Невостребованные хирургические мысли - часть 13

о путях развития

эндоскопической хирургии1

К написанию этой статьи нас побудило желание поделиться не)

которыми соображениями, возникшими в последние годы, когда

развитие эндоскопической хирургии привлекает к себе все боль)

шее внимания и одновременно порождает немало спорных, неред)

ко противоречивых суждений, иногда разделяющих хирургов и

эндоскопистов, порой вызывающих нежелательные и даже не)

адекватные реакции.

Возникновение спорных и нерешенных вопросов неизбежно, но

решаться они должны по мере накопления опыта, обязательно

коллегиально и непредвзято.

Эта статья не претендует на исчерпывающее и окончательное

мнение, она скорее побуждает к дальнейшим размышлениям и по)

иску рациональных путей развития такого нового направления,

каким является эндоскопический способ оперирования.

Только 40 лет отделяют нас от времени, когда в 1957 г. был про)

демонстрирован первый фиброволоконный гастроскоп. Невозмож)

но отрицать, что за относительно короткое время фиброволокон)

ная оптика изменила наши представления о возможностях эндо)

скопии, которая из чисто диагностического метода превратилась

в направление, во многом предопределившее развитие современной

хирургии, прежде всего абдоминальной.

Внедрение в практику современной медицинской техники по)

служило стимулом и открыло реальные возможности для разви)

тия малоинвазивной хирургии, к которой следует отнести и хи)

рургические вмешательства, выполняемые с помощью и под кон)

тролем видеоэндоскопических систем. Особое значение приобре)

тает метод малоинвазивной хирургии в связи с увеличивающейся

долей пациентов пожилого возраста, у которых выполнение об)

1 Опубликовано в журнале «Эндоскопическая хирургия», 1996; 3: 3—6.

153

ширных оперативных вмешательств нередко представляет высо)

кую степень риска.

Эндоскопическая хирургия теперь претендует на самостоятель)

ное значение, и многие ее представители стремятся выделиться из

традиционной хирургии, о чем свидетельствует появление раз)

личных ассоциаций и специальных печатных изданий. Более того,

расширяется тенденция к созданию так называемых отделений

эндохирургии. Поэтому невольно возникает вопрос, по какому при)

нципу ведется отбор больных для госпитализации в эти отделения.

Ответ на этот вопрос неизбежно вызовет немало разногласий орга)

низационного и деонтологического порядка.

И, может быть, именно теперь уместно обсудить некоторые спор)

ные вопросы, возникающие в связи с бурным развитием эндоско)

пических способов оперирования. Это тем более важно, что на ос)

нове хороших результатов многих эндоскопических операций,

проведенных отдельными специалистами, делать вывод об их бе)

зусловном преимуществе преждевременно. Следует согласиться с

мнением Г. В. Шрайбера [1] о том, что до настоящего времени в хи)

рургии не происходило таких далеко идущих революционных из)

менений, не было таких способов, которые за короткий период

столь активно внедрялись бы в клиническую практику под огром)

ным давлением со стороны врачей, больных, средств массовой ин)

формации и не в последнюю очередь медицинской промышленнос)

ти. Поэтому речь должна идти о разумном и осмотрительном огра)

ничении чисто технологического образа мышления в хирургии в

ущерб клиническому, основанному на оценке совокупности всех

доступных нам факторов. Только непредвзятая оценка результа)

тов применения эндоскопических способов оперирования позволит

определить их реальное место в широкой хирургической практике.

Обилие публикаций отражает ту эйфорию, которая охватила

многих врачей, получивших современную технику и инструменты,

позволяющие выполнять различные хирургические операции

эндоскопическим способом. При этом, к сожалению, не всегда со)

блюдаются определенные принципы хирургии, апробированные

многолетним коллективным опытом. В качестве примера можно

привести публикацию П. Г. Бронштейна и соавт. [2] о лапароскопи)

ческом грыжесечении при ущемленных грыжах. Если авторы дей)

ствительно иссекали грыжевой мешок, то непонятно, как его выде)

ляли из элементов семенного канатика и из какого доступа иссека)

ли, учитывая, что, по данным этих авторов, в 20% случаев имелись

наложения фибрина на серозной оболочке; допустимо ли опорож)

нение «грыжевой воды» в брюшную полость даже с последующим

ее промыванием раствором антибиотиков; можно ли рекомендо)

вать резекцию нежизнеспособного участка кишки из дополни)

тельного разреза длиной 4—5 см, при том что ущемленная гры)

жа — это, как правило, странгуляционная непроходимость с рас)

тянутыми петлями кишки выше ущемления.

Недоуменные вопросы можно продолжить и в отношении неко)

торых других работ, опубликованных в реферативном журнале

«Эндохирургия сегодня», № 4 за 1995 г. (Казань), как тезисы Рос)

сийской конференции, проходившей 19—20 декабря 1995 г., безус)

ловно, следует согласиться с мнением редакции журнала, что ак)

туальность вопросов диагностики и лечения с использованием эн)

доскопической техники не вызывает сомнений.

Естественно, что внедрение новых технологий меняет многие на)

ши представления, но соблюдение основополагающих принципов

хирургического оперирования должно сохраняться.

Особенно наглядно различные аспекты лечебной эндоскопии вид)

ны при ее использовании в лечении желчнокаменной болезни. Нет

сомнений, что эндоскопическая папиллотомия и предшествующее

ей рентгеноконтрастное исследование желчновыводящих путей во

многом изменили подходы к диагностике и лечению холедохоли)

тиаза. Однако нередко для уточнения причины обструкции прото)

ков и механической желтухи возникает необходимость выполнения

чрескожных, чреспеченочных малоинвазивных вмешательств под

контролем ультразвукового или рентгеновского изображения. И тог)

да уже не эндоскопист, а специалист другого профиля включается в

проведение лечебно)диагностических мероприятий. При наличии

очень крупных конкрементов в гепатикохоледохе их извлечение

корзинкой Dormia или другим способом невозможно или очень

травматично. В таких случаях существенную помощь оказывает

дистанционная литотрипсия, позволяющая фрагментировать кон)

кременты с последующим их извлечением с помощью эндоскопа

или самостоятельным отхождением. Наш опыт свидетельствует об

эффективности такого сочетания малоинвазивных вмешательств,

но здесь недостаточно умения только врача)эндоскописта.

155

Лапароскопическая холецистэктомия при безусловно меньшей

травматичности вполне сопоставима по результатам с традицион)

ной и даже имеет много преимуществ, что позволило в развитых

странах Европы выполнять этим способом более половины опера)

ций с явной тенденцией к увеличению их числа [1, 3—5]. Однако

при необходимости проведения вмешательства на общем желчном

потоке преимущество пока имеют открытые операции [6].

Даже эти далеко не исчерпывающие многообразие ситуаций

примеры дают основание считать, что лечение больного желчно)

каменной болезнью должно осуществляться в хирургическом от)

делении врачом, который, анализируя все особенности, привлека)

ет к диагностике и лечению различных специалистов, в том числе

владеющих эндоскопическими способами оперирования. Жела)

тельно, чтобы хирурги общего профиля проходили обучение эндо)

скопической хирургии и могли сами выполнять эндоскопическую

холецистэктомию.

Только это обеспечит целостный подход к пациенту со всеми его

индивидуальными особенностями и убережет от простого техни)

цизма, вред которого в хирургии был неоднократно доказан.

Эндоскопические операции, в том числе на желчных путях, сле)

дует выполнять в хирургических отделениях и рассматривать их

как один из способов хирургического лечения. Это мнение разде)

ляют и другие авторы [7]. Такие операции выполняют обученные

врачи)хирурги или врачи)эндоскописты, имеющие хирургичес)

кую подготовку. Последнее чрезвычайно важно, поскольку в ходе

операции может возникнуть необходимость в продолжении ее от)

крытым способом для ликвидации возникших осложнений (по на)

шим данным переход на открытый доступ был необходим у 2%

больных. Особенно часто приходится переходить на открытую

операцию при остром холецистите [8]).

Вообще переход на открытый доступ, на что правильно указывает

ряд авторов [9, 10], не следует рассматривать как поражение. Это ре)

шение означает лишь правильную оценку своего мастерства и из)

вестную ограниченность лапароскопического метода. Естественно,

что интраоперационные ситуации, которые не могут быть разреше)

ны лапароскопически, достаточно индивидуальны. Однако уже су)

ществуют установленные критерии, которые следует уточнять и до)

водить до сведения оперирующих хирургов, особенно начинающих.

Отбор больных для выполнения эндоскопических операций оп)

ределяется прежде всего медицинскими показателями, а также

инструментальной оснащенностью конкретного учреждения.

Немаловажно определить возможности эндоскопического опе)

рирования в неотложной хирургии. Здесь возникает немало

проблем. Прежде всего, необходимость иметь в дежурной бригаде

достаточно специалистов, владеющих эндоскопической техникой.

Наиболее перспективным нам представляется более широкое раз)

витие видеолапароскопии, которая в неотложной хирургии дает

возможность более полной верификации диагноза и при опреде)

ленных ситуациях может перейти из диагностической в лечебную.

Это важно, например, при лечении деструктивного панкреатита,

когда следует выполнять полноценное дренирование не только

брюшной полости, но и сальниковой сумки, а также парапанкреа)

тической клетчатки в сочетании с наложением микрохолецистос)

томы для декомпрессии желчных путей.

Ушивание перфоративной язвы в сочетании с ваготомией может

быть выполнено эндоскопическим путем.

Предоперационное обследование больных должно быть более

тщательным и многокомпонентным, т.к. специфика эндоскопической

операции затрудняет достаточно полную интраоперационную реви)

зию, хотя следует отметить нередко большие визуальные возможно)

сти лапароскопического доступа, прежде всего за счет значительно)

го увеличения изображения. Но и здесь возможны ошибки. Так, на)

пример, при выполнении холецистэктомии у пожилых больных в

крае печени были обнаружены изменения, визуально оцененные как

довольно крупный метастатический узел. При этом трактовка изоб)

ражения на видеомониторе ни у одного из участников операции и

приглашенных для консультации опытных хирургов не вызывала

сомнения. После взятия биопсии операция была прекращена. При

гистологическом исследовании биоптата признаков злокачественно)

го роста не было выявлено. Через неделю больная была оперирована

открытым доступом. В органах брюшной полости первичной опухо)

ли и метастазов не было обнаружено. Выполнена холецистэктомия.

Это наблюдение не очень типичное, но оно характеризует известные

трудности визуальной оценки при видеолапароскопии.

Если преимущества лапароскопической холецистэктомии до)

статочно очевидны, то в отношении операций на желудке такого

157

единства нет. Представляется достаточно обоснованным выполне)

ние ваготомии (по нашему опыту лучше задней стволовой в соче)

тании с передней серомиотомией). Резекция желудка эндоскопи)

ческим способом вряд ли станет распространенной операцией по

многим причинам, среди которых экономические (высокая стои)

мость используемых сшивающих аппаратов) занимают не послед)

нее место.

В связи с этим необходимо различать показания к массовым

операциям и разработку технологии выполнения самых разнооб)

разных операций с использованием эндоскопического доступа и

инструментария. Последние операции должны выполняться в спе)

циализированных, хорошо оснащенных инструментарием и аппа)

ратурой хирургических учреждениях, которые будут своего рода

испытательными «полигонами», ибо без этого прогресс в развитии

эндоскопической хирургии невозможен.

Эти учреждения целесообразно использовать для изучения ла)

пароскопической хирургии, поскольку именно такие центры рас)

полагают не только материальным оснащением, но и высококвали)

фицированными кадрами. Мы разделяем мнение Г. В. Шрайбера и

A. Warshaw [1, 11], что обучение в клинике, включающее работу на

тренажерах и теоретические занятия, имеет несомненные пре)

имущества прежде всего потому, что в клинике обучение происхо)

дит в процессе многократного наблюдения в операционной и асси)

стирования во время операций, проводится также анализ допу)

щенных ошибок. Нельзя не согласиться с существующим мнени)

ем, что по существу все специальности хирургического профиля

должны переориентироваться на внедрение новых технологий,

связанных с применением эндоскопических методик [12, 13]. Впол)

не реальны также перспективы, представленные С. И. Емелья)

новым и соавт. [13] на основании данных о возможностях новых те)

левизионных и роботизированных систем, о создании учебных

программ на основе «виртуальной реальности», других новых тех)

нологических достижений. При этом хочется предупредить о ре)

альной тенденции к своеобразному эндоскопическому сепаратиз)

му, который таит большие опасности. Хирургическая специаль)

ность одна, в ней успешно могут существовать и развиваться раз)

личные способы оперирования, в том числе эндоскопическая

хирургия, которая во многом определяет и будет определять про)

гресс всей нашей специальности, но только при сохранении ее

единства.

Литература

1. Шрайбер Г. В. Перспективы малоинвазивной хирургии. Хирургия,

1996; 1: 37—38.

2. Бронштейн П. Г., Зайцев Д. И., Садыкова Н. У. Лапароскопическое

грыжесечение при ущемленной вентральной грыже. Тезисы Росс. конф.

«Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов

грудной и брюшной полости». Казань, 1995.

3. Reddick E. Y., Olsen D. O., Alexander W., Bailey A., Baird D., Price N.,

Pruitt R. Laparoscopic laser cholecystectomy and choledocholithiasis. Surg.

Endosc. 1990; 4: 133—136.

4. Singer Y. A., Mc. Keen R. V. Laparoscopic cholecystectomy for acute or

gangrenous cholecystitis. Amer Surg 1994; 60: 326—328.

5. Jakobs M., Verdeja Y. C., Goldstein H. C. Laparoscopic cholecystectomy

in acute cholecystitis. J Laparoendoscopic Surg. 1991; 1: 175—177.

6. Filipi C. J., Fitzgibbons P. J. Historical review: Diagnostic laparoscopy

to laparoscopic cholecystomy and beyond. Zucker K., Ed. Surgical La

paroscopy 1991; 3: 21.

7. Малюков Н. Н., Афендулов С. А., Жилин В. Е. Вопросы организации

лапароскопических операций. Тезисы докл. VIII Всеросс. съезда хирургов.

Краснодар, 1995; 365—366.

8. Jacobs M., Verdeja J. C., Goldstein H. S. Laparoscopic cholecystectomy

in acute cholecystitis. Laparoendoscopy 1991; 1: 174—175.

9. Федоров И. Особенности ЛХЭ при остром холецистите. Эндохи

рургия сегодня, 1995; 4: 7—10.

10. Шаповальянц С. Г., Храменков М. Г., Альхарес Х. К вопросу о вы

нужденной лапаротомии при лапароскопическом холецистектомии.

Тез. докл. VIII Всеросс. съезда хирургов. Краснодар, 1995; 418—419.

11. Warshaw A. L. Reflections on laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114:

629—630.

12. Луцевич Э. В., Белов И. Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и на

стоящее. Хирургия, 1996; 1: 39—41.

13. Емельянов С. И., Феденко В. В., Матвеев Н. Л. Эндоскопическая хи

рургия: status praesens и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 1995;

1: 9—14.

Синдромный принцип

диагностики и лечение

на догоспитальном

этапе