4.3. Переломы средней зоны лица
В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии всеми авторами используется термин «перелом средней зоны лица». В это понятие включаются кости носа, стенки орбит, скуловые кости и дуги, собственно верхняя челюсть. Кости этой зоны имеют вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и утолщения кортикального слоя, так называемые контрфорсы. Контрфорсы чередуются с местами слабого сопротивления: слёзная и решётчатая кости, дно глазницы, передняя, медиальная и задняя стенки челюсти. Таким образом, анатомическое строение средней зоны лица обеспечивая соединение костей, является определяющим фактором расположения линии перелома. Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления и силы воздействия. В ряде случаев повреждения лицевых костей сопровождаются распространением перелома в переднюю и среднюю черепные ямки. Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % от всех переломов костей лица Наиболее приемлемой считается классификация этих повреждений по L Le Fort (1901). В ней различаются три основных перелома: первая линия (суббазальный)- происходит отрыв верхней челюсти с носовыми костями, скуловыми и крыловидными отростками основной кости; вторая (суборбитальный) – проходит через основание костей носа, по внутренней стенке и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков; третья ( поперечный ) – проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам основной кости (рис.10). К односторонним переломам верхней челюсти относятся сагиттальные переломы. Переломы скуловой кости и дуги, по данным различных авторов, составляют 4 – 20 % от повреждений костей лица. Различают переломы со смещением и без смещения, крупнооскольчатые и мелкооскольчатые, в зависимости от давности травмы – свежие, застарелые. Переломы костей носа чаще бывают изолированные. При этом повреждается носовая перегородка в костной и хрящевой её частях. Различают переломы одно и двусторонние, со смещением отломков и без него, крупнооскольчатые и мелкооскольчатые, вколоченные.
В образовании орбиты участвуют кости средней зоны лица и поэтому травма этой зоны отражается на характере повреждений стенок глазницы. Орбита повреждается при суббазальных и суборбитальных переломах, повреждениях стенок гайморовых пазух, переломах скуловой кости и носовых костей. Переломы костей средней зоны лица сложны, разнообразны и требуют в каждом случае индивидуального подхода в выборе метода лечения.
Рис. 10. Типичные линии переломов верхней челюсти по Le Fort
|
|
Переломы верхней челюсти
Клиническая картина переломов верхней челюсти зависит от механизма травмы, локализации и степени повреждения, а также от степени разрушения прилегающих анатомических образований (глазница, полость носа, верхнечелюстные пазухи, полость черепа). При внешнем осмотре обращают внимание на форму лица, наличие кровоизлияний, кровотечения, состояние прикуса, положения глазных яблок. Из характерных симптомов можно выделить: кровоизлияние в клетчатку век “симптом очков” с субконъюктивальным кровоизлиянием и хемоз, энофтальм или экзофтальм, при опросе: диплопию, уплощение или удлинение средней зоны лица, наличие подкожной эмфиземы, различные нарушения прикуса. При пальпации определяется болезненная подвижность костей носа, верхней челюсти, альвеолярных отростков, ступенеобразная деформация костей средней зоны лица. Возможны кровотечения из носовых ходов, наружных слуховых проходов. При переломе основания черепа возможна ликворея из носовых ходов и наружного слухового прохода. Однако этот симптом часто не определяется из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики используют “тест двойного пятна”: на марлевой салфетке в центре образуется бурое кровяное пятно, а по периферии в виде желтоватого венчика фиксируется спиномозговая жидкость. При повреждении верхнечелюстных пазух перкуссия зубов на повреждённой стороне может выявить симптом Е.С. Малевича – “звук треснувшего горшка”. При суббазальных переломах возможно нарушение функций глазничного, зрительного, глазодвигательного, обонятельного и верхнечелюстного нервов. Таким образом, сопоставляя имеющиеся клинические данные можно диагностировать перелом верхней челюсти, но для уточнения локализации и характера повреждений необходимо провести рентгенологическое исследование.
Лечение переломов верхней челюсти заключается в восстановлении анатомической формы и функции с помощью репозиции и фиксации отломков, предупреждения возможных осложнений, создании условий для быстрого заживления костной ткани в области перелома. Специализированную помощь необходимо оказывать в максимально короткие сроки (С.Д. Сидоров, 1984) Средствами временной иммобилизации при переломах верхней челюсти могут служить подбородочно-теменная повязка, стандартная транспортная повязка, эластичная повязка П.З. Померанцевой-Урбанской. В лечении переломов верхней челюсти применяются ортопедические, ортопедо-хирургические и хирургические способы закрепления отломков .В выборе метода лечения имеют значение следующие важные моменты: общее состояние больного, возраст, степень черепно-мозговой травмы, локализация, вид, характер перелома. В нашей клинике преимущественно по возможности старались применять консервативный (ортопедический) метод лечения, заключающийся в наложении бимаксиллярных шин с зацепными петлями и эластическим вытяжением в сочетании с подбородочно-теменной фиксацией, особенно у лиц с тяжёлой черепно-мозговой травмой и другими сочетанными повреждениями. На наш взгляд в таких случаях оперативное вмешательство и особенно, общие виды анестезии являются дополнительной травмой, способствуют развитию грозных осложнений, усугубляющих тяжесть состояния пострадавших, а в ряде случаев, приводящих к смерти. Оперативное вмешательство проводилось при невозможности или неэффективности использования консервативных способов лечения и по возможности в отсроченном периоде (на 7 – 10 сутки) после стабилизации общего состояния больного и снятия острых явлений неврологических расстройств.
Ортопедические методы предусматривают закрепление отломков как с помощью внутриротовых, так и внутривнеротовых назубных шин и аппаратов. Первый способ заключается в наложении бимаксиллярных шин с зацепными петлями, эластическим вытяжением и обязательной подбородочно-теменной фиксацией (опорная головная повязка, гипсовая или стандартная подбородочная праща и резиновая тяга). Нами при сагиттальных переломах верхней челюсти, с целью исключения расхождения отломков по нёбному шву, используется дополнительная проволочная петля проведённая в межзубные промежутки на уровне вторых премоляров и фиксированная к шине на обоих отломках (рац.предложение №96 выданное БРИзом ГКБ №23 03.08.99). Второй способ осуществляется с помощью стандартизированных комплектов и приспособлений: Я.М.Збаржа, А.А.Лимберга, В.Я.Курляндского, И.М.Оксмана, П.З.Аржанцева, позволяющих производить фиксацию и коррекцию отломков (рис.11).
|
|
Рис. 11. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти
Однако они сложны по конструкции, неудобны, не всегда применимы при сопутствующей черепно-мозговой травме, а в ряде случаев не дают возможность добиться жёсткой фиксации отломков. При адентии челюстей для консервативных методов лечения переломов как верхней, так и нижней челюстей возможно применить лабораторно изготовленные шины по Гуннингу или Порту (рис.12).
|
|
Рис. 12. Пластмассовые шины: а) Гуннинга, б) Порта
Шины изготавливаются врачом-ортопедом, снимают слепки обеих челюстей, изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками и определяют центральное соотношение челюстей. В дальнейшем фиксация осуществляется одним из способов подбородочно-теменной иммобилизации.
Ортопедо-хирургические методы лечения применяются в тех случаях когда консервативные способы по каким-либо причинам неприемлемы. Наиболее известным способом является метод Federspiel (1934). Способ заключается в следующем: накладывают назубную проволочную шину на зубы верхней челюсти и прикрепляют к ней проволочную лигатуру, которую через толстую иглу проводят через слизистую, мягкие ткани, кожу наружу на уровне вторых верхних премоляров и фиксируют лигатуры к зацепным петлям вмонтированным в гипсовую шапочку, надетую на голову. Б.Н.Давыдов (1958) модифицировал метод Federspiel и фиксировал концы лигатур не к головной шапочке, а к пластмассовым пластинам, расположенными над скуловыми костями на специальной шине. Y.Braun F.McDowell (1941) для фиксации переломов верхней челюсти в её толщу через скуловые кости ввинчивали специальные штифты, которые укрепляли на опорной головной повязке. С.Р.Мектубджян (1975) на костях черепа в отверстиях на наружной компактной пластинке укреплял специальные крючки с коротким и длинным плечами с ушками. К ушкам крючков при помощи полиамидной нити проведённой через мягкие ткани фиксировались отломки верхней челюсти. Способ W.H. Adams (1942) предусматривает соединение назубной проволочной шины, наложенной на верхнюю челюсть, с неповреждёнными костями лицевого скелета: скуловые кости, скуловые дуги или скуловые отростки лобной кости. Способ заключается в проведении проволочных петель через просверленные отверстия в лобной, скуловой кости или закреплённых за скуловые дуги через мягкие ткани в преддверие полости рта и фиксации их к назубным шинам (рис.13).
|
|
Рис. 13. Способ фиксации переломов верхней челюсти по Adams
В 1982 году А.А.Дацко, Е.А.Вайнштейн для лечения сагиттальных переломов верхней челюсти со смещением предложили два варианта остеосинтеза (рис.14)
Оба варианта оперативных вмешательств применимы как при наличии зубов на верхней челюсти, так и при частичном или полном их отсутствии .Первый вариант применим при переломах, не сопровождающихся значительным смещением отломков в области скулолобного шва, второй – при значительном смещении и интерпозиции мягких тканей в линии перелома. При первом варианте операции из кожного разреза длиной 2 см в области наружного края брови скелетировали верхне-наружный край глазницы, просверливали сквозное отверстие, отступя на 1 см от края.
|
|
Рис. 14. Способ лечения переломов верхней челюсти Дацко, Вайнштейна
В отверстие вводили проволочную петлю и с помощью иглы Кергера под скуловой костью проводили в преддверие полости рта на уровне первого моляра. После репозиции отломков верхней челюсти, через альвеолярный отросток на уровне 16-го и 26-го зубов горизонтально вводили спицу, концы её загибали и к ним фиксировали лигатуры. При втором варианте просверливается два отверстия в лобном и скуловом отростках, отломки репонируются и фиксируются костным швом. Длинные концы шва не срезали, а выводили в полость рта и фиксировали к концам спицы, проведённой через альвеолярный отросток.
В.П. Зуев и соавт. (1988) применили для фиксации переломов верхней челюсти модифицированные методы W.H.Adams (1942), J. Kufner (1957). Подвешивание верхней челюсти осуществляли при помощи лигатур, фиксированных к назубной шине, а при адентии к винтам введённым в альвеолярные отростки верхней челюсти. Верхние концы лигатур укрепляли на винтах введённых в центральные или боковые отделы лобной кости(рис.15).
Операцию производили через небольшие разрезы кожи в лобной области, лигатуры проводили с помощью длинных инъекционных игл. Таким образом авторы обеспечивали надёжную фиксацию отломков. При невозможности использовать в качестве опоры скуловые отростки лобной кости, применяется фиксация верхней челюсти краниомаксиллярным способом (Y.Vigneul, S.Billet, 1970). Для этого в лобно-височной области накладываются два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см. Между фрезевыми отверстиями эпидурально проводится лигатурная проволока и её проксимальный конец закручивается (рис.16).
|
|
Рис. 15. Фиксация перелома верхней челюсти способом Зуева и соавт.
|
|
Рис. 16. Краниомаксиллярная фиксация переломов верхней челюсти
Дистальный конец проволоки проводится под височной мышцей, скуловой дугой в полость рта и фиксируется к предварительно наложенной шине. В случае трепанации черепа в качестве опоры можно использовать край трепанационного отверстия.
Хирургические способы. Наиболее известным и доступным из хирургических методов является проволочный шов. Этот метод применим при всех видах переломов верхней челюсти. Наиболее часто используется в области скулоальвеолярного гребня, грушевидного отверстия, скулолобного шва и скуловой дуги, через небольшие разрезы кожи или слизистой оболочки полости рта. Аналогичным является способ остеосинтеза, где вместо проволочного шва используются минипластины, которые фиксируют винтами. Разновидностью такого метода фиксации является способ предложенный Т.В.Чернятиной, О.А.Свистуновым (1965). Метод осуществляли следующим образом: наружным разрезом обнажают скуловой отросток лобной кости и просверливают в нём отверстие. Внутриротовым разрезом скелетируют скулоальвеолярный гребень и в отломке также просверливают отверстие. Проволочную петлю пропускают через отверстие под скуловой дугой сквозь мягкие ткани. После репозиции отломков концы проволоки скручивают, на раны накладывают швы.
Методом выбора при лечении переломов верхней челюсти является остеосинтез спицами M.Kirschnner, разработанный М.А.Макиенко (1967) Способ прост и доступен. Бескровно репонируют отломки верхней челюсти, через мягкие ткани и кости с помощью дрели вводят спицу Киршнера, которая крепит подвижные отломки к неподвижным. При необходимости применяют не одну, а 2, 3 спицы. Избыток спицы скусывают, оставляя 3-5мм. Оставшийся конец спицы погружают под кожу. Варианты применения способа показаны на рисунке 17.
|
|
Рис. 17. Варианты остеосинтеза переломов верхней челюсти спицами Киршнера
Переломы скуловой кости и дуги
В большинстве случаев диагностика переломов скуловой кости и дуги не вызывает трудности. Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией, чаще западением, скуловой области, наличием “ступеньки” в области нижнеглазничного края и скуловой дуги, ограничением открывания рта, затруднением боковых движений нижней челюсти, парестезией в зоне иннервации подглазничного нерва, кровоизлиянием в клетчатку глазницы. При значительном смещении возможны диплопия, кровотечение из соответствующей половины носа. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Ряд авторов (Р.Ф. Низова, 1967; K.Shade, J.Shade, 1980) указывают на значительную трудность интерпретации рентгенологической картины при переломах скуловой кости. Нередко остаются невыявленные переломы нижней стенки орбиты. В.А.Стучилов, В.А.Ободов, В.А.Петренко (1985) применили эндоскопию гайморовой пазухи у 25 больных с переломами скуловой кости, которая позволила получить информацию о наличии патологических процессов, определить объём и вид оперативного вмешательства. Выделяют переломы скуловой кости и дуги со смещением и без смещения. По нашему мнению, все переломы скуловой кости со смещением сопровождаются повреждением верхнечелюстных пазух. Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Повреждения давностью до 10 суток принято считать свежими, 11 – 30 суток – застарелыми и свыше 30 суток неправильно сросшимися или несросшимися.
Основным принципом лечения повреждений скуловой кости и дуги является восстановление анатомической целостности. Это достигается вправлением отломков в правильное положение и фиксацией различными способами. Поэтому , в хирургическом лечении нуждаются лишь пострадавшие с переломами скуловой кости и дуги со смещением отломков. Переломы без смещения подлежат консервативному: медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.
|
|
Все хирургические методы лечения переломов
скуловой кости и дуги можно разделить на внеротовые и внутриротовые. Наиболее
распространенным и известным из внеротовых методов является метод А.А.Лимберга
(1935). Вправление отломков производят с помощью крючка конструкции автора
(рис18).
Рис. 18. Крючок Лимберга для репозиции скуловой кости
Производится разрез кожи скальпелем в точке пересечения двух взаимоперпендикулярных линий (горизонтальная – по нижнему краю скуловой кости и вертикальная – от наружного края угла глаза книзу). Затем подводится крючок под скуловую кость или дугу и движением в направлении обратном смещению репонируют кость. Сопоставление в правильное положение сопровождается характерным щелчком. В тех случаях, когда фиксация отломка не наступает, мы используем остеосинтез спицей Киршнера введенной чрескожно через тело скуловой кости к альвеолярному отростку. При отсутствии крючка Лимберга можно использовать для репозиции острый однозубый хирургический крючок.
Существует, так называемый височный, метод вправления отломков скуловой кости и дуги, предложенный H.D.Gillies ,Т.Р. Kilner, D.Stoun (1927). Метод осуществляется следующим образом: производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2см в височной области несколько отступив кзади от границы роста волос. В разрез вводят различные элеваторы, продвигают под скуловую дугу и кость, и с помощью последних репонируют отломки.
Н.Н. Бажанов и М.Н. Жадовский (1962) при переломах скуловой дуги производили разрез проводили проволочную петлю под отломками, после чего зашивали рану. Из алюминиевой проволоки изгибали планку, которая опиралась концами на кожу неповрежденных отделов дуги. Концы проволочной петли скручивали над планкой. Таким образом отломки репонировали и фиксировали в правильном положении.
При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (Duchаnge,1938; Ш.К. Чхолария, 1963; П.В. Ходорович, В.И. Баринова, 1972.) Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и вправлять их в правильное положение. На рис. 19 изображены щипцы П.В. Ходоровича, В.И. Бариновой.
|
|
Рис. 19. Щипцы Ходоровича, Бариновой
Ю.Е. Брагин (1972) для вправления застарелых переломов скуловой кости предложил аппарат состоящий из двузубого крючка, опорных площадок и винта. Этот аппарат позволяет при минимальных усилиях хирурга наращивать репонирующую силу воздействуя на скуловую кость, распределять ее на верхнюю челюсть и кости черепа через две опорные площадки.(рис.20).
Оригинальным усовершенствованием способа А.А.Лимберга является метод В.А. Маланчука, П.В. Ходоровича (1983), который можно использовать как при свежих так и застарелых переломах скуловой кости. Аппарат состоит из острого однозубого крючка, рычага с ручкой и опорной площадкой (рис.21).
Применение такого способа репозиции в ряде случае позволяет исключить использование более сложных хирургических вмешательств для репозиции и рефрактуры скуловой кости.
Известны способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных, либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню, шине установленных на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке (V.H.Kazanjian, J.M. Conwerse, 1959; Н.А.Шинбирев, 1965). Описанные способы по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.
|
|
|
|
Рис. 20. Устройство
Брагина для репозиции переломов скуловой кости
Рис. 21. Устройство Маланчука, Ходоровича для репозиции застарелых переломов скуловой кости
Среди внутриротовых методов репозиции скуловой кости и дуги наиболее простым является бескровный метод репозиции, заключающийся в использовании обернутого марлей шпателя или лопатки Буяльского вводимых под скуловую кость или дугу в области заднего отдела верхнего свода предверия полости рта. Репозиция осуществляется приподниманием отломков, описанным инструментом. При этом использовать скулоальвеолярный гребень, в качестве опоры не рекомендуется.
Наиболее легко осуществимым внутриротовым методом репозиции скуловой кости является метод Keen (1923), заключающийся в проведении разреза слизистой позади скулоальвеолярного гребня, через него под скуловую кость вводится элеватор и энергичным движением вверх и кнаружи смещают ее в правильное положение. Метод был модифицирован M.F.Wielage (1928) и применен как для репозиции скуловой кости, так и скуловой дуги. При многооскольчатых переломах скуловой кости М.Д. Дубов (1933) удлинил разрез по Keen до первого резца для ревизии переднебоковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Для удержания отломков в правильном положении в верхнечелюстную пазуху укладывался пропитанный вазелином тампон, конец которого выводиться в нижний носовой ход через сформированное соустье. Рану зашивают, тампон извлекают через 14 дней.
Аналогичный способ репозиции через верхнечелюстную пазуху был предложен V.H. Kazanjian, J.M. Conwerse (1959), В.М. Гневшевой (1968). Производится гайморотомия, ревизия верхнечелюстной пазухи, репозиция скуловой кости и нижнеглазничной стенки с помощью элеваторов, либо тугой томпонадой йодоформной турундой.
И.А. Болгов, В.А.Петренко (1995) для фиксации оскольчатых переломов с дефектами костной ткани в области скулоальвеолярного гребня применили различного вида скобы изготовленные из 1,5-2,0 мм спиц Киршнера (рационализаторское предложение №93 выданное 25.12.95г. БРИЗом ЦГБ №23 г.Екатеринбурга). После проведенной гайморотомии по G.W. Caldwell, H.P. Luc (1893, 1897) и репозиции скуловой кости элеватором в просверленные отверстия в альвеолярном отростке верхней челюсти и нижнем отделе тела скуловой кости как распорки вводились П-образные или углообразные скобы. Предложенный способ позволяет осуществить надежную фиксацию скуловой кости и отказаться от других травматичных способов остеосинтеза.
В дальнейшем при внутриротовом доступе для вправления скуловой кости и дуги были применены современные инструменты: элеватор И. С. Карапетяна (1971), ретрактор А. Г. Мамонова, А.А. Несмеянова, Е.А.Глукиной (1976), позволяющие с меньшими усилиями осуществлять репозицию отломков (рис. 22).
|
|
Рис. 22. Элеватор Карапетяна (а), ретрактор Мамонова и соавт (б)
Остеосинтез при переломах скуловой кости показан: при оскольчатых повреждениях, при неэффективности описанных методов репозиции и вторичном смещении отломков, при открытых переломах кости с повреждением верхней челюсти.
Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости в нашей клинике является - интраоссальная фиксация спицами Киршнера. Спица проводится с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти.Иногда ,для стабильной фиксации используется не одна, а две – три спицы ,вводимые параллельно, либо в разных плоскостях .В сложных случаях можно использовать в качестве опоры альвеолярный отросток и скуловую кость неповрежденной стороны (В.А.Петренко и соавт.,1999 ).
Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. По опыту многих хирургов использование проволочного шва в одном месте не обеспечивает надежной фиксации отломков. По этой причине костные швы накладывают в двух местах: в области лобного отростка скуловой кости и у нижнего края глазницы. Для обнажения отломков производят разрезы кожи длинной 2 см. в области наружного и нижнего краев глазницы. На отломках отступя от линии перелома на 0,5 см. просверливают отверстия (рис. 23а).
В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить (В.Н.Балин и соавт.,1998). В.С.Иовчев (1964) предложил способ подвешивания скуловой кости к верхненаружному краю глазницы. Доступом в области наружной трети брови обнажается основание скулового отростка лобной кости и в направлении наружной стенки глазницы просверливается сквозное отверстие . В области нижнего края тела скуловой кости в средней части просверливается второе отверстие (рис.23б). Полиамидную нить проводят через отверстие в лобной кости, сквозь мягкие ткани по передней поверхности тела скуловой кости через отверстие у нижнего края и опять через мягкие ткани в область лобной кости. Петля затягивается и завязывается. Раны мягких тканей ушиваются наглухо. Ю.С.Когинов (1974) аналогичным образом предложил подвешивать скуловую кость к сквозному отверстию у основания лобного отростка.
Для более жесткого закрепления отломков скуловой кости аналогично с использованием костных швов применяются минипластины с винтами изготовленными из титана (Э.П.Гусев, 1983). Также для остеосинтеза В.К.Поленичкин и соавт, (1984) используют проволочные скобы или кольца, из сплава никелида титана. Обладая эффектом памяти формы эти устройства обеспечивают постоянную компрессию отломков. В последние годы появились публикации о использовании для остеосинтеза скуловой кости пластинок и шурупов из биосовместимых рассасывающихся полимерных материалов (R. Bos, G.Boering et all, 1987).
|
|
Рис. 23. Варианты остеосинтеза скуловой
кости: а) костными швами, б) по Иовчеву
Переломы костей носа
Повреждения носа сопровождаются переломом его костей без смещения, или со смещением. Различают переломы : односторонние, двусторонние , вколоченные , свежие , застарелые и неправильно сросшиеся, открытые и закрытые. Переломы костей носа могут сопровождаться различными деформациями наружного носа, нарушением носового дыхания, кровотечением, риноликвореей, подкожной эмфиземой, обильным слезотечением, ранним появлением симптома очков. (Н.М.Александров и соавт., 1986). Оказание специализированной помощи заключается в восстановлении наружной формы носа, носового дыхания. Лечение пострадавших с переломами костей носа следует начинать в возможно ранние сроки. При необходимости производится первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения, репозиция и фиксация отломков. Обычно, оперативное вмешательство производится под местным обезболиванием: инфильтрационная анестезия и эндоназальная обработка слизистой носа раствором дикаина, кокаина, лидокаина, септокаина. Репозиция отломков независимо от того, открытый перелом или закрытый, проводится эндоназально. Для этого в верхний носовой ход вводится длинный узкий инструмент: элеватор, с надетой на рабочую часть резиновой трубкой, зажим Кохера или Бильрота. Надавливая инструментом на смещённые отломки, в зависимости от характера смещения, достигают восстановления формы носа. Фиксацию отломков осуществляют эндоназальной тампонадой носовых ходов. По возможности, обеспечивают носовое дыхание с помощью полиэтиленовых трубок, введённых в нижние носовые ходы и фиксированных йодоформной турундой. При необходимости используют наружные удерживающие приспособления из марлевых или резиновых валиков, пластмассовых или металлических пелотов, гипсовых или коллодийных фиксирующих повязок, которые крепят к коже лица полосками лейкопластыря. Эндоназальная фиксация осуществляется в течении 10 суток. Некоторые авторы производят репозицию костей и перегородки носа при помощи специальных щипцов различных конструкций (Ю.Галмош, 1975; Н.М.Александров, 1986). Ю.Н.Волков (1958) применял набор элеваторов собственной конструкции, которые вводил эндоназально и репонировал отломки костей носа, используя элеваторы как рычаги. Фиксация отломков осуществлялась эндоназальной тампонадой и экстраназальной гипсовой повязкой.
При застарелых переломах костей носа Ю.Е.Брагин (1972) применил аппарат собственной конструкции. Устройство состоит из рамы, опирающейся на лобно-теменную область и верхнюю челюсть, крючка, вводимого в полость носа под повреждённую кость и винтового шарнира, репонирующего отломки. У тяжёлых больных с сочетанной травмой, при вколоченных переломах костей носа с повреждением передней черепной ямки, в ряде случаев эндоназальную фиксацию целесообразно отложить до 7 – 10 суток, чтобы не ухудшить общего состояния больного и предотвратить возможные инфекционные осложнения в полости черепа, фронтальных пазухах, решётчатой кости. В таких случаях, кости носа репонируют, проводят курс общей и местной антибактериальной терапии, и после улучшения состояния пострадавшего, при наличии вторичного смещения отломков, редресацию и фиксацию отломков.
При неправильно сросшихся переломах костей носа применяются реконструктивные оперативные вмешательства, заключающиеся в остеотомии отломков, с помощью специального набора инструментов, а также фиксацией эндоназальными турундами и экстраназальными повязками. Своевременное же проведенное лечение переломов костей носа приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам.