4.4. Повреждения нижней челюсти

Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7 % всех вывихов, возникают чаще у женщин в возрасте 20-40 лет (Ю. И. Бернадский, 1985). В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти, механизма и частоты возникновения различают: передние и задние вывихи, одно- и двусторонние, привычные и острые, свежие и застарелые, травматические и произвольные. Диагностика, как правило, не представляет затруднений. Рентгенологические исследования необходимо проводить при травматических вывихах, для исключения переломов мыщелкового отростка и головки нижней челюсти.

Существуют консервативные, ортопедические и хирургические методы лечения вывихов. Мы рассмотрим лишь основные методы вправления вывихов, которые встречаются при оказании неотложной стоматологической помощи. Самым известным методом устранения переднего вывиха является метод Гиппократа. Больного усаживают на стул к стене, чтобы затылочная область головы имела прочную опору. Предварительно, особенно при застарелых вывихах, желательно произвести проводниковую местную анестезию, предпочтительно по Берше-Дубову. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних моляров либо на наружные косые линии в предверии полости рта на уровне больших коренных зубов, а остальными четырьмя пальцами захватывает нижнюю челюсть. Постепенно нажимая большими пальцами вниз, остальными вверх оттесняют головки нижней челюсти книзу и кзади, и смещают их в суставные впадины. При двустороннем вывихе можно вправлять головки одномоментно, либо сначала с одной стороны, затем с другой. Другим наиболее распространенным методом является метод Г.Л.Блехмана. Суть метода заключается в надавливании указательными пальцами на выступающие при вывихе в предверии полости рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающие при этом болевые ощущения вызывают рефлекторное расслабление жевательных мышц и происходит быстрое вправление челюсти. Ю. Д. Гершуни модифицировал метод Г.Л. Блехмана следующим образом: производится аналогичное воздействие на венечные отростки через кожу и мягкие ткани щечной области без введения в полость рта. Применение такого способа вправления особенно показано у лиц пожилого возраста при привычных вывихах.

Задний вывих устраняется таким же образом, как и по методу Гиппократа, только меняется направление движения нижней челюсти книзу и кпереди. Исходы лечения обычно благоприятные.

После устранения вывиха осуществляется иммобилизация нижней челюсти бинтовой пращевидной повязкой на срок до двух недель. Рекомендуется не принимать грубую пищу, назначаются физиопроцедуры, местно: средства, улучшающие микроциркуляцию, кровообращение в окружающих тканях и обезболивающие препараты.

Переломы нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти заключается в восстановлении анатомической формы поврежденной кости, обеспечении физиологического взаимоотношения зубных рядов, восстановлении функции мышц, участвующих в жевании. Основными принципами современного лечения являются точная репозиция и надежная фиксация отломков. Соблюдение указанных принципов позволяет достичь первичного костного сращения в максимально короткие сроки. Различают три вида лечения переломов нижней челюсти: консервативное (ортопедическое), ортопедо - хирургическое и оперативное.

В настоящее время переломы нижней челюсти, чаще всего до 90%, по данным различных авторов, лечат при помощи консервативных методов лечения (В.Н.Балин и соавт., 1998, В.А.Петренко и соавт., 1999;). Наиболее распространенным методом консервативного лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены в начале века С.С. Тигерштедтом. Основные принципы ортопедического лечения были изложены выше в разделе “Способы иммобилизации”.

Оперативно-ортопедические методы лечения нижней челюсти. Одним, наиболее известным, из таких методов, является применение наружной лигатуры по J.Blak (1923). Сущность этого способа заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочных лигатур и укреплении их к надесневой шине (рис.24).

Рис. 24. Варианты применения круговой наружной лигатуры

Такой вид фиксации показан: при переломах подбородочного отдела при беззубой нижней челюсти, косых переломах тела, подбородочного отдела нижней челюсти, переломах у детей в период молочного прикуса. Методика операции: после проводникового обезболивания производится ручная репозиция отломков. Моделируется надесневая шина из быстротвердеющей пластмассы или используется съемный протез пострадавшего в качестве шины. Отступя от линии перелома на 2 см, производится прокол мягких тканей скальпелем до кости, используя иглу для переливания крови как проводник, проводят проволочные или полиамидные лигатуры в области основания альвеолярных отростков, затягивают, а концы лигатур скручивают над шиной или протезом.

В ряде случаев при других локализациях перелома возникает необходимость в динамическом подвешивании беззубых отломков нижней челюсти к верхней, используя надесневые шины или съёмные протезы по методике В. А. Малышева (1959). Сущность метода заключается в следующем: на нижнюю челюсть накладываются наружные лигатуры как в методе J. Blak, концы их закручиваются и из них изгибаются крючки; производятся разрезы слизистой для обнажения основания грушевидных отверстий и скулоальвеолярных гребней, бором просверливаются отверстия, через которые проводят проволочные лигатуры, закручивают и изгибают их также в виде крючков. Раны слизистой зашивают, на верхние и нижние крючки надевают резиновые кольца. С. Р. Мектубджан (1974) модифицировал методику динамического подвешивания и предложил Г-образные крючки фиксировать через проколы слизистой за нижний край грушевидного отверстия. На верхние и нижние крючки также надевались резиновые кольца и использовались надесневые шины из самотвердеющей пластмассы.

В.В.Донской (1975) применил оригинальную методику фиксации переломов нижней челюсти удачно сочетающую элементы хирургического и ортопедического лечения (рис 25).

Рис. 25. Схема применения способов лечения переломов нижней челюсти по Донскому

Суть метода заключается в скреплении отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда и угла спицей Киршнера и фиксацией её к шейкам зубов на нижней челюсти. Автор описал три варианта использования данного способа. 1. При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят на глубину 2 см в передний отдел ветви нижней челюсти, производят репозицию отломков и свободный конец спицы изгибают и фиксируют к зубам лигатурами или быстротвердеющей пластмассой. 2. При переломах в области угла нижней челюсти и отсутствии боковых зубов спицу вводят почти вертикально в альвеолярный отросток дистального фрагмента, затем, после репозиции отломков изгибают Г-образно и фиксируют к вестибулярной поверхности зубов медиального отломка. 3. При беззубых челюстях спицу вводят аналогично в дистальный отломок, а над медиальным отломком, вокруг спицы, формируют из быстротвердеющей пластмассы надесневой валик, который фиксируют к нижней челюсти круговыми проволочными лигатурами.

K.Muschka (1973) при переломах угла нижней челюсти предложил захватывать венечный отросток или задний край ветви нижней челюсти проволочной петлёй и укреплять её концы на назубной шине. В.А.Сукачёв, Г.И.Осипов (1976) при аналогичных переломах вводили в ретромолярное пространство спицу с нарезкой на конце и фиксировали её к зубам нижней челюсти. Ю.Г.Кононенко, Г.П.Рузин (1991) для скрепления переломов угла использовали компрессионно-дистракционное устройство, взяв за основу метод В.В.Донского (рис.26).

Рис. 26. Схема применения компрессионно-дистракционного метода лечения переломов нижней челюсти

Компрессионный элемент, соединённый с назубной шиной, при помощи свободно вращающейся заклёпки, состоит из шурупа с внутренней резьбой и стержня с внешней резьбой для ввинчивания его в шуруп. Устройство позволяет сопоставить отломки в правильное положение, зафиксировать их и создать дозированную компрессию.

Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

В хирургическом лечении переломов нижней челюсти различают методы прямого и непрямого остеосинтеза. К прямому относят: внутрикостный остеосинтез (спицы, стержни, винты, штифты), накостный остеосинтез (круговые лигатуры, накостные пластины, скобы и рамки, желобки), внутрикостно-накостный остеосинтез (костный шов, скрепление сшивающими аппаратами, костные швы в комбинации со скобами, спицами, пластинами), химический остеосинтез. К методам непрямого остеосинтеза относят устройства, где используются внутрикостные фиксирующие элементы (спицы, стержни, штифты, винты) и накостные фиксирующие элементы (клеммовые приспособления).

Широкое признание получили способы фиксации, в которых в качестве скрепителя, используют спицы, стержни, штифты, винты, вводимые в оба отломка. Такие методы остеосинтеза применимы как чрескожно, так и в сочетании с открытыми методами репозиции. Остеосинтез спицами различного диаметра, введёнными из различных положений и участков нижней челюсти с использованием дрелей и бормашин, применялись многими авторами (С.И.Каганович, 1964; В.М.Зотов, В.С.Бондарь, 1978; Э.П.Гусев, 1980; L.Peper, M.Zide, 1985). Остеосинтез металлическими стержнями детально описан В.А.Лукьяненко (1959), Е.В.Гоцко(1965), В.Е.Жабиным(1966). Стержни, имеющие в поперечном сечении прямоугольную или тавровую форму, вводят поколачиванием с помощью направителей в отломки. В.З.Любарский(1962) предложил использовать для скрепления отломков нижней челюсти винтообразный стержень. Применение стержней, винтов, штифтов из аллокости не получило широкого распространения, т.к. прочностные характеристики их ниже, чем у металлических. Сложность и дополнительные трудности, связанные с заготовкой, стерилизацией и хранением костного материала, также ограничивают их применение (Е.С.Малевич,1974; М.А.Макиенко, В.М.Зотов,1978; Н.А.Плотников, П.Г.Сысолятин,1987). Периодически появляются сообщения о применении в качестве материала для изготовления стержней и штифтов из различных органических и полимерных материалов, но по той же причине широкого распространения они не получили.

К накостным методам остеосинтеза относятся обвивные лигатуры по J.Blak и их комбинации с желобками, которые применяются при косых переломах и полной адентии нижней челюсти. Вариант ипользования такого метода изображён на рис.27.

Наиболее распространённым является остесинтез с использованием накостных пластин, минипластин, рамок, несмотря на применяемые для укрепления внутрикостно введённые винты или шурупы. Впервые такой метод фиксации применил W.A.Lane(1908) для остеосинтеза при остеотомии нижней челюсти. Б.Л.Павлов(1959) применил для остеосинтеза нижней челюсти рамки различных размеров(рис.27). После обнажения линии перелома внутриротовым или внеротовым доступом и репозиции отломков, прикладывают к кости металлическую рамку, высверливают отверстия и привинчивают её металлическими шурупами, рану послойно ушивают. Фиксирующую рамку удаляют через 1,5-3 месяца.

Рис. 27. Рамки Павлова для остеосинтеза нижней челюсти

Рис. 28. Комплект минипластин для остеосинтеза

А.Э.Гуцан(1964) предложил в качестве накостного фиксатора - пластинки, рамки и скобы, из рога мелкого рогатого скота, прошедших специальную подготовку. Конструкции привинчивали к кости шурупами из того же материала. Н.Г.Васильева и соавт.(1962) для фиксации отломков вместо металлических рамок применили плексигласовые на шурупах, из того же материала. А.С.Артюшкевич (1994) использует набор, включающий минипластины различных типов и размеров на 4 – 12 отверстий, шурупы, набор инструментов, накладываются пластины по обычной методике. Автор

предпочитает внутриротовой доступ (рис.28).

Рис. 29. Варианты применения способа лечения переломов нижней челюсти по Blak

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла Б.М.Кадочников (1960), А.Л.Яновский (1977) накладывали различные скобы после предварительного просверливания отверстий. М.Н.Жадовский (1967), И.С.Карапетян (1969), Э.С.Тихонов (1973) накладывали аналогично скобы при помощи костно-сшивающих аппаратов различных конструкций.

К внутрикостно-накостным методам остеосинтеза относится наиболее простой и доступный способ прямого остеосинтеза – костный шов. Ещё в 1725 году R.Rogers сообщил о применении серебрянной проволоки для закрепления отломков нижней челюсти. Такой способ скрепления отломков был известен ещё в Древнем Египте и Греции. Для закрепления отломков используется различный шовный материал: стальная, титановая, танталовая, нихромовая проволоки диаметром 0,6-1,0 мм, полиамидная, шелковая, кетгутовые нити (П.З.Аржанцев, 1961; А.А.Жилонов и соавт., 1986; M.Bottcher und and.,1988). В зависимости от локализации перелома применяются различные, рациональные варианты наложения шва. Петлеобразный шов, чаще всего, используется при поперечных переломах тела, ветви, угла и мыщелкового отростка нижней челюсти. Восьмёркообразный шов рекомендуется применять в области угла и основания мыщелкового отростка. Двойной, крестообразный швы применяют для наиболее прочного закрепления отломков через два парных отверстия в каждом отломке. При поперечных переломах тела нижней челюсти стабильной фиксации можно добиться с помощью трапециевидного костного шва. С целью уменьшения травматизации F.Skaloud (1955) предложил просверливать отверстия только в наружной - компактной пластинке отломков. При косых плоскостных переломах, в области угла и ветви нижней челюсти, можно применить краевой шов - через просверленные отверстия в наружной и внутренней компактных пластинках отломков, и закреплённых по нижнему или заднему краю челюсти. Предложение T.Gibson, J.Allan (1956) использовать для скрепления отломков нижней челюсти комбинацию костного шва с накостно расположенной спицей, послужило основой для разработки целого ряда модификаций. В.А.Малышев (1959) предложил три способа фиксации переломов нижней челюсти, основанных на закреплении скоб и спиц с помощью костных швов (рис30).

Рис. 30. Варианты остеосинтеза методом Малышева

Способ 1 заключается в просверливании отверстий на отломках, производстве бороздки по нижнему краю нижней челюсти, в которую укладывают спицу, загнутую в виде скобы и фиксируют её петлеобразными швами. Способ 2 заключается в следующем: в отломках челюсти просверливают по отверстию, латеральнее их, отступя на 1 см, делают по два углубления и соединяют их бороздкой. Через отверстия пропускают проволочные петли снаружи внутрь, в них выводят отрезок спицы, а в бороздку и углубления на наружной компактной пластинке укладывают спицу изогнутую в виде скобы. Над ней закручивают концы проволочных петель и рану послойно ушивают. Способ 3 состоит в следующем: после обнажения и репозиции отломков просверливаются отверстия в наружной компактной пластинке и по нижнему краю нижней челюсти. В отверстия вводятся загнутые участки скоб и крепятся двумя проволочными швами. Рану послойно ушивают. Все описанные способы обладают высокой степенью закрепления отломков, хотя на наш взгляд излишне травматичны.

М.С.Назаровым (1966) описан метод стабильного закрепления переломов подбородочного отдела нижней челюсти (рис.31). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез мягких тканей подподбородочной области, скелетируется линия перелома, производится репозиция отломков, отступя от линии перелома на 1,5-2 см, с помощью дрели проводится спица Киршнера длиной 4-5 см до выхода её на наружной кортикальной пластинке другого отломка. На выступающие концы спицы накладывают и затягивают экстраоссальную петлю. Рану послойно ушивают.

Рис. 31. Схема остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти способом Назарова

При переломах тела нижней челюсти по нижнему её краю в каждый отломок вводят по спице под углом друг к другу, а на выступающие концы накладывают проволочную петлю.

В.А.Петренко (2002) упростил метод закрепления отломков подбородочного отдела нижней челюсти(рис.32). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез слизистой переходной складки нижней челюсти в проекции линии перелома, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Отступя от линии перелома на 2см. по обе стороны вводятся внутрикостные титановые винты, которые скрепляются между собой проволочной петлей, рана ушивается.(рац. предложение №97 от 10.10.02., выданное БРИЗом Екатеринбургской больницы №23).

Рис. 32. Способ остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти

Следует отметить, в историческом аспекте, методы химического остеосинтеза, несмотря на то, что в настоящее время они практически не применяются. В 1966г. Е.Ш.Магарилл предложил после обнажения и репозиции отломков, перпендикулярно линии перелома пропиливать желобок на всю толщу наружной компактной пластинки с расширяющимся дном и концами. Удерживая отломки, в желобок вводится самотвердеющая пластмасса. После отверждения пластмассы поверхность её обрабатывают, накладывают швы на рану.

В 1964г. В.И.Лукьяненко предложил применить металло-полимерный остеосинтез при переломах нижней челюсти. Сущность метода заключается в том, что отломки закрепляются металлической конструкцией с компрессионной петлёй, укрепляемой в выпиленных стенках кости быстротвердеющей пластмассой.

М.А.Цициновецкий,(1962); Э.С.Тихонов (1963), Л.П.Мальчикова (1964), для лечения переломов нижней челюсти применили метод бесшовного соединения отломков эпоксидным клеем “остеопласт”.

Рис. 33. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Чудакова

Внедрение в практику методов внеочагового остеосинтеза открыло новые возможности в лечении переломов челюстно-лицевого скелета, позволило производить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома. Принцип закрепления отломков костей наружной чрескожной фиксацией предложил J.Malgaine (1843). В 1943г. J.Penn и L.Brown предложили аппарат для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти с накостными зажимами, соединёнными между собой металлическим стержнем. В 1948г. В.Ф.Рудько разработал более простую и удобную в применении аналогичную модель аппарата для лечения переломов нижней челюсти. Клеммовые фиксаторы затем были использованы в устройствах: Ю.И.Бернадского, (1957), Я.М.Збаржа(1957), В.П.Панчохи(1955), Б.Я.Булатовской(1959), М.М.Соловьёва, Е.Ш.Магарилла(1966), О.П.Чудакова(1984) (рис.33).

Для разработки серии устройств внешней фиксации с применением внутрикостно введённых спиц, стержней или штифтов, послужила конструкция, предложенная в 1934г. R.Anderson. Спицы использованы в устройствах следующих авторов: С.И.Кагановича(1964), А.И.Зайки, В.А.(1981), А.А.Дацко(1981, 1985), Э.Н.Самара и соавт.(1982), Н.А.Голубкова (1989), E.Hartel(1979) (рис.31). Стержни применены в устройствах: И.И.Ермолаева, С.И.Кулакова(1977), В.И.Мелкого, Ю.М.Пелиха(1981), В.Д.Архипова, В.И.Черкеза(1982), O.Herfert(1961). Стремясь повысить стабильность фиксации были созданы устройства А.А.Колмаковой(1970), Г.И.Осипова, И.И.Ермолаева, С.М.Кваскова(1980), R.Petz(1978). В качестве элементов фиксации в них применены винты. В ряде устройств корпус выполнен из быстротвердеющей пластмассы(А.А.Скагер 1975, K.Muschka 1977, G.Wessberg, L.Wolford1982).

Рис. 34. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Дацко

Непрямой остеосинтез, путём наложения внеочаговых устройств, обеспечивает оптимальные условия для сращения костной ткани, восстановления целостности и функции повреждённого органа. Основными достоинствами внешней фиксации являются: надёжность закрепления и точность репозиции отломков, возможность функциональной нагрузки и дополнительной коррекции отломков в процессе лечения, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации (М.М.Соловьёв и соавт. 1981, В.А.Петренко, 1990).

Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти относится к одному из самых сложных разделов травматологии челюстно-лицевой области. Это связано с трудностями подхода к мыщелковому отростку, не позволяющего свободно манипулировать с отломками, его малыми размерами, ограничивающими наложение фиксирующей конструкции, опасностью повреждения крупных сосудов и нервов, возрастающей при переломах с вывихом головки нижней челюсти. Для лечения переломов мыщелкового отростка предложено большое количество способов репозиции, остеосинтеза, реплантации, которые позволили улучшить результаты лечения, сократили число осложнений и сроки реабилитации.

На современном этапе развития хирургической стоматологии имеются две основные точки зрения на выбор метода лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Первая точка зрения предполагает использование консервативного метода лечения, заключающегося в наложении назубных проволочных шин, изготовлении межзубной прокладки на стороне повреждения и обеспечения межчелюстной иммобилизации. Такая система лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти является общепризнанной и позволяет достичь вполне благоприятных результатов (В.А.Козлов,1980; Ф.Т.Темерханов, Н.Б.Юрмазов, 1998; H.Schienbein,1977). Другие авторы предпочитают применение оперативных способов репозиции и фиксации отломков при соблюдении показаний (Н.А.Ищенко,1996; Н.И.Локтев и соавт. 1996; V.Eckelt, S.Geissler,1989). По данным В.А.Козлова (1989) консервативное лечение переломов мыщелкового отростка в 94,9% наблюдений явилось исчерпывающим, но у 5,1% пострадавших возникла необходимость в хирургическом лечении.

До настоящего времени вопрос о выборе способа фиксации отломков при переломах мыщелковго отростка нижней челюсти остаётся открытым, т.к. при использовании консервативных методов, в большинстве случаев, не достигается восстановления анатомической формы ветви нижней челюсти, что в дальнейшем приводит к нарушению функции височно-нижнечелюстных суставов (В.А.Петренко, 1990; П.Г.Сысолятин, И.А.Арсёнова, 1999). В выборе метода лечения переломов мыщелкового отростка учитываются следующие моменты: общее состояние пострадавшего, характер и степень смещения отломков, сопутствующие повреждения костей лицевого скелета и мягких тканей, состояние зубных рядов, неврологический статус. Большинство хирургов стоматологов считает, что консервативное лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением, без укорочения высоты заднего края ветви нижней челюсти, при переломах со смещением и достаточным количеством зубов для наложения бимаксиллярных шин и межзубных прокладок (В.М.Зотов,1981; Н.И.Локтев и соавт., 1998).

На основании анализа литературы и собственных материалов выделены следующие показания к хирургическому лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

- невозможность применения консервативных методов лечения;

- переломы шейки, головки нижней челюсти и основания мыщелкового отростка со смещением отломков и нарушением концевого контакта между ними, при неэффективности консервативного способа лечения;

- переломы с вывихом головки нижней челюсти;

- оскольчатые переломы со смещением фрагментов;

- застарелые и неправильно сросшиеся повреждения с нарушением функции нижней челюсти.

Для осуществления остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти применяются следующие оперативные доступы: подчелюстной, подскуловой, предушный. Наиболее часто применяемым и безопасным является подчелюстной, обеспечивающий широкий обзор линии перелома, но затрудняющий манипуляции репозиции и остеосинтеза отломков. Подскуловой доступ – самый близкий путь к мыщелковому отростку, но малая величина разреза также затрудняет манипуляции с отломками. Доступ небезопасен, т.к. возможно повреждение ветвей лицевого нерва. Предушный доступ применяется в клинике редко из-за возможности повреждения ствола и ветвей лицевого нерва. Он также не обеспечивает полного обзора операционного поля и свободы действий хирурга. В.А.Петренко предложил для открытой репозиции отломков при остеосинтезе мыщелкового отростка устройствами внешней фиксации – зачелюстной доступ (а.с. СССР № 1362455, А61В17/00,1987). Способ осуществляется при помощи вертикального рассечения мягких тканей зачелюстной области длиной 4 см, отступя от заднего края ветви нижней челюсти кзади на 2 см, смещения заднего отдела околоушной слюнной железы кнаружи и кпереди, рассечения надкостницы по заднему краю ветви нижней челюсти и обнажении линии перелома. Доступ нетравматичен, т.к. не требует обширной отслойки мягких тканей, не повреждает участки прикрепления собственно жевательной мышцы. Послеоперационный рубец, расположенный в зачелюстной области, предпочтителен в косметическом отношении. Данный способ позволяет обнажать мыщелковый отросток и репонировать отломки при ранее наложенном устройстве внешней фиксации, что невозможно при использовании известных доступов.

Широкое признание в последние годы получили способы фиксации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, в которых в качестве скрепителя используются спицы, стержни, штифты, винты, вводимые в оба отломка. В 1963 году T.Korzon предложил способ остеосинтеза с применением металлической спицы, заострённый конец которой вколачивался в толщу мыщелкового отростка со стороны линии перелома (рис.32).

Рис. 35. Схема остеосинтеза по методу Korzon

Оставшийся отрезок спицы помещается в образованный бором костный канал в наружной компактной пластинке ветви нижней челюсти. Остеосинтез мыщелкового отростка спицами, введенными из различных положений и участков ветви нижней челюсти с использованием дрелей и бормашины, применён многими авторами (Г.И.Калиничев, 1959; С.И.Каганович, 1964; В.М.Зотов, В.С.Бондарь, 1978; Ю.М.Погосян и соавт., 1991; R.Timmel,1981; L.Pepper, M.Zide, 1985.). Остеосинтез мыщелкового отростка металлическими стержнями описан В.М.Лукьяненко (1959), Е.В.Гоцко (1969). Стержни, после предварительного просверливания канала, вводят поколачиванием в отломок с помощью направителей. В.З.Любарский (1961) предложил использовать для скрепления отломков мыщелкового отростка стержень, имеющий винтовую нарезку. В 1980 г. Ю.Д.Гершуни предложил способ, улучшающий фиксацию и

исключающий ротацию отломка мыщелкового отростка (рис.36).

Рис. 36. Схема фиксации переломов мыщелкового отростка методом Гершуни

Метод заключается в введении в дистальный отломок мыщелкового отростка уплощённого конца спицы Киршнера, создании в наружной компактной пластинке ветви нижней челюсти фигурного паза. После репозиции отломков и введении спицы в канал, созданный в ветви нижней челюсти, по ней надвигается трубка фиксатора; отломки жёстко фиксируются, при переломе мыщелкового отростка со смещением и вывихом головки нижней челюсти.

Способ, позволяющий создать компрессию отломков, описан J .Petzel (1982). Метод заключается в проведении стержня с костным винтом на одном конце и винтовой нарезкой на другом, ретроградно через созданный в ветви нижней челюсти канал. После репозиции отломков костный винт вводится в малый отломок, а на выступающий конец стержня навинчивается гайка, подтягиванием которой создаётся компрессия отломков.

Применение стержней, штифтов и винтов из аллокости, полимерных и органических материалов не получило широкого распространения из-за низких прочностных характеристик в сравнении с металлическими. Сложность проведения через ветвь нижней челюсти, трудности связанные с заготовкой, стерилизацией и хранением, также ограничивают их применение.

Из накостных методов закрепления отломков мыщелкового отростка применяются круговые лигатуры при косых, расщеплённых переломах (Е.В.Гоцко, 1968; Ю.И.Бернадский, 1985), остеосинтез титановыми пластинами и рамками (Б.Л.Павлов, 1963; В. А.Сёмкин и соавт., 1996; Ф. Т. Темерханов, Н.Б.Юрмазов, 1998; W.Wochlk, K.Schwarz, 1983), скобы, которые накладываются после предварительного просверливания отверстий (В.А.Малышев, Я.М.Збарж, 1986) или при помощи сшивающих аппаратов (Э.С.Тихонов, 1973). При лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти В. К Поленичкиным и соавт., (1986) использованы скобы с заранее заданными свойствами с термомеханической памятью на основе никелида титана.

В 1966 г. Е.Ш.Магарилл применил для закрепления штифтов введённых в мыщелковый отросток, в пазу на ветви нижней челюсти пластмассу осакрил ( рис. 37 ).

Рис. 37. Химический остеосинтез по Магариллу

С положительными результатами описанная методика остеосинтеза мыщелкового отростка применена также У.Екельт и соавт., (1981). Э.С.Тихонов, (1963), Л.П.Мальчикова (1964) применили склеивание остеопластом переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

Фиксация отломков мыщелкового отростка с помощью костного шва является самым простым и доступным способом прямого остеосинтеза. Для закрепления отломков используется: стальная, титановая, танталовая и нихромовая проволоки, полиамидная, шёлковая и кетгутовая нити. Е.В.Гоцко (1966) произвёл остеосинтез переломов мыщелкового отростка швом через отверстия, образованные в наружной компактной пластинке обоих отломков ( рис. 38а ). При косой линии перелома применяют петлеобразный шов, охватывающий отломок по заднему краю ветви нижней челюсти ( рис. 38б ).

Рис. 38. Остеосинтез мыщелкового отростка а) костным швом по методу Гоцко, б) петлеобразным швом

При косых и оскольчатых переломах мыщелкового отростка нижней челюсти применяются различные комбинации костных швов со спицами, стержнями, пластинами и накладками из металла, пластмассы или органических тканей. Ряд оригинальных методов разработаны В.А.Малышевым (1966, 1969.), в которых сочетание спицы и костного шва позволяет достичь устойчивой фиксации отломков мыщелкового отростка. Варианты применения изображены на рис.39

Рис. 39. Варианты фиксации мыщелкового отростка методами Малышева

Для лечения оскольчатых расщеплённых переломов шейки нижней челюсти и основания мыщелкового отростка нами в 1987 году модифицирован метод В.А.Малышева. После обнажения отломков, репозиции их ,снаружи внутрь через обе компактные пластинки под углом 45-60 градусов проводится спица с винтовой нарезкой на конце . Верхний отрезок спицы изгибается паралельно ветви нижней челюсти, а нижнему придается г-образная форма .В наружной компактной пластинке ветви просверливается отверстие, куда вводится нижний отрезок спицы . Спица укрепляется к ветви нижней челюсти костным швом (рис.40). Описанный метод можно использовать как метод выбора для лечения оскольчатых переломов основания мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти.

Рис. 40. Схема фиксации мыщелкового отростка в модификации Петренко

Описана методика использования для остеосинтеза переломов мыщелковых отростков уплощенного металического штифта с выточкой, повышающего надежность фиксации и укрепленного в малом отломке. Свободный конец штифта погружается в канавку на наружной поверхности ветви нижней челюсти и закрепляется костными швами (А.К.Арифджанов, 1984; A.E.Grown, 1984). Для фиксации отломков мыщелкового отростка Е.Д.Евстифеевым (1968) использована пластмассовая пластинка, закрепляемая при помощи костных швов .Применяются также штифты и пластинки из лиофилизированной компактной аллокости, которые фиксируют отломки мыщелкового отростка костным швом или с помощью ультразвуковой сварки (Н.А.Плотников, 1979).

Внедрение в практику методов внеочагового остеосинтеза открыло новые возможности в лечении переломов челюстно-лицевого скелета, позволило производить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома. В 1961 году В.И Ребров сообщил об успешном применении аппарата В.Ф.Рудько для лечения двустороннего перелома мыщелковых отростков нижней челюсти . В.И.Мелкий описал (1981) устройство для скуло-мандибулярной дистракции при лечении переломов мыщелкового отростка, используя в кочестве точек опоры угол нижней челюсти и скуловую дугу(рис.41). В конструкции автором использованы основные узлы аппарата В.Ф.Рудько, для дистракции и репозиции отломков применены резьбовая штанга и планка с накостным фиксатором.

Способ закрытой репозиции и фиксации мыщелкового отростка реализуется в устройстве П.В.Ходоровича, В.А.Маланчука (1979). Репозиция, указанным устройством, осуществляется с помощью спицы, упирающейся в дистальный отломок мыщелкового отростка, и крючков фиксированных к нижнему краю ветви нижней челюсти и скуловой дуги (рис.41). Для достижения устойчивого положения устройства использован противоупор в виде пелота, накладываемого на кожу скуловой области.

Рис. 41. Устройство Мелкого для скуло-мандибулярной дистракции

Рис. 42. Устройство Ходоровича, Маланчука для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

В устройстве В.А.Маланчука и П.В.Ходоровича (1984) использованы клеммовые фиксаторы, установленные на скуловой дуге и ветви нижней челюсти. Описанные устройства не содержат элементов, позволяющих произвести низведение нижней челюсти. Последнее осуществляется посредством межзубных прокладок и межчелюстного вытяжения.

Ю.Д.Гершуни (1982) предложил устройство для репозиции нижней челюсти, состоящее из головного регулируемого бандажа, несущей штанги, рычага и кронштейна со спицей (рис.43). После дистракции отломков поворотом рычага, при помощи накостно расположенной спицы, осуществляется репозиция.

Успехи, достигнутые в лечении переломов устройствами внешней фиксации в общей травматологии и неудовлетворённость результатами, применяемых консервативных и оперативных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, побудили нас к поиску более совершенных способов лечения с использованием внеочаговых устройств. Однако, ни одно из описанных устройств, не обладает достаточными фиксирующими свойствами при применении ранней, функциональной нагрузки из-за несовершенства узлов фиксации. В некоторых из них отсутствуют элементы, позволяющие произвести репозицию отломков.

Рис. 43. Устройство Гершуни для лечения переломов мыщелкового отростка

Учитывая техническую сложность и травматичность существующих методов лечения переломов мыщелкового отростка, мы поставили ряд задач: создание конструкций, пригодных для лечения переломов мыщелкового отростка со смещением, снижение травматичности, обеспечение стабильной фиксации и точной репозиции с возможностью раннего функционального лечения. В процессе решения этих задач была продолжена разработка метода внешней фиксации отломков, применены устройства и способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. В качестве элементов фиксации использован принцип внутрикостного введения спиц с винтовой нарезкой через наружную и внутреннюю компактные пластинки отломков, что позволило повысить стабильность их закрепления.

Возможность закрытой репозиции и обеспечение стабильной фиксации отломков мыщелкового отростка было реализовано в устройстве, разработанном В.А.Петренко, А.АДацко, Е.А.Вайнштейном (а.с.СССР№1355267 от 30.11.87.), позволяющем проводить раннее функциональное лечение (рис.44).

Устройство выполнено из несущей штанги с ползунами, шарнирной рамки и набора планок, которые обеспечивают его применение в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пострадавшего и вида перелома. В дальнейшем устройство было усовершенствовано – изменён узел фиксации укрепления на скуловой кости и в качестве точки опоры использована скуловая дуга.

Рис. 44. Устройство для закрытой репозиции отломков мыщелкового отростка

При неэффективности закрытой репозиции, застарелых, оскольчатых повреждениях и переломах с вывихом головки нижней челюсти применялся разработанный нами способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, заключающийся в произведении разреза мягких тканей зачелюстной области, скелетировании задне-верхнего участка ветви челюсти, открытой репозиции отломков и их фиксации с помощью внеочагового устройства. При применении открытой репозиции необходимость в использовании всех элементов предложенного устройства отпадала, т.к. устройство должно в данном случае осуществлять только фиксацию отломков. В.А.Петренко использовал упрощённую модель конструкции, собранную из вращающейся и прямоугольной планок аппарата для закрытой репозиции (рац.предложение №70 от 03.11.87., выданное БРИЗом Свердловской городской больницы №23). Этот вариант применения устройства обладает достаточной жёсткостью фиксации и не требует дополнительных средств иммобилизации нижней челюсти (рис.44).

С целью сохранения анатомо-функциональной целостности повреждённой нижней челюсти при оскольчатых переломах мыщелкового отростка, головки, шейки нижней челюсти после репозиции с учётом расположения плоскости перелома применялось разработанное В.А.Петренко устройство (а.с. СССР №1572575 от 23.06.90). Устройство обладает расширенными функциональными возможностями при остеосинтезе мыщелкового отростка, головки нижней челюсти, за счет наличия набора вращающихся планок и дугообразной рамки, позволяющих вводить спицы в любом направлении и во взаимно перпендикулярных плоскостях в зависимости от расположения плоскости перелома(рис.43 а,б) это позволяет использовать его при любом виде и локализации перелома мыщелкового отростка и головки нижней челюсти. Применение данной модели устройства в ряде случаев многооскольчатых переломов мыщелковых отростка и головки нижней челюсти позволяет отказаться от их удаления и осуществить остеосинтез всех повреждённых фрагментов (рис.45)

Рис. 45. Устройство для открытой репозиции и фиксации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

Рис. 46. Варианты применения устройства для лечения оскольчатых переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Объективным подтверждением эффективности, предложенных нами способов лечения, является проведённое в динамике исследование биоэлектрической активности жевательных мышц, определение степени суставного шума и звуковой проводимости костной ткани (В.А.Петренко, 1990)

При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, оскольчатых и застарелых повреждениях используются различные варианты хирургического лечения. Наиболее простым является удаление вывихнутой или раздробленной головки нижней челюсти (А.Э.Рауэр, 1947; В.С.Дмитриева, 1966; W.Muller, 1976). В результате этого происходит укорочение ветви нижней челюсти, нарушение прикуса и процесса жевания. Такое оперативное вмешательство травматично и приводит к стойкому нарушению функции нижней челюсти. Для восстановления анатомической целостности мыщелкового отростка широкое распространение получили методы эксплантации, ауто-и аллопластики. Для замещения мыщелкового отростка и головки нижней челюсти используются эксплантаты из пластмассы (Ю.Галмош, 1975) и титанового сплава (М.Зонненбург и соавт., 1988; В.А.Семкин и соавт., 1996; А.И.Неробеев и соавт., 1997). В качестве пластического материала применяются трансплантаты из ребра (Ю.Галмош, 1975; А.М.Никандров), стопы (В.А.Маланчук, И.Г.Скворцова,1988), ветви нижней челюсти (К.С.Кадыров и соавт., 1988). Из аллопластических материалов широко используются трансплантаты из лиофилизированной кости (Н.А.Плотников, 1979; П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова, 1999). Более физиологичной является операция реплантации мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом, разработанная A.Smith., M.Robinson (1952) и, впервые применённая в нашей стране В.А.Малышевым (1970). Способ заключается в введении головки нижней челюсти в суставную впадину, восстановлении капсулы и мышц, после чего отломки фиксируются одним из способов остеосинтеза.

И всё же, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с повреждениями челюстно-лицевой области ещё не исчерпаны. Искать их следует в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи, в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении снабжения материалами, аппаратами и инструментами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения повреждений, в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Александров Н.М и соавт. Травмы челюстно-лицевой области. – М.: Медицина, 1986. – С.446.

2.Аржанцев П.З. Сравнительное изучение хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в эксперименте // Стоматология. – 1961. – Т.40. - №5. – С.62-65

3.Арифджанов А.К. Комбинированный способ остеосинтеза при переломах суставного отростка нижней челюсти // Основные стоматологические заболевания. Сб. научных трудов Ташкентского мед. Института. – Ташкент, 1984. – С.7-10.

4.Балин В.М., Александров Н.М. и соавт. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – Санкт-Петербург, 1998. – С.583

5.Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. – Киев, 1985. – С. 46-51.

6.Бурдин В.В., Петренко В.А., Ившин П.Г. Анализ результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями костей лицевого скелета по материалам городского центра челюстно-лицевой хирургии г.Екатеринбурга. – Сб. научных работ “Травматология сегодня”, Екатеринбург - 1998. – С.16-19.

7.Вайнштейн Е.А., Дацко А.А., Петренко В.А., Ливенская Т.М. Профилактика и лечение воспалительных осложнений при переломах костей лицевого черепа в условиях реабилитации // Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии. Сб. научных трудов. – Красноярск, 1988. – С.10-18.

8.Воробьёв Ю.И., Надточий А.Г. Рентгеноанатомия верней челюсти на ортопантограммах. // Стоматология. – 1989. – Т.8. - №6. – С.40-42.

9.Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета. – Братислава: Веда, 1975. – С.358.

10.Гуцан А.Э. Челюстно-лицевые операции. – Витебск. – 1997. – С.400.

11.Дацко А.А., Вайнштейн Е.А. Способ лечения переломов верхней челюсти по Ле Фор III. А.с. 921538 МКИ-3 А 61 В 17/00 Опубл.23.04.82. Бюл.№15

12.Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина. – 1979. – С.510.

13.Екельт У., Горев В., Зеела В. Результаты оперативного лечения переломов суставного отростка нижней челюсти // Стоматология. – 1981. – Т.60. - №6. – С.73-74.

14.Ерофеевский Г.И. Переломы нижней челюсти // Организация помощи и лечения травм челюстно-лицевой области. Сб. научных трудов. – М.: 1968. – Ч.1. – С.93-95

15.ЗонненбургМ., Зонненбург И., Хертель И. Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава при лечении анкилоза // Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Сб. научных трудов. – М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 1988. – С.149-157.

16.Зотов В.М. Современные методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. Сб.научных трудов Смоленского мед. института. – Смоленск, 1981. – Т.64. – С.61-64.

17.Кабаков В.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.: Медицина, 1981. – С.50-78.

18.Каганович С.И. Особенности клиники и лечения переломов ветви нижней челюсти // Стоматология. – 1964. – Т.43. - №1. – С.53-57.

19.Козлов В.А. Оперативное лечение переломов ветви нижней челюсти. Методическое пособие для врачей. – Л., 1975. – С.16.

20.Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. М.: Медицина. – 1988. – С.209-230.

21.Кононенко Ю.Г., Рузин Г.П. Лечение больных с переломами нижней челюсти в области угла внутриротовым мономаксиллярным устройством. // Стоматология,1991. - №5. – С.51-53.

22.Локтев Н.И., Макаренков В.В., Барановский В.О. Способ оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Стоматология. – 1996. – Т.75. - №4. – С.31-32.

23.Маланчук В.А., Скворцова И.Г. Пластика височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом // В сб.: Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского,1988. – С.131-136.

24.Макиенко М.А., Зотов В.М. Методика остеосинтеза металлическими спицами при переломах суставных отростков нижней челюсти. // Стоматология. – 1978. – Т.57. - №1. – С.48-51.

25.Малышев В.А. Реплантация суставного отростка нижней челюсти при его переломах в области шейки с вывихом суставной головки // Стоматология. – 1972. – Т.51. - №1. – С.25-27.

26.Мальчикова Л.П. Метод склеивания в лечении переломов нижней челюсти. // Дис. канд. мед. наук. – Свердловск,1964. – 346 с.

27.Мелкий В.И. Дистракционный метод лечения переломов мыщелка нижней челюсти // Стоматология. – 1981. – Т.60. - №5. – С.51-53.

28.Низова Р.Ф. Переломы костей средней зоны лица. – В кн.: Травмы челюстно-лицевой области. – М.: 1986. – С. 170-195.

29.Петренко В.А., Вайнштейн Е.А. Диагностика и лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Информационное письмо. – Свердловск, 1987. – 28с.

30.Петренко В.А., Нудельман С.В. Эхоостеометрия ветви нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Материалы VII съезда стоматологов УССР, 3-5 октября 1989г., Львов. – Киев, 1989. – С.176.

31.Петренко В.А., Ившин П.Г., Львов К.В. Лечение и реабилитация пострадавших с травмой челюстно-лицевой области в условиях крупного города. // В сб.: Достижения, нерешённые проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале. - Екатеринбург,1999. – С.24-26

32.Петренко В.А. Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Дис. канд. мед. наук . – Пермь,1990. – 171с.

33.Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. – М.: Медицина, 1979. – 270с.

34.Погосян Ю.М., Бадалян Х.А., Сысоева Е.Н. Лечение переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Стоматология. – 1991. - №4. – С.44-47.

35.Поленичкин В.К.Оперативное лечение переломов костей лицевого скелета проволочными устройствами. Метод. рек. для врачей. – Новокузнецк,1984. – 152с.

36.Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. М.: Медицина, 1980. – С.204-256.

37.Сёмкин В.А., Безруков В.М. и соавт. Использование титановых пластин и эндопротезов мыщелковых отростков в реконструктивной хирургии нижней челюсти // Стоматология,1996. – Т.75. - №3. – С.27-29

38.Сидоров С.Д. Переломы костей средней зоны лица и их лечение // Стоматология,1984. – Т.63. - №2. – С.31-33.

39.Стучилов В.А., Ободов В.А., Петренко В.А. Гаймороскопия и её значение в диагностике и выборе метода лечения переломов скуловой кости на госпитальном этапе медицинской реабилитации. – В сб.: медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области. – Свердловск,1985 145с.

40.Сысолятин П.Г., Арсёнова И.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений височно-нижнечелюстного сустава. // Стоматология, 1999. – Т.78. - №2. – С.34-39

41.Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б. Новые подходы в лечении высоких внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Стоматология,1998. – Т.77. - №1. – С.39-41

42.Устройство для лечения переломов нижней челюсти. А.с. 921545, СССР, МКИ-3 А 61 В 17/18. Ю.Д.Гершуни – Опубл. 23.04.82. Бюл.№15.

43.Устройство для лечения переломов нижней челюсти. А.с. 993926.СССР, МКИ-3 А 61 В 17/18. Ю.Д.Гершуни – Опубл. 07.02.83.Бюл.№5.

44.Устройство для лечения переломов нижней челюсти. А.с.829105. СССР, МКИ-3 А 61 В 17/18. А.А.Дацко – Опубл. 15.04.85.Бюл.№14.

45.Устройство для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. А.с. 1572575 СССР, МКИ-3 А 61 В 17/56. В.А.Петренко – Опубл.23.06.90.Бюл.№23

46.Устройство для лечения переломов костей лица. А.с.1084018 СССР МКИ-3 А 61 В 17/18 В.А.Маланчук, П.В.Ходорович. Опубл. 07.04.84. Бюл.№13.

47.Устройство для лечения нижнечелюстных переломов. А.с. 1082412 СССР МКИ-3 А 61 В 17/18 О.П.Чудаков. Опубл. 30.03.84. Бюл.№12.

48.Bottcher M., Schonberger A., Summig W. Erfolsbewertung konservativer und chirurgischer Therapiemethoden bei Kiefergelenkfrakturen // Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde – 1988 – Bd. – 76. - №3 – S.283-288.

49.Bos R., Boering G., Rosema F.R., Leenslag J.W. Resorbable polij (L-lactide) plates and screws for the fixation of zygomatic fractures. J. oral maxillofac. surg., 1987, 45, №9, 751-753.

50.Grown A.E. A simplified method for the internal fixation of fractures of the mandibular condyle // Brit. J. oral. Surg. –1984. – Vol. 22. - №2. – P.145-150.

51.Hoffmeister B., Bumann A., Fleiner B. Disk position on cоndylar fractures. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 1992; 20; 6; 45.

52.Jallut Y., Tort C., Perrand M. et. al. Surgical treatment of mandibular condylar fractures. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 1992; 20; 6; 45.

53.Pepper L., Zide M.F. Mandibular condyle fracture and dislocation in to the middl cranial fossa // J. oral. Surg. – 1985. – Vol.14. - №3. – P.278-283.

54.Schienbein H. Treatment of temporomandibular fractures with an activator (II) // Qintess. Intern. – 1977. – Vol.8. - №7. – P.9-18.

55.Timmel R. Die Osteosynthese von Luxationsfrakturen des Kiefergelenkes mittels Kirschnerdrachtung // Dtsch. Z. Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie – 1981. – Bd.4 - №3 – S.243-246.

56.Wohlk W., Schwarz K. Intra-und extraoral Unterkieferfrakturversorung durch Osteosyntheseplaten im klinischen Vergleich // Dtsch. Zahnarztl. Z. – 1983. – Bd.38. - №4. – S.382-383.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Петренко Владимир Александрович окончил в 1979 г. стоматологический факультет Ставропольского государственного медицинского института. Свою практическую деятельность начал в отделении челюстно-лицевой хирургии Свердловской областной клинической больницы № 1. В1984 г. возглавил, с момента организации, отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 23 г. Екатеринбурга. В 1995 г. отделение преобразовано в городской центр челюстно-лицевой хирургии. В 1990 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную хирургическому лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Автор 8 изобретений и патентов, 70 рационализаторских предложений, 60 научных работ. Практическую деятельность совмещает с работой ассистента кафедры хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии.

1. Общая характеристика и классификация травм челюстно-лицевой области

2. Методы обследования, диагностика больных с повреждениями челюстно-лицевой области

3. Общие принципы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Способы иммобилизации. Экстренные оперативные вмешательства.

4. Лечение повреждений тканей челюстно-лицевой области.

4.1. Ранения мягких тканей лица и шеи.

4.2. Повреждения зубов и альвеолярных отростков.

4.3. Переломы средней зоны лица.

4.4. Повреждения нижней челюсти.