содержание .. 1 2 3 ..

Невостребованные хирургические мысли - часть 2

начальным симптомам) формы инфекционных заболеваний могут

давать затяжное лечение, которое не дает гарантии полного

выздоровления (что не будет рецидивов и обострений, осложне)

ний и даже в отдельных случаях смертельного исхода). Между тем

при лечении этих форм антибиотиками лечебный эффект почти

безотказен, заболевания заканчиваются быстро и без осложнений

полным выздоровлением. Уменьшение в эпоху антибиотикотера)

пии числа перитонитов, развивавшихся нередко из ограниченных

воспалительных процессов (В. С. Левит, 1958, П. Л. Сельцовский,

1958 и др.), подтверждает это положение.

Однако положительный ответ на вопрос об антибиотикотерапии

ограниченных воспалительных процессов и легких форм местной

хирургической инфекции не означает поддержки нами примене)

ния биомицина для лечения, например, одиночных фурункулов и

других аналогичных примеров чрезмерного расширения показа)

ний к применению антибиотиков, имеющих место, особенно в ам)

булаторной практике.

При выборе антибиотика принято исходить главным образом из

природы возбудителя инфекций на основании бактериологическо)

го исследования. Однако первоначальное назначение антибиоти)

ков с лечебной или профилактической целью вынуждено основы)

ваться только на клинических показаниях о необходимости их

применения без бактериологического анализа вида микрофлоры в

очаге и без учета ее чувствительности к назначаемым антибиоти)

кам.

Трудность, а подчас и невозможность выделения возбудителя

отличают многие хирургические заболевания и заставляют более

тщательно анализировать клинические данные, прежде чем ре)

шить вопрос о целесообразности применения антибиотиков и вы)

боре препарата.

В дальнейшем в зависимости от эффективности применения ан)

тибиотиков, результатов определения характера выделенной ми)

крофлоры (если ее выделение окажется возможным) и чувстви)

тельности ее к антибиотикам в лечении больных необходимо вно)

сить соответствующие коррективы.

Если при общих инфекционных заболеваниях каждое заболева)

ние, как правило, имеет определенного возбудителя, то хирурги)

ческие инфекции в большинстве своем характеризуются разнооб)

разием микрофлоры и назначение антибиотиков для их лечения

носит в известной степени эмпирический характер.

Мы еще раз подчеркиваем трудность выбора антибиотиков при

лечении многих хирургических заболеваний, когда выделить воз)

будителя не представляется возможным.

При выборе антибиотиков в этих случаях необходимо руковод)

ствоваться данными о диапазоне действия антибиотических пре)

паратов.

Таблица 1 даст представление о спектре действия антибиотиков,

наиболее часто применяемых для лечения хирургических

заболеваний.

Следует подчеркнуть, что нельзя забывать о таком антимикроб)

ном факторе, как сульфаниламидные препараты: там, где они ока)

зывают необходимый лечебный эффект, можно и нужно воздер)

живаться от применения антибиотиков.

Использование антибиотиков в хирургии не исчерпывается их

лечебным применением.

Таблица 1. Антибиотики1, наиболее часто применяемые

в хирургии, антимикробный спектр их действий и заболевания,

при которых эти препараты наиболее эффективны

Таблица 1. Окончание

Наши наблюдения относительно профилактического примене)

ния антибиотиков при различного рода оперативных вмешатель)

ствах на органах брюшной полости, легких, сердце, нервной систе)

ме и проникающих ранениях полостей подтверждают имеющиеся

литературные данные о необходимости и целесообразности ис)

пользования антибиотиков в этих случаях.

Профилактическое применение антибиотиков при локализован)

ных процессах в брюшной полости позволяет избегать распрост)

ранения инфекции даже при глухом шве на рану брюшной стенки.

Правда, в этих случаях трудно разграничить профилактический

и лечебный эффект антибиотикотерапии.

Кроме группы больных, у которых заболевания сами по себе та)

ят опасность либо вспышки, либо генерализации инфекции, необ)

ходимо выделить и те оперативные вмешательства, которые мо)

гут привести к первичному инфицированию на месте операции

(резекция желудка, операция на кишечнике). И в этих случаях

профилактическое применение антибиотиков представляется

вполне оправданным.

При анализе применения антибиотиков у 3182 хирургических

больных выяснено, что у 952 из них антибиотики применялись с

профилактической целью.

Более подробная характеристика различных аспектов профилак)

тического использования антибиотиков представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характер заболеваний или операций, в связи с которыми

применялись антибиотики1

Особый интерес представляет профилактическое применение

колимицина для подготовки к операциям на толстом и тонком ки)

шечнике. Наши наблюдения показывают, что применение этого

антибиотика в количестве 8,0 мг в течение двух суток перед опера)

цией (по 1,0 мг через каждые шесть часов) приводит к стерилиза)

ции кишечного содержимого или исчезновению в нем патогенной

кишечной флоры и предотвращает развитие нежелательных ос)

ложнений после обширных вмешательств на кишечнике.

Рекомендации выбора антибиотиков при различных оператив)

ных вмешательствах для профилактики послеоперационных ос)

ложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3. Данные о рекомендации антибиотиков для профилактики

осложнений при различных оперативных вмешательствах

Говоря о принципах антибиотикотерапии хирургических забо)

леваний, нельзя не остановиться на комбинированном примене)

нии антибиотиков. Некоторые иностранные авторы относят их

к третьему этапу в развитии антибиотикотерапии. Однако у нас в

стране этот принцип комбинированного применения антибиоти)

ческих препаратов уже давно нашел свое практическое примене)

ние. Теоретическое обоснование комбинации нескольких антиби)

отиков основывается на различных механизмах их действия. По)

давление жизнедеятельности микробных клеток обеспечивается

действием различных препаратов на разные стороны обмена

этих клеток. Известно, что пенициллин действует только на раз)

множающиеся клетки, а стрептомицин, подавляя синтез окисли)

тельных ферментов, оказывает свое действие на покоящиеся

клетки. Тетрациклины подавляют активность ряда ферментов

микробных клеток. Препараты группы хлоромитецина подавля)

ют синтез белков микробами и активность эстераз (А. Л. Либов,

1958). Целесообразность комбинированного применения антибио)

тиков подтверждают З. В. Ермольева (1956), О. С. Кушаковский

(1957), С. А. Ревякин (1957), М. Г. Гимранов и Х. А. Кутдусов

(1957), Г. М. Калюжная)Лукашова (1958), Г. Д. Образцов (1958)

и др.

Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия

антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше,

чем лечение отдельными антибиотиками.

Комбинированная терапия различными антибиотиками оправ)

дана, потому что:

она оказывает разностороннее и более полноценное бакте)

риостатическое действие;

повышает терапевтическую активность применяемых

препаратов;

предохраняет от образования устойчивых форм микро)

бов;

позволяет применять меньшие дозы каждого из использу)

емых антибиотиков;

позволяет побочные явления, связанные с применением

больших доз одного антибиотика, предупредить примене)

нием меньших доз двух или трех антибиотиков.

Принцип применения нескольких антибиотиков мы широко ис)

пользуем в практической деятельности. При лечении 3182 хирур)

гических больных антибиотиками комбинированная антибиотико)

терапия проводилась у 1061 человека. При этом, как правило, при)

менение нескольких антибиотиков имело место у больных с более

выраженными и тяжелее протекавшими хирургическими инфек)

циями.

Характер сочетания препаратов может быть различным, однако

синергизм их действия должен быть учтен.

З. В. Ермольева дает высокую оценку применению пенициллина

и стрептомицина. Такого же мнения придерживается Краутвальд

(Krautwald A., 1957). Уелш (Welch H., 1956) особенно демонстра)

тивным считает комбинированное применение неомицина с ново)

биоцином, эритромицином и сульфамидами в полостной хирургии

и при операциях на желудочно)кишечном тракте.

По материалам Т. А. Глазковой (1956) лучшие результаты при

лечении больных холециститами были получены при комбиниро)

ванном лечении пенициллином, стрептомицином, биомицином

и синтомицином.

Наши наблюдения показывают, что выбор компонентов так на)

зываемого коктейля антибиотиков определяется, с одной стороны,

характером и локализацией патологического процесса, с другой —

данными определения чувствительности к антибиотикам выде)

ленного возбудителя.

Применение самых разнообразных сочетаний используемых

в настоящее время антибиотиков позволяет все же считать наибо)

лее эффективными комбинации пенициллина и стрептомицина с

одним из препаратов тетрациклиновой группы, колимицином или

альбомицином.

Говоря о комбинированном применении антибиотиков, мы имеем

в виду как одновременное использование двух или нескольких

препаратов, так и их чередование или последовательное примене)

ние.

При невыясненном микробном возбудителе заболевания следу)

ет сразу применить комплекс антибиотиков. Выяснение характера

возбудителя и его чувствительности в ходе лечения, естественно,

вносит соответствующий корректив в выборе антибиотика. Однако

мы уже указывали на трудности выделения возбудителя при

очень многих хирургических заболеваниях, и поэтому считаем од)

новременное применение двух или нескольких антибиотиков бо)

лее целесообразным.

Наблюдаемый некоторыми (Милени, Джонсон (Melency F., Joh)

nson B., 1953), З. В. Ермольева, 1956) антагонизм в действии пени)

циллина и биомицина (адреомицина) при их сочетании наши на)

блюдения не подтверждают.

Не менее важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка

определенной схемы дозировок удобна, в то же время нельзя

смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсегда установ)

ленный. Величина дозы находится в прямой зависимости от тя)

жести патологического процесса, общего состояния больного и

характера заболевания. Последнее имеет особенно важное зна)

чение, и мы считаем более правильным говорить о дозировке ан)

тибиотиков при местных ограниченных воспалительных процес)

сах (мастит, флегмона, острый холецистит), при распространен)

ных процессах (плеврит, перитонит), при септических состояни)

ях, и наконец, при профилактическом применении антибиотиков.

Разнообразие состояний, требующих профилактического ис)

пользования антибиотиков (так называемые чистые операции —

остеосинтез закрытых переломов, удаление опухолей, операции

на нервной системе, операции при открытой травме мягких тка)

ней и костей, операции на желудке и кишечнике, когда не исклю)

чена возможность инфицирования брюшной полости), естествен)

но требует и дифференциации дозировок в соответствующих

случаях.

Дозировки антибиотиков претерпели большие изменения.

Если в первые годы применения пенициллина средней счита)

лась суточная доза в 100 000—200 000 ЕД, то в настоящее время

эта доза увеличилась в четыре)пять раз.

Применение средних дозировок представляется нам наиболее

целесообразным и оправданным, так как при этом достигается

нужный бактериостатический эффект при оптимальных сроках

лечения. Необходимо указать, что колебания суточных средних

дозировок бывают довольно значительными. Так, для пеницилли)

на эти колебания могут быть в пределах 400 000—1000 000 ЕД.

Приводимая ниже таблица 4 позволяет судить о средних дозах

наиболее распространенных антибиотиков при лечении хирурги)

ческих больных. Мы подчеркиваем — хирургических, ибо в ин)

фекционной клинике приводимые дозы могут расцениваться как

малые.

Таблица 4. Средние дозы антибиотиков, рекомендуемые для лечения

хирургических больных

Попытки лечения малыми дозами справедливо осуждены,

ибо ничего кроме вреда они не приносят (А. Л. Либов, 1953—

1958 гг., и др.). При применении малых доз создается только

впечатление лечения. В действительности эти дозы ведут к

развитию устойчивых и зависимых вариантов микробов, спо)

собствующих появлению стертых и затяжных клинических

форм, к затушевыванию важных в диагностическом отношении

симптомов.

Но если нецелесообразность применения малых доз сомнений не

вызывает, то вопрос о больших разовых дозах, или, как их называ)

ют, «ударных» дозах, не нашел окончательного решения. В поль)

зу «ударных» доз высказываются Я. Я. Кальф—Калиф (1956),

С. А. Геллер (1957) и др.

В то же время прекращение роста многих штаммов микробов при

лабораторной проверке отмечается при таких концентрациях ан)

тибиотиков в крови, которые достигаются при введении этих анти)

биотиков в обычных дозах. О том же свидетельствуют и клиниче)

ские наблюдения. Если при этом учесть возможность наводнения

организма эндотоксинами погибших бактерий, сопровождаю)

щегося появлением соответствующих осложнений (П. Л. Сельцов)

ский и др.), и тот факт, что различные осложнения чаще наблюда)

ются при энергичном лечении большими («ударными») дозами ан)

тибиотиков (И. Г. Кочергин, 1955), то становится понятным весьма

сдержанное отношение большинства клиницистов к применению

больших доз антибиотиков.

Несомненно, одной из причин довольно низкого процента побоч)

ных явлений, особенно токсического порядка, наблюдаемых нами

при лечении антибиотиками большого числа больных, является то

обстоятельство, что они, как правило, применяли средние дозы ан)

тибактериальных препаратов.

Однако мы не отрицаем полностью применение больших доз ан)

тибиотиков. В ряде случаев (при септических состояниях, перито)

нитах) применение массивных дозировок антибиотиков в первые

дни лечения нужно считать оправданными.

Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи)

вающие достаточный бактериостатический и лечебный эффект.

В отношении зависимости побочных явлений от частоты введения

в организм антибиотиков представляют интерес данные Л. С. Пав)

ловской (1958), свидетельствующие, что при увеличении количест)

ва приемов биомицина и при соответственном понижении разовой

дозы больные переносили его легче.

Наши наблюдения в отношении антибиотиков, применяемых

per os (синтомицин, террамицин, хлортетрациклин), подтвержда)

ют указанные данные.

Остается вопрос о продолжительности лечения антибиотиками.

Для лечения общеинфекционных заболеваний более целесообраз)

ным признается циклически)курсовой метод лечения (Г. П. Руднев,

1957) с продолжительностью циклов шесть)семь дней, к концу кото)

рых при большинстве инфекционных заболеваний не только опре)

деляется клинический эффект, но и достигается нормальная темпе)

ратура и часто прекращается бактериовыделение (А. Л. Либов).

Однако нельзя согласиться с другим положением А. Л. Либова,

которое он приводит в обоснование циклически)курсового метода

лечения. Это положение сводится к тому, что целый ряд проявле)

ний так называемой лекарственной болезни обнаруживается по)

сле седьмого дня лечения антибиотиками — «болезнь девятого)де)

сятого дня» — и в первую очередь это относится к аллергическим

реакциям.

Помним, что по нашим наблюдениям различные побочные явле)

ния антибиотикотерапии, в том числе и явления аллергической

природы, отмечались в различные сроки от начала лечения анти)

биотиками.

Из 70 больных, у которых наблюдались побочные явления, по)

следние выявились у 26 человек в первые пять дней от начала ле)

чения, у 31 человека — от шести до десяти дней и у 13 — последе)

сяти дней от начала применения антибиотиков.

Подводя итог вышеизложенному, мы подчеркиваем, что при ус)

тановлении дозировок и продолжительности курса антибиотико)

терапии необходимо руководствоваться всем комплексом клини)

ко)лабораторных данных, характеризующих состояние больного

и течение заболевания, но при этом не следует забывать, что

очень высокие дозы и слишком длительное применение антибио)

тиков могут привести к развитию нежелательных побочных явле)

ний.

В тесной связи с дозировкой антибиотиков и длительностью их

использования стоит выбор способа введения препарата в орга)

низм больного. Тем более что имеются указания на зависимость

между способом введения антибиотиков и частотой побочных яв)

лений, связанных с их применением.

В настоящее время известно значительное число различных

способов введения антибиотиков, что иллюстрируется таблицей 5.

Вполне понятно стремление к энтеральному введению антибио)

тиков, поскольку оно не травматично и возможно при любых усло)

виях.

Таблица 5. Методы введения наиболее часто применяемых

антибиотиков

В связи с этим неслучайны поиски способов предохранения пе)

нициллина от разрушения его при прохождении через желудок.

Однако парентеральные методы введения, особенно внутримы)

шечные и внутриполостные, занимают весьма значительное место.

С точки зрения влияния способов введения на частоту побочных

явлений представляет собой большой интерес внутриполостной

содержание .. 1 2 3 ..