Лечение повреждений тканей челюстно-лицевой области

4. Лечение повреждений тканей челюстно-лицевой области

4.1. Ранения мягких тканей лица и шеи

Травматической раной называется любое нарушение целостности мягких тканей, вызванное внешним воздействием. Название раны связывают с механизмом её образования, в связи с чем раны называются резаными , рваными, колотыми, рубленными, ушибленными, укушенными и огнестрельными. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей лица (Н.М. Александров и соавт., 1986): 1)изолированные повреждения мягких тканей – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых (ушибы); с нарушением целостности (ссадины, раны); 2)сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого, органов полости рта и шеи – без нарушения целостности кожи и слизистых и с нарушением целостности кожных покровов и слизистой полости рта. Изолированные повреждения мягких тканей лица по данным различных авторов составляют 18-22% по отношению к другим травмам челюстно-лицевой области ( Н.Н.Александров и соавт., 1986 ). Ушибы возникают от воздействия на мягкие ткани тупого тяжёлого предмета с небольшой силой . Для ушиба мягких тканей челюстно-лицевой области типично сохранение целостности кожных покровов или слизистых и выраженные повреждения подлежащих тканей. В подкожной клетчатке и мышцах происходит повреждение мелких сосудов, имбибирование тканей кровью, возникновение гематом. Как правило ушибы мягких тканей лица, благодаря наличию рыхлой клетчатки и хорошему кровоснабжению, сопровождаются быстро развивающимся отёком , и кровоизлиянием с распространением на соседние области. Течение и исход изолированных ушибов мягких тканей лица благоприятные. В первые двое суток применяется местная гипотермия и обезболивание. С третьих суток используется различные физиотерапевтические процедуры и местное воздействие лекарственными веществами (растворы, гели, мази) улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Изолированные ушибы мягких тканей лица лечат, как правило, амбулаторно. При обширных ушибах, необходима тщательная диагностика для исключения сочетанных повреждений, т.к. в таких случаях лечение проводится в специализированных стационарах. Ссадины – наиболее лёгкие повреждения, характеризующиеся ранением поверхностных слоёв кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Ссадины составляют около 13 % от общего количества травм мягких тканей лица . Лечение заключается в местном применении различных форм лекарственных веществ (антисептики, антибиотики и вещества улучшающие регенерацию и рубцевание) и при необходимости - физиотерапевтические процедуры. Раны мягких тканей лица характеризуются повреждением кожных покровов или слизистой полости рта, органов полости рта, травмой сосудов, нервов, фасций, мышц. Различают раны: поверхностные -когда повреждена кожа, слизистая оболочка, подкожная клетчатка, и глубокие – при которых поражаются мышцы, сосуды, нервы и железистая ткань. По отношению к полости рта, носоглотки, верхнечелюстной пазухе повреждения мягких тканей бывают проникающими и непроникающими. Нередко травмы мягких тканей лица и шеи сочетаются с травмой органов зрения, головного мозга, ЛОР-органов. Наиболее часто встречаются ушибленные и резаные раны, резано-рубленные, рваные, колотые и укушенные раны.

Ушибленные и рвано-ушибленные раны возникают от действия тупых твёрдых предметов в местах близко расположенных к кости (лобная, скуловая, подглазничная, щёчная подбородочная области). Раны имеют различные неровные формы, часто определяется зона краевого некроза, возможно сильное кровотечение.

При повреждениях острыми предметами возникают резаные, колотые и рубленые. Резаные раны имеют ровные зияющие края, определяется кровотечение и отсутствие дефекта тканей. Клиническая картина во многом зависит от локализации и глубины повреждения. Рубленые раны отличаются от резаных более обширным повреждением мягких тканей лица и краёв раны. Часто рубленые раны сопровождаются повреждением костей лицевого скелета и проникновением в полость рта, носоглотку или верхнечелюстную пазуху. Степень микробного загрязнения в таких случаях более значительна, чем в резаной ране. Колотые раны имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие. Расхождение краёв колотой раны незначительное, кровотечение умеренное, возможно образование значительных гематом, не соответствующих величине наружной раны.

Укушенные раны наносимые животными или человеком по характеру похожи на рвано-ушибленные. Чаще наблюдаются в области носа, наружного уха, приротовой зоне. Укушенные раны всегда загрязнены микробной флорой. При укусах животных необходимо помнить о возможности заражения бешенством, поэтому следует провести курс лечения антирабической сывороткой. Клиника ранений мягких тканей лица слишком разнообразна и определяется локализацией и механизмом повреждения, связана в ряде случаев с нарушениями речи, слуха, зрения, приёма пищи. Поэтому лечение таких повреждений определяется особенностями анатомо-физиологического строения челюстно-лицевой области и эстетическими требованиями .

Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки . В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения .

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны. Наложение глухого послойного шва с дренированием раны допустимо в течении первых двух суток после травмы при всех видах повреждений. Предпочтение отдаётся интрадермальному шву (рис.7), позволяющему добиться максимального косметического результата (W.Halsted,1896).

При невозможности его использования, в каждом конкретном случае, применяются различные варианты наложения швов. При обширных проникающих в полость рта ранах, сопровождающихся образованием значительных дефектов не рекомендуется закрывать их путём мобилизации и натяжением краёв раны. Это в дальнейшем часто приводит к сильным рубцовым деформациям. В таких случаях следует обшить края раны обвивным или узловыми швами, т.е. соединить края кожи и слизистой оболочки полости рта. Образовавшийся дефект после соответствующей подготовки представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики. А наиболее целесообразно, в данной ситуации, применить перемещение мягких тканей на питающей ножке.

Рис.7. Схема наложения интрадермального шва Холстеда

Часто применяется пластика встречными треугольными лоскутами, что приводит к перераспределению запасов кожи и замещению дефекта.(Ю.К. Шимановский, 1865; А.А.Лимберг, 1927). Любой имеющийся изъян после иссечения нежизнеспособных тканей может быть превращён в треугольный, квадратный, ромбовидный, круглый или овальный. Исходя из этого, планируют и производят местнопластическую операцию по одной из схем представленных на рис. 8.

Рис. 8. Варианты местнопластического закрытия дефектов по Шимановскому, Лимбергу

В ряде случаев при первичной хирургической обработке ран челюстно-лицевой области, например: при скальпированных повреждениях лобной области, наружного носа обоснованно применение методов свободной кожной пластики с использованием трансплантатов, взятых из других участков тела пострадавшего.

Таковы основные принципы лечения повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Необходимо учесть, что каждый пострадавший с раной мягких тканей представляет собой индивидуально решаемую задачу. Это связано с особенностями васкуляризации и лимфоснабжения тканей, хода магистральных сосудов, характером и сроком повреждения, а также состоянием травмированных тканей.

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием. Современные представления о механизме огнестрельной раны можно назвать механизмом или теорией прямого и бокового удара. Согласно этой теории изменения , возникающие в зоне ранения, связаны с прямым соприкосновением и воздействием ранящего снаряда на ткани, расположенные в стороне от раневого канала. Разрушения тканей в зоне прямого удара различны, они зависят от калибра пули, размеров и формы снаряда, от скорости их полёта, а также свойств тканей, подвергающихся разрушению. Боковой удар разрушает ткани в течении долей секунды и продолжает действовать даже после того, как ранящий снаряд покидает выходное отверстие; колебательные движения передающиеся тканям принято называть “пульсацией временной полости”, т.к. образовавшаяся полость раны некоторое время после прохождения снаряда уменьшает и увеличивает свои размеры, создавая смещение и деформацию тканей. Кроме морфологических изменений, возникающих в зоне бокового удара, всегда следует считаться с функциональными нарушениями, которые в ряде случаев являются главным фактором, определяющим течение раневого процесса. Например, прохождение пули вблизи крупных сосудов и нервов может вызвать образование спазма, тромба, дезорганизацию кровообращения повреждённой области, нарушения нейротрофической регуляции, парезы, параличи в зоне иннервации различных нервов.

Изолированные ранения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются у 40 % пострадавших от всех ранений лица. Из костей лицевого скелета чаще повреждается нижняя челюсть (28,5%), реже – верхняя челюсть (14,3%), ещё реже обе челюсти (6,8%), скуловая кость, зубы (Н.М.Александров и соавт., 1986) В челюстно-лицевой хирургии огнестрельные ранения часто сопровождаются утратой больших участков мягких и костных тканей. Последствия ранений крайне тяжёлые. Особенно тяжелы косметические и функциональные изменения: стойкое обезображивание лица, нарушение функций речи, глотания, приёма пищи. Следствием ранений челюстно-лицевой области, кроме последствий анатомических разрушений, нарушения физиологических функций, как правило, являются тяжёлые психические расстройства. Причинами их возникновения могут быть: наличие косметического дефекта, нарушения речи, зрения, мимики, неправильное поведение окружающих, боязнь потерять профессию, страх перед затруднениями в личной жизни.

Хирургическая обработка раны в настоящее время остаётся основным методом лечения. По возможности её необходимо выполнить в один приём, но значительные трудности, возникающие при определении жизнеспособности тканей в ране, возможное возникновение в последующем некроза и нагноения, часто резко замедляют процесс заживления. Но принцип щадящего отношения к тканям челюстно-лицевой области, учитывая их высокую жизнеспособность, остаётся.

Чем тяжелее ранение, тем большее значение играет изоляция раны, особенно костной, от полости рта, что не всегда возможно из-за утраты значительных участков тканей. Поэтому в таких случаях большое значение приобретает первичная пластика, позволяющая переместить значительные участки тканей, разобщить проникающую рану и уменьшить степень функциональных, косметических нарушений.

Если наложение швов или лоскутная пластика по каким-то причинам невозможна, то рана ведётся открытым способом и после появления грануляций применяются методы свободной пластики, либо пластика на питающей ножке, пластиночные швы. При слепых ранениях удаляют инородные тела, вторичные ранящие снаряды лишь в том случае, когда травматичность оперативного вмешательства не превышает риск повреждения крупных сосудов и нервов. Наибольшие трудности возникают при лечении костной раны, т.к. часто ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием значительных костных дефектов. При сохранении значительного количества зубов могут быть наложены назубные проволочные шины. При небольших дефектах кости можно применить погружные методы остеосинтеза: костный шов, минипластины, комбинацию спиц с проволочными швами. При значительных дефектах, по нашему мнению, целесообразно использовать такие методы как титановые пластины, способы В.А.Малышева, различные внеочаговые устройства. В дальнейшем лечение ран осуществляется по общим правилам. Во всех случаях огнестрельных ранений обязательно проводится пассивная иммунизация противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 А.Е. и активная иммунизация анатоксином по схеме.

содержание .. 1 2 3 4 ..