Невостребованные хирургические мысли - часть 9

четко определить распространение роста опухоли в стенке желуд)

ка и установить объем резекции его проксимальной части.

Мобилизацию кишечного трансплантата производим с пересе)

чением только одной (реже двух) радиарной артерии по методике,

описанной Ц. Ру, П. А. Герценом, С. С. Юдиным. Кровоснабжение

сегмента тонкой кишки длиной 20—25 см осуществляется III или

III и IV радиарными артериями и одноименными венами. Проведе)

ние выделенного сегмента кишки позади желудка позволяет избе)

жать чрезмерного натяжения сосудистой ножки.

На всех этапах операции максимально используем аппараты

механического шва. Это сокращает продолжительность опера)

ции и позволяет добиться меньшего инфицирования полостей.

Анастомоз между пищеводом и трансплантатом (конец в бок)

формируем с помощью аппарата ПКС)25. Недостатком такого со)

единения является образование слепого кармана в оральном кон)

це трансплантата, но наложение анастомоза (конец в конец) чре)

вато возможностью частичного некроза конца кишки в связи с

захватыванием в шов анастомоза сосудов брыжеечного края

кишки.

Из десяти оперированных по этой методике восемь обследованы

в сроки от четырех месяцев до полутора лет. Вес больных, количе)

ство эритроцитов, содержание гемоглобина, белок в сыворотке

крови превысили дооперационный уровень уже через три)четыре

месяца после операции, и эти показатели остаются стабильными.

Пониженный аппетит отмечен только у одной больной. Клиничес)

ких симптомов регургитации нет ни у одного из оперированных по

этой методике. При рентгенологическом исследовании ретроград)

ного забрасывания контрастной массы из желудка в пищевод вы)

явить не удалось. Лишь у двух больных в ранние сроки после опе)

рации отмечена кратковременная задержка части бариевой взве)

си в тонкокишечном трансплантате при свободной проходимости

анастомозов вставочного сегмента кишки с пищеводом и желуд)

ком. Это можно объяснить снижением тонуса трансплантата в

раннем послеоперационном периоде, которое регистрируется при

рентгенологическом исследовании. Но при этом перистальтика

трансплантата достаточно выраженна, и его изоперистальтичес)

кие сокращения обеспечивают продвижение контрастной массы

только в ортоградном направлении.

103

У одного из этих больных через четыре недели после операции

появились боли и чувство жжения за грудиной при приеме пищи,

даже воды. При рентгенологическом исследовании контрастная

связь свободно поступает через анастомоз пищевода с трансплан)

татом, слизистая оболочка которого вблизи анастомоза резко из)

менена и представлена отдельными подушкообразными выбуха)

ниями. В прилежащем к анастомозу участке пищевода складки

слизистой оболочки умеренно расширены. Контрастная масса без

задержки проходит соустье трансплантата с желудком, заполняя

его дистальную культю. Обратное забрасывание контрастной мас)

сы в тонкокишечный трансплантат и в пищевод ни в вертикаль)

ном, ни в горизонтальном положении больного не определяется.

В результате противовоспалительной терапии и диеты через де)

сять дней состояние больного улучшилось, боли и жжение за гру)

диной прекратились, и при контрольном рентгенологическом ис)

следовании видно, что рельеф слизистой оболочки в транспланта)

те нормализовался, перистальтика его глубокая.

Можно считать, что при интерпозиции сегмента тонкой кишки

возможно кратковременное снижение тонуса трансплантата или

даже отек и воспаление слизистой оболочки, но изоперистальти)

чески расположенный сегмент кишки надежно предохраняет от

регургитации в пищевод.

В этом убеждает проводимая у оперированных эзофагоскопия,

которая объективно отражает состояние слизистой оболочки пи)

щевода над анастомозом. Во всех наблюдениях слизистая оболоч)

ка была розовой, сохраняла рельеф и не имела признаков воспале)

ния. В полученном из пищевода содержимом определяли pH.

Обычно это исследование подтверждало наличие щелочной среды

в пищеводе с цифрами pH в пределах 7,3—7,8.

Для сравнения исследованы больные с внутригрудным эзофа)

гогастроанастомозом. При различной степени клинических

симптомов регургитации и рефлюкс)эзофагита эзофагоскопия

выявляла отечность и гиперемию слизистой оболочки пищевода

над желудочным анастомозом. В некоторых случаях видно за)

брасывание желудочного содержимого в пищевод, мешающего

осмотру соустья. Исследование содержимого пищевода дает

кислую реакцию с pH, равной 6,0—6,2. Рентгенологическое ис)

следование в этих наблюдениях выявляет пищеводно)желудоч)

ный рефлюкс, более отчетливый в горизонтальном положении

больного.

Прямой связи между выраженностью регургитации и степенью

воспалительных изменений в пищеводе мы не установили.

Запись внутрипищеводного давления методом пневмотахогра)

фии позволяет судить о степени эластичности, податливости сте)

нок пищевода, которая характеризуется пиковым давлением, оп)

ределяемым в сантиметрах водяного столба. Пневмотахографиче)

ские графики (рис. 2) показывают, что у больных после еюноплас)

тики пик кривых приближается к нормальному, в то время как у

больных после внутригрудного эзофагогастроанастомоза отмеча)

ется снижение пикового давления. Это является отражением сни)

жения эластичности пищеводной стенки, которая приобретает ри)

гидность как результат воспаления, отека слизистой оболочки или

рубцовых процессов вследствие рефлюкса желудочного содержи)

мого.

Рис. 2. Графики внутрипищеводного давления. Пик кривых после еюнопластики

(непрерывные линии) наиболее приближается к нормальному. Прерывистой линией

обозначена кривая давления при внутригрудном эзофагогастроанастомозе

Таким образом, клинические наблюдения за больными, повтор)

ное рентгенологическое исследование, измерение внутрипище)

водного давления, определение pH в содержимом пищевода и ос)

105

мотр его слизистой оболочки при эзофагоскопии в различные сро)

ки после операции убедительно показывают, что расположенный

изоперистальтически между пищеводом и желудком тонкокишеч)

ный трансплантат обеспечивает прохождение пищевых масс в ор)

тоградном направлении и поступление их в дистальную культю

желудка, предотвращая регургитацию желудочного содержимого

в пищевод и развитие эзофагита.

Мы уже указали, что перемещение желудка в плевральную по)

лость приводит к нарушениям его моторной деятельности, кото)

рые усугубляются изменением иннервации, главным образом,

вследствие пересечения блуждающих нервов.

Завершение резекции нижней трети пищевода и кардии еюно)

пластикой позволяет оставить дистальную культю желудка в

брюшной полости, избежать ее деформации, обеспечивает более

равномерное поступление пищевых масс в желудок.

Рис. 3. Электрогастрограммы больных через семь и одиннадцать месяцев после

еюнопластики приближаются к нормокинетическому типу. Средний биопотенциал

0,4—0,5 мв

Все это, несмотря на неизбежное пересечение блуждающих нер)

вов, обеспечивает более правильную моторную функцию, которая

находит отражение на электрогастрограмме, где регистрируемые

ритмичные фазные колебания биопотенциалов синхронны с пери)

стальтическими сокращениями желудка. Электрогастрограммы

в различные сроки после резекции нижней трети пищевода

с еюнопластикой (рис. 3) более всего соответствуют нормокинети)

ческому или гиперкинетическому типу. Средний биопотенциал ра)

вен 0,3—0,4 мв, максимальный превышает 0,5 мв, минимальный —

0,1 мв; разница биопотенциалов равна примерно среднему биопо)

тенциалу или превышает его. Таким образом, электрогастрограм)

мы у больных с замещением нижней трети пищевода и кардии

тонкокишечным трансплантатом свидетельствуют об удовлетво)

рительной моторной функ)

ции желудка или некотором

ее повышении.

Рентгенологическое иссле)

дование позволяет устано)

вить достаточно глубокую

симметричную перистальти)

ку дистальной культи же)

лудка. Эвакуация из желудка

не нарушена. Привратник

свободно проходит, но в двух

наблюдениях отмечался пе)

риодический его спазм, при

этом у одной больной петля

двенадцатиперстной кишки

атонична, имеет широкий

просвет и содержит жид)

кость. Продвижение барие)

вой взвеси по двенадцати)

перстной и тонкой кишкам не

нарушено. Рентгенологичес)

кая картина после сегментар)

ной пластики иллюстрирует)

Рис. 4. Рентгенограмма больного П. через

ся рис. 4 и 5.

восемь месяцев после операции. Контрастная

Нарушения внутрисекре)

масса поступает в тонкокишечный трансплан)

торной функции поджелудоч)

тат, сокращения которого осуществляют

ной железы после кардиаль)

ритмичную эвакуацию в культю желудка

107

ной резекции присущи почти всем больным, при этом сахар крови на)

тощак остается в пределах нормы (Е. А. Печатникова и Н. Н. Кузне)

цов). Эти авторы, а также И. Д. Коломина отмечают, что изменения

гликемических кривых при этом аналогичны изменениям после

гастрэктомии. Ю. Я. Квашнин считает одной из вероятных причин

этих изменений пересечение блуждающих нервов. У нас нет основа)

ний оспаривать такую концепцию, но исследование внутрисекре)

торной функции поджелудочной железы, как это видно на рис. 6,

показывает, что гликемическая кривая у больных с еюнопласти)

кой приближается к нормальной, в то время как сахарная кривая

у больных с внутригрудным

эзофагогастроанастомозом

свидетельствует о более

грубых нарушениях внутри)

секреторной функции под)

желудочной железы.

Общеизвестны и наруше)

ния в переваривании пище)

вых масс у больных, пере)

несших операции на желуд)

ке. Эти нарушения, более вы)

раженные после тотальной

гастрэктомии, отмечаются и

после кардиальной резек)

ции.

Наши исследования пере)

вариваемости основных пи)

щевых ингредиентов после

резекции нижней трети пи)

щевода и кардии с наложе)

нием внутригрудного эзофа)

гогастроанастомоза и после

интерпозиции сегмента тон)

Рис. 5. Рентгенограмма больной З. через шесть

кой кишки показали, что пе)

месяцев после операции. Глубокая симметрич)

ревариваемость пищи в груп)

ная перистальтика сегмента тонкой кишки

пе больных с еюнопластикой

и культи желудка обеспечивает продвижение

была несколько лучше. Об)

контрастной массы в ортоградном направлении

ращают внимание на дово)

льно стойкие нарушения перевариваемости растительной клет)

чатки. Переваривание животных белков, по данным копрограм)

мы, страдало меньше, чем у больных с перемещенным в грудную

клетку желудком. Также относительно мало нарушен жировой

обмен.

Как видно из приведенных показателей функционального состо)

яния пищеварения у больных, перенесших операцию замещения

резецированной нижней трети пищевода и кардии тонкокишеч)

ным трансплантатом, создаются более благоприятные для пище)

варения структурные и функциональные взаимоотношения верх)

них отделов пищеварительного тракта. Новые анатомические

условия, создаваемые хирургическим вмешательством, могут в

значительной степени устранить или ослабить теневые стороны,

присущие резекции с перемещением желудка в грудную полость.

Наиболее надежно интер)

позиция сегмента тонкой

кишки предотвращает реф)

люкс желудочного содержи)

мого в пищевод, от которого

страдает значительное чис)

ло больных с внутригруд)

ным эзофагогастроанастомо)

зом.

Одномоментное восстанов)

ление пищеварительного тра)

кта после резекции нижней

трети пищевода и кардии по

поводу рака интерпозицией

сегмента тонкой кишки явля)

ется, безусловно, прогрессив)

ной операцией, которая не

противоречит онкологичес)

ким принципам хирургии и

Рис. 6. Гликемическая кривая после резекции

позволяет добиваться наибо)

нижней трети пищевода и кардии с еюноплас)

лее благоприятных функцио)

тикой (а) близка к нормальной (в). Гликемиче)

нальных результатов. Насту)

ская кривая у больного с внутригрудным

эзофагогастроанастомозом (б) отражает

пающая компенсация утра)

нарушение углеводной функции печени

ченных механизмов пище)

109

варения дает возможность чаще выполнять расширенные вмеша)

тельства, что повышает их онкологическую направленность. Несо)

мненно, необходимо продолжать более глубокое, целенаправленное

изучение функции пищеварения у больных после резекции карди)

ального отдела желудка и нижней трети пищевода с интерпози)

цией сегмента тонкой кишки.

Выводы:

интерпозиция сегмента тонкой кишки после резекции

нижней трети пищевода и кардии при раке является

функционально более выгодной операцией по сравне)

нию с внутригрудным пищеводно)желудочным анасто)

мозом;

сегмент тонкой кишки, расположенный изоперистальти)

чески, обеспечивает продвижение пищи только в орто)

градном направлении, избавляя больного от тягостных яв)

лений рефлюкс)эзофагита;

восстановление пищепроводного пути интерпозицией сег)

мента тонкой кишки способствует быстрой нормализации

моторной функции дистальной культи желудка, что бла)

гоприятно сказывается на процессах пищеварения и вса)

сывания.

Литература

1. Авдюничев В. И. Восстановление проходимости пищевода при ра

дикальных операциях по поводу рака. Дисс. докт. Москва — Барнаул,

1966.

2. Андросов П. И. Нов. хир. арх., 1956; 5: 18.

3. Андросов П. И. В кн.: Восстановительная хирургия. Ростов на

Дону, 1967; 81.

4. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Вестник хирургии, 1970; 9: 12.

5. Бабичев С. И., Брискин Б. С., Кронрод Б. А. Вопросы онкологии,

1968; 9: 24.

6. Белоусов И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар

дии. Дисс. канд. Донецк, 1967.

7. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь

кий, 1951.

8. Березов Ю. Е. Хирургическое лечение рака кардии и грудного отде

ла пищевода. Дисс. докт. М., 1956.

9. Вилявин Г. Д. В кн.: Еюногастропластика при гастрэктомии и ре

зекциях желудка. Симферополь, 1962; 11.

10. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952; 2: 66.

11. Герцен П. А. Труды VII Съезда российских хирургов. М., 1908; 210.

12. Захаров Е. И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и ре

зекции желудка. М., 1962.

13. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище

вода. М., 1951.

14. Квашин Ю. Я. Хирургия, 1968; 2: 47.

15. Коломина И. Д. Динамика сахара крови у больных раком до и после

хирургического лечения. Дисс. канд. Томск, 1965.

16. Коморовский Ю. Т. В кн.: Материалы IV Научно практической

конференции Тернопольск. мед. ин та. Тернополь, 1962; 61.

17. Маркова Г. Ф. Материалы к изучению последствий гастрэктомии

по поводу рака. Дисс. докт. М., 1964.

18. Матяшин И. М., Хараберюш В. А., Балтайтис Ю. В. Хирургия пи

щевода и желудка. Томск, 1969; 123.

19. Островерхов Г. Е., Тощаков Р. А. Вестн. хир., 1962; 6: 11.

20. Панцырев Ю. М. Резекция желудка и гастрэктомии в свете изуче

ния их функциональных результатов. Дисс. докт. М., 1969.

21. Петерсон Б. Е. Хирургия, 1965; 6: 64.

22. Петров Б. А. Хирургия, 1955; 10: 3.

23. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.

М., 1950.

24. Петровский Б. В. Хирургия, 1964; 4: 15.

25. Печатникова Е. А. Актуальные вопросы хирургического лечения

рака кардиального отдела желудка. М., 1965.

26. Печатникова Е. А., Кузнецов Н. Н., Физиологические аспекты ре

зекции желудка. М., 1969.

27. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных

стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

28. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960; 9: 55.

29. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной

и клинической хирургии. Чита, 1965; 65.

30. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949; 8: 31.

31. Харитонов Л. Г. Хирургия, 1969; 2: 18.

32. Юдаев Ю. И. Об операции создания «искусственного желудка» из

тощей кишки. Дисс. канд. Новосибирск, 1960.

111

33. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967; 3: 7.

34. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости

пищевода. М., 1954.

35. Anderson H., May K. J., Steiumletz G. P., et al. Ann. Surg. 1967; 166: 102.

36. Brain R. H., Ann. roy. Coll. Surg. Engl. 1967; 40: 100.

37. Garlock J., Тhorac J. Cardovasc. Surg. 1944; 13: 415.

38. Grimes O. Surgery 1967; 61: 325.

39. Katsura S., Ichikawa Y., Okajama G. Ann. Surg. 1958; 147: 146.

40. Kollermann M. W., Seybold—Eoting W. Thoraxchirurgie 1968; 16: 43.

41. Merendino K. A., Dillrd D. N. Ann. Surg. 1955; 142: 486.

42. Nakajama K. Surgery 1963; 54: 281.

43. Orsoni. Presse med. 1951; 59: 272.

44. Sweet R. Ann. Surg. 121: 272.