебной целью должно основываться
на строгих бактериологических данных, ибо сфера применения
антибиотиков уже превысила сферу их реального действия.
Показанием к применению антибиотиков в хирургической клини)
ке являются главным образом различные хирургические инфекции
и послеоперационные осложнения инфекционного происхождения.
На заре применения антибиотиков П. Л. Сельцовский (1946) обра)
щал внимание на тот факт, что «показания к применению пеницил)
лина приняли настолько широкие размеры, что легче дать ответ,
при каких заболеваниях не применяется пенициллин, и в этом,
с нашей точки зрения, слабое место пенициллинотерапии». Это
высказывание смело можно отнести не только к пенициллину, но
и к антибиотикотерапии вообще.
Анализ многочисленных работ, посвященных антибиотикотерапии,
не оставляет сомнений в необходимости и целесообразности примене)
ния антибиотиков в лечении хирургической инфекции. Но нужно ли
применять антибиотики при легких формах хирургических инфек)
ций или достаточно ограниченных воспалительных процессах?
Наш опыт и практика в этом отношении согласуются с мнением
А. Л. Либова (1958), который считает, что легкие и легчайшие (по
содержание .. 1 2 3 ..
|
|
|