Невостребованные хирургические мысли

Кровотечением называется истечение (выход) крови из крове)

носного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено механичес)

кой травмой (ранение), патологическим процессом с образованием

дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспа)

лении, распадающейся опухоли), нарушением проницаемости со)

судистой стенки — диапедезное кровотечение (авитаминоз, сеп)

сис, интоксикация).

По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, веноз)

ное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхож)

дению — травматическое и патологическое, по месту излияния —

наружное и внутреннее. Последнее в свою очередь делится на от)

крытое и скрытое кровотечения.

Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям

(кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета ко)

фейной гущи, выделений из прямой кишки). Их остановка пред)

ставляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного

выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосу)

дов у больных с бронхоэктазами, реже — при пневмосклерозе,

а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

В литературе описано более 70 причин желудочно'кишечных

кровотечений (табл. 1). Частота их обусловлена широким кругом

патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью сли)

зистой оболочки.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими забо)

леваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и

операций, которые сопровождаются несколькими стрессовыми

факторами: шоком или коллапсом, гиповолемией, гипоксемией,

почечной и печеночной недостаточностью, тяжелыми инфекцион)

ные и неврологическими осложнениями, эмоциональной лабиль)

ностью, нарушением свертываемости крови и др.

1Опубликовано в соавторстве с Е. И. Вовк в журнале «Русский медицинский журнал», 2001;

9 (20/139): 872—873.

189

Таблица 1. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов

пищеварительного тракта

Клиническая картина и классификация

Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источ)

ник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, же)

лудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной

кислотой ее цвет меняется до кофейного. Однако при массивной

кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной

кислотой рвотные массы могут иметь ярко)красный или темный

синевато)красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда воз)

можно точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови

кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный, как

деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно диф)

ференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута,

железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормаль)

ной консистенции и формы).

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для

острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного

тракта, т.к. они могут быть проявлением патологических процес)

сов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко)красная кровь в кале мо)

жет быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пи)

щеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводя)

щей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери.

О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), ког)

да само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым

вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и ки)

шечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и голово)

кружение; бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз; часто)

му, мягкому, слабого наполнения пульсу; снижению АД; язвенному

анамнезу; рвоте цвета кофейной гущи. Иногда эти признаки могут

сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной

ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних крово)

течениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое со)

четание при отсутствии явных признаков кровотечения может вве)

сти врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента

как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных

ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Таблица 2. Степень тяжести кровотечения

191

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов

пищеварительного тракта оценивается по критериям рецидива

кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий

риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием

рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжаю)

щимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет,

кардиоспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией несте)

роидными противовоспалительными средствами.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным

включают абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот,

исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациен)

та в хирургическое отделение на носилках с приподнятым нож)

ным концом.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и плев'

ральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом за)

крытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: лег)

ких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки

кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным

причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описан)

ные выше общие признаки кровопотери, в т.ч. и остро возникшая

анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш)

ную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании

половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторно)

го звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной

грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют сво)

бодную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки

прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего

свода влагалища.

Лечение

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуще)

ствляют временную остановку наложением жгута или закрутки.

Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксималь)

нее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вслед)

ствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развил)

ся геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для ос)

тановки наружного кровотечения и лекарственная терапия не

требуется.

С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения

необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного

сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быст)

рого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Вы)

бор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распрост)

раненному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла,

поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнитель)

но (также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кис)

лоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6%

раствора ε'аминокапроновой кислоты.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным

заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холоде на живот

(при кровотечении из желудочно)кишечного тракта), исключении

приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследова)

нии или оперативном вмешательстве в стационаре).

Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования

геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортиров)

ки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении

систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать ин'

фузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки.

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в

в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери).

Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей

крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологи)

ческие свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД

ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и

только после стабилизации показателей центральной гемодинами)

ки транспортировать больного. Требуется быстрая транспортиров)

ка пациента в специализированное учреждение на носилках в го)

ризонтальном положении с приподнятым ножным концом (при

кровотечении из желудочно)кишечного тракта) или в положении

полусидя (при легочном кровотечении).

алгоритм догоспитальной

помощи1

К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспи)

тальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных

симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динами)

кой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструмен)

тальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на

умении выделить ведущий симптом.

В этих ситуациях, особенно при неотложных состояниях, при)

вычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдром)

ным принципом, который определяет тактику терапии, а также не)

обходимость и направление госпитализации. Особенно обоснован

синдромный подход при неотложных состояниях хирургического

профиля, которые чаще всего требуют экстренной госпитализации,

и врачу на догоспитальном этапе следует определить необходи)

мость госпитализации и выбрать лекарственные препараты, ис)

пользуемые до и во время транспортировки больного в лечебное

учреждение.

Большинство острых заболеваний органов брюшной полости,

характеризующихся синдромом острой абдоминальной боли, от)

носятся к хирургическим заболеваниям, особенность которых

при всем различии их причин и патогенетических механизмов

заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита,

лечение которого возможно лишь в условиях стационара и тре)

бует ранней хирургической операции. Поэтому главной задачей

врача на догоспитальном этапе является ранняя госпитализация

больных. Основная трудность заключается в многообразии, ва)

риабельности симптомов и их сходстве с таковыми при заболе)

ваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства,

грудной клетки, не требующих операции. Если нет показаний

1 Опубликовано в журнале «Врач», 2003; 5: 29—31.

195

к экстренной госпитализации, врач должен назначить лекарст)

венную терапию.

Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе затруд)

нен нечеткостью симптомов в ранние сроки заболевания, дефици)

том времени для решения диагностической задачи, практической

невыполнимостью лабораторной и инструментальной диагностики

(за исключением ЭКГ), нередко недостаточным клиническим опы)

том врачей догоспитальной службы и отсутствием консультации

специалистов.

Среди различных синдромов неотложных состояний наиболее

часто встречается абдоминальная боль, характерная для многих

заболеваний. Причины острой абдоминальной боли разнообразны.

Условно их можно разделить на частые, менее частые, редкие

(табл. 1).

Таблица 1. Причины острой абдоминальной боли

Как видно из таблицы 1, более частыми являются острые забо)

левания, приводящие к развитию перитонита, т.е. служащие пока)

занием к экстренной операции. Нередко причины болей в животе

не требуют хирургического лечения или анатомически не связаны

с брюшной полостью. Эти нехирургические причины болей в жи)

воте также можно условно разделить на группы по системам и ха)

рактеру заболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Нехирургические причины болей в животе

Чтобы лучше ориентироваться в возможной причине абдоми)

нальных болей, следует обратить внимание на характер начала

197

болей (внезапно или постепенно возникшие), а также на их лока)

лизацию или иррадиацию. Эти признаки имеют значение для ус)

тановления правильного диагноза на догоспитальном этапе.

Наиболее частыми причинами внезапных болей в животе явля)

ются перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной киш)

ки, перфорации толстой кишки, разрыв аневризмы брюшного от)

дела аорты, нарушенная внематочная беременность, тромбоз ме)

зентериальных сосудов (инфаркт тонкой кишки), перфорация

опухоли желудка или толстой кишки, ущемленная грыжа, моче)

точниковая колика.

Причины болей в животе, возникающих постепенно, еще более

разнообразны: острый аппендицит, острый холецистит, внематоч)

ная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый

цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, вос)

паление меккелева дивертикула, острый панкреатит, простатит,

обострение хронической гастродуоденальной язвы, внутрибрю)

шинные абсцессы, мезентериальный лимфаденит, сальпингоофо)

рит, дивертикулит сигмовидной кишки, терминальный плегит, не)

специфический язвенный колит.

Для диагностической оценки абдоминальных болей важно полу)

чить ответ на следующие вопросы: характер начала болей (вне)

запные или постепенно возникающие); локализация и иррадиа)

ция, продолжительность, выраженность боли; какие факторы уси)

ливают или уменьшают боль; какие симптомы сопутствуют болям

(рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания); имеет ли

связь боль с приемом пищи, воды; характер менструального цикла

и его возможные расстройства.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли

вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность перед)

ней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие)

либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при

пальпации образования, определить характер кишечных шумов,

Измеряют пульс на периферических артериях, АД, проводят

аускультацию и перкуссию грудной клетки.

Сложность диагностики острых хирургических заболеваний

брюшной полости подтверждается статистическими материалами.

Так, по данным отдела медицинской статистики станции скорой

медицинской помощи (СМП) Москвы, число вызовов по поводу

содержание .. 14 15 16 17 ..

Невостребованные хирургические мысли - часть 16