Методы обследования, диагностика больных с травмой челюстно-лицевой области

Предисловие

В последние годы в результате повышения уровня технической оснащенности общества и производства отмечаются тенденции к значительному росту травматизма. При этом наблюдается увеличение числа повреждений челюстно-лицевой области. В многочисленных публикациях отражается повышенный интерес исследователей к проблеме лечения переломов челюстно-лицевого скелета. Это обусловлено серьезными функциональными и косметическими нарушениями, возникающими в результате травмы. Наряду с ростом числа пострадавших отмечается увеличение количества тяжелых, множественных и сочетанных повреждений, числа осложнений и неблагоприятных исходов лечения.

В условиях современной клиники неотложной хирургии от врача требуется, не только знание вопросов клинической, топической и дифференциальной диагностики, особенностей анатомо-топографического строения челюстно-лицевой области и шеи, но и умение наложить трахеостому, перевязать магистральный сосуд, осуществить иммобилизацию отломков, произвести операцию остеосинтеза. Решение этих вопросов обуславливает сроки, объем оперативного вмешательства, выбор метода лечения. В специальной литературе имеется множество исследований, в которых рассмотрены вопросы оказания неотложной помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области. В предлагаемом издании мы попытались систематизировать все эти сведения и в сжатой унифицированной форме изложить все известные методы диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области.

В работе последовательно рассмотрены вопросы организация помощи по данной проблеме, методы обследования, диагностики, клиники, лечения больных с переломами челюстей, носовых и скуловых костей, повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, приведены методы собственных исследований.

Издание предназначено для челюстно-лицевых хирургов, хирургов-стоматологов, травматологов, а также может быть полезным преподавателям и студентам медицинских учебных заведений.

Общая характеристика и классификация травм челюстно-лицевой области

Вопросы травматологии продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, средств передвижения, темпов и ритма жизни увеличивается из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей в возрасте до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли (В.А.Козлов ,1988).

Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные данные отечественных (В.А. Петренко и соавт., 1999; П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова, 1999) и зарубежных авторов (Y. Jallut et al.,1992 ; Hoffmeister et al.,1992) Удельный вес челюстно-лицевых травм среди общего количества повреждений костей колеблется от 3,2 до 3,8% (Н.М.Александров и соавт.,1986). Количество пострадавших с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных, по материалам отдельных авторов различен и составляет от 21 до 40% (В.В.Бурдин и соавт., 1998). Многие авторы отмечают увеличение переломов костей лица на 10-15%, что следует учитывать при организации стационарной и амбулаторной помощи. Эти данные могут служить основой для планирования стоматологической помощи и исходными данными при определении потребности коечного фонда, расчётах необходимого количества материалов, инструментов для лечения больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области.

Соотношение пострадавших мужчин и женщин, по данным челюстно-лицевого стационара городской больницы №23 г.Екатеринбурга, имеет определённую закономерность при травмах всех локализаций и во всех возрастных группах составляет 3:1 (В.В.Бурдин и соавт., 1998г.). Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет – 91%. Отмечается также сезонность травматизма, в летне-осенние месяцы число больных с травмами лица возрастает. Объясняется это увеличением частоты транспортных и уличных травм, а также повреждений, связанных с сельскохозяйственными работами.

Анализ причин возникновения травм необходим для организации профилактики несчастных случаев, определения объёма лечебной помощи в различных её звеньях, установления сроков временной нетрудоспособности и т.д. Характеристика повреждений по видам и локализации имеет важное значение для планирования и организации комплекса профилактических и лечебных мероприятий, создания системы первой врачебной и специализированной помощи, проведения учёбы и специализации кадров, определения потребности в оснащении. Анализ наших данных показал, что ведущее место среди травм челюстно-лицевой области занимают: бытовая (83%), транспортная (12%), производственная (4,5%), спортивная (0,5%). Бытовая травма в большинстве случаев сопровождалась алкогольным опьянением. Следует отметить возрастание за последние годы количества огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области. Количество переломов нижней челюсти колеблется от 77 до 95% , верхней челюсти от 3 до 20%, обеих челюстей от 2 до 8%. За 10 лет наблюдений в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦГБ №23 г. Екатеринбурга повреждения челюстно-лицевой области по локализации распределились следующим образом: повреждения мягких тканей лица 19%, переломы скуловых костей 15%, переломы костей носа 4,5%, переломы верхних челюстей 3,5%, переломы нижней челюсти 58% .

Установлена определённая закономерность между сроками обращения пострадавших в специализированные учреждения, локализацией, видом травмы и характером повреждения. В первые сутки от момента травмы обратилось 92% больных с повреждениями мягких тканей лица, огнестрельными повреждениями - 89%, переломами костей носа - 68%, множественными травмами костей лица - 69% двойными переломами нижней челюсти - 58%. В более поздние сроки до 10 суток после травмы поступают больные с переломами скуловых костей - 32%, одиночными переломами нижней челюсти - 18%, множественной травмой костей лица - 31%.

На основании изучения структуры повреждений челюстно-лицевой области было создано большое количество их классификаций. При составлении классификации значительную трудность представляет отбор признаков, которые необходимо в нее ввести. Современный уровень вычислительной техники позволяет ввести для анализа максимальное количество признаков. С научной точки зрения такой подход обусловлен, но для повседневной клинической практики необходима краткая, удобная, легко запоминающаяся классификация.

Нам представляется удобным, чтобы при постановке диагноза были учтены следующие моменты: по локализации - травмы мягких тканей определенной анатомической области с повреждением крупных сосудов, нервов, языка, слюнных желез, травмы челюстно-лицевого скелета (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа); по механизму повреждения – механические, огнестрельные, ожоги, отморожения; по характеру ранения – сочетанные, комбинированные, сквозные, слепые, касательные, проникающие (в полость рта, верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу, глотку).

В предлагаемой структуре диагноза перечислены все кости лицевого скелета, так как их повреждения требуют специфического подхода к выбору метода лечения. В пункте мягкие ткани указаны только те органы и системы, повреждения которых определяют характер и тяжесть ранения. Необходимость выделения проникающих и непроникающих ранений также очевидна, так как течение проникающих ранений вдвое тяжелее, больше нагноений, расхождений швов и неблагоприятных исходов. Разделение ранений верхней, средней и нижней зон лица позволяет охарактеризовать повреждения костей, связанные с особенностями анатомического строения, их функциональным предназначением.

Методы обследования, диагностика больных с травмой челюстно-лицевой области

Обследование пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области начинают с выявления жалоб, анамнеза, установления обстоятельств травмы. Следует обращать особое внимание на то, при каких обстоятельствах получена травма, каков ее характер (бытовая, производственная, транспортная, спортивная и т.д.), установить время происшествия, получить информацию от сопровождающих, свидетелей, работников скорой медицинской помощи, изучить сопроводительные документы. Больные с травмой челюстно-лицевой области обычно предъявляют жалобы на болезненность в различных отделах, наличие отеков, нарушение жевания, глотания, речи, смыкания зубов.

При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. При осмотре области повреждения в первую очередь определяют состояние наружных покровов: изменения кожи, наличие ссадин, гематом, отёков мягких тканей. Повреждения мягких тканей лица, сопровождающиеся отёком, кровоизлияниями в подкожную клетчатку и мышцы часто маскируют сопутствующие повреждения костей лицевого скелета. Открытые повреждения мягких тканей, как правило, сопровождаются более или менее выраженным кровотечением. Наиболее тяжёлыми являются ранения мягких тканей дна полости рта, шеи и языка, которые могут стать причиной возникновения асфиксии.

При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки – всего, что может обтурировать верхние дыхательные пути и создать механические препятствия для прохождения воздуха. Необходимо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонними переломами нижней челюсти, при нарушении сознания. Гораздо реже дыхательная недостаточность является результатом нарушений центрального генеза.

Необходимо учитывать, что повреждения челюстно-лицевой области часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и переломами костей опорно-двигательного аппарата, выявление их признаков, требует безотлагательной консультации невропатолога, травматолога.

Если общее состояние пострадавшего не вызывает серьёзных опасений, т.е. он не находится в состоянии шока, в бессознательном состоянии, если нет опасного для жизни кровотечения и нарушения дыхания, проводят исследование тканей и органов челюстно-лицевой области. Последовательным осмотром выявляют локализацию, протяжённость и характер повреждений мягких тканей лица, шеи и полости рта. Производят ревизию ран для обнаружения возможных инородных тел и сообщений с полостью рта, носа, пазухами. Обследование больного с повреждением челюстно-лицевого скелета начинают с внешнего осмотра, исследования полости рта. Одним из основных признаков переломов челюстей являются разнообразные нарушения прикуса. Нарушения прикуса следует определять при сомкнутых челюстях при достаточном отведении губ и щёк. При пальпации - наиболее болезненные точки отмечаются обычно в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры повреждённых костей, так называемые “ступеньки” в области нижних и наружных стенок орбит, скуловых дуг, нижней и верхней челюстей. Следующим важным моментом является использование симптома нагрузки на повреждённую кость, особенно при переломах верхней и нижней челюстей .

При переломе костей носа отмечается кровотечение из носовых ходов, нарушение носового дыхания, образование гематом век. При осмотре определяется деформация наружного носа, в полости носа сгустки крови, пальпаторно определяется крепитация отломков. При переломе скуловых костей и дуг определяется затруднение открывания рта, деформация (чаще в виде западения мягких и костных тканей), потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, смещение глазного яблока, диплопия, возможно наличие гематом, отеков, кровоизлияний в подкожную клетчатку, конъюнктиву и склеру. Часто можно выявить симптом крепитации мягких тканей подглазничной, скуловой областей. При пальпации нижнеглазничного края при переломах со смещением определяется “симптом ступеньки”.

При переломе верхней челюсти клиническая картина зависит от локализации и тяжести повреждения. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль, кровотечение из полости рта, носоглотки, подвижность зубов, нарушение прикуса, речи и акта жевания, диплопию. При тяжелых повреждениях верхней челюсти, сочетающихся с черепно-мозговой травмой возможны нарушения сознания вплоть до бессознательного. При осмотре пострадавшего определяют отеки, гематомы в области средней зоны лица, слизистой полости рта, твердого и мягкого неба. Отмечается кровотечение изо рта, носа, наружных носовых ходов, может быть ликворея. Лицо становится продолговатым, образуются специфические гематомы век – “симптом очков”. Прикус нарушен, чаще по типу открытого. При пальпации определяется подвижность отломков верхней челюсти, наличие “симптома ступеньки” в области нижнеглазничных краев, наружных стенок орбит, костей носа, альвеолярных отростков, скулоальвеолярного гребня.

При переломах нижней челюсти отмечают отёки, гематомы , ссадины в зоне повреждения. Осматривая полость рта можно обнаружить разрывы слизистой альвеолярных отростков, кровоизлияния в переходную складку, нарушения открывания рта, изменения прикуса. При односторонних переломах можно обнаружить смещение средней линии подбородка в сторону перелома, при двусторонних переломах определяется открытый прикус. Наиболее важным является оценка симптома нагрузки на поврежденную кость, особенно в области подбородка, ветвей нижней челюсти. При подозрении на перелом мыщелкового отростка производят пальцевое исследование через наружные слуховые проходы, определяют синхронность движений головок нижней челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о повреждении мыщелкового отростка, а отсутствие движений указывает о переломе осложненном вывихом головки.

Рентгенологическое исследование при травме костей лица и черепа является наиболее доступным и достоверным методом диагностики указанных повреждений. Рентгенографию выполняют с учетом конкретных особенностей, в частности локализации данного повреждения. Снимки производят в различных проекциях, что позволяет получить информацию о характере смещения отломков. Большое практическое значение для уточнения диагноза имеет томография, ортопантомография, прицельная рентгенография в оптимальных проекциях. (Ю.И. Воробьев, А.Г. Надточий, 1979). В последние годы в клинике широко применяется компьютерная томография. Она эффективна при исследовании носовой полости, пазух, орбит, основной и решетчатой костей, височно-нижнечелюстных суставов.

Переломы костей носа хорошо выявляются на снимках произведенных в боковой проекции, на которых четко видны плоскости переломов и смещение отломков. В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков можно применить прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.

При повреждениях верхнего отдела лица часто с костями носа травмируются кости мозгового черепа. Для диагностики таких повреждений используется обзорная краниография в прямой и боковой проекциях. При повреждениях глазницы, лобной, решетчатой костей применяется рентгенография области глазниц по O.Rhese (1911).

При повреждениях среднего отдела лица (верхние челюсти, скуловые кости, скуловые дуги) выполняются рентгенограммы лицевого скелета в прямых проекциях – подбородочной (рентгенография придаточных пазух носа), аксиальной или полуаксиальной проекциях. На этих снимках хорошо видны скуловые кости и дуги, нижнеглазничные края, гайморовы пазухи, скулоальвеолярные гребни. Прямые признаки переломов средней зоны часто обнаружить трудно, из-за перекрытия изображения других костей лицевого черепа. Поэтому большое значение в распознавании перелома данной локализации приобретает выявление косвенных признаков: потеря воздушности пазух, кровоизлияния в пазуху, полость орбиты, подкожная эмфизема. Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области альвеолярных отростков и выявления повреждений соответствующих зубов выполняются внутриротовые снимки. В трудных диагностических случаях применяется томографическое исследование в указанных прямой и боковой проекциях, ортопантомография.

Рентгенологические признаки переломов нижней челюсти прекрасно выявляются на обзорных снимках, выполненных в носолобной проекции и боковых снимках соответствующей половины челюсти. При этом обычно хорошо видны линии переломов и смещение отломков. Для уточнения соотношения плоскости перелома с повреждениями альвеолярных отростков выполняются внутриротовые контактные снимки области соответствующих зубов. Затруднения возникают при диагностике переломов мыщелковых отростков и головок нижней челюсти. В таких случаях применяются прицельные снимки области височно-нижнечелюстных суставов в боковой проекции (укладка по A. Schuller, 1905), ортопантомография или послойное томографическое исследование в боковой и прямой проекциях.

При сочетанных, огнестрельных ранениях лица и шеи для уточнения расположения раневых каналов, инородных тел, определения проникающих ранений, при необходимости применяют: обзорные рентгенограммы шеи в прямой и боковой (укладка по Земцову) проекциях, контрастные виды исследования – синусография, фистулография, сиалография, рентгенография пищевода.

В современной клинической практике данные объективных методов диагностики имеют ведущее значение. К ним относятся такие методы исследования, как лабораторные, функциональные, радиоизотопные, способы иммунологической диагностики. С помощью этих методов можно выявить ранние, еще клинически не диагностируемые патологические изменения. Лабораторные методы диагностики позволяют контролировать течение лечебного процесса и прогнозировать исход заболевания.

Исследование системы крови очень важный диагностический метод. Кроветворные органы очень чувствительны к патологическим воздействиям, в том числе и к травме. Повреждения челюстно-лицевой области, осложнённые кровопотерей, воспалительными заболеваниями, отражаются на клиническом анализе крови. В начальном периоде, сразу после травмы преобладают метаболические процессы, выражающиеся в распаде белков, жиров и углеводов , отмечается отрицательный азотистый баланс , ацидоз . В связи с этим в процессе заживления перелома необходимы биохимические исследования крови, в том числе определение показателей белкового и углеводного обмена , кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса .Эти исследования приобретают ещё большее значение при осложнённом течении повреждения, таких как нагноение раны , абсцесс, флегмона, остеомиелит, т.к. помимо лейкоцитоза, увеличения СОЭ, отмечается диспротеинемия, выражающаяся в гипоальбуминемии и гиперглобулинемии, нарушаются процессы метаболизма коллагена.

При неосложнённых переломах костей лица редко удаётся выявить изменения в моче. Однако при тяжёлых, сочетанных повреждениях сопровождающихся шоковым состоянием, изменяется количество и состав выделяемой мочи. При переломах осложнённых воспалительным процессом также страдает функция почек, изменяется плотность мочи, появляется белок , сахар , может возникнуть лейкоцитурия, бактериурия, гематурия. Кроме этого исследования мочи могут дать дополнительные сведения о всасывании лекарственных веществ.

Микробный фактор играет значительную роль в лечении раневого процесса, заживлении перелома, возникновении гнойно-воспалительных осложнений. Микрофлора полости рта, при всём своём многообразии, имеет хорошие условия для бурного развития и требует проведения микробиологических исследований. Это позволит адекватно воздействовать на возбудитель, снизить риск развития воспалительных осложнений, ускорить заживление.

Исследование специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с повреждениями челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают зависимость этих показателей от тяжести повреждения, уровня интоксикации и давности травмы. Поэтому обследование пострадавшего, поступающего в стационар имеет целью не столько выявления фактора иммунодефицита , сколько определения уровня иммунологической реактивности для выбора средств его коррекции. Необходимо также оценить иммунологический статус больных с травмами челюстно-лицевой области, для того чтобы прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Функциональная диагностика применяется для выявления функциональных нарушений и контроля за восстановлением утраченной функций. Наряду с выявлением нарушений функциональные методы исследований позволяют дать им количественную оценку. Функциональная диагностика особенно необходима для раннего выявления патологических изменений и прогнозирования исхода лечения. Одним из современных и информативных методов функциональной диагностики является электромиография, позволяющая проводить исследования на всём протяжении лечебного процесса . Принцип её основан на возможности регистрации колебаний потенциала электрической возбудимости мышечных волокон. Запись проводится электромиографом .

Другим распространённым методом функциональной диагностики является реография. Данный метод позволяет изучить кровоснабжение тканей и основан на регистрации изменений комплексного сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты, сопротивление зависит от скорости кровотока и кровенаполнения. Реографы регистрируют эти колебания и позволяют получить информацию о жизнеспособности тканей. Помимо реографии используют фотоплетизмографию, позволяющую исследовать степень кровенаполнения тканей в зависимости от пульсовых колебаний. Изменения фиксируют с помощью электронно-оптических приборов –фотоплетизмографов (А.А. Прохончуков и соавт. , 1980).

Ультразвуковая диагностика получила широкое распространение в последние годы. Проводя эхолокацию можно получить представление о состоянии тканей, размерах патологического очага, наличии воспалительных изменений . Ультразвук используют также для диагностики изменений в костной ткани . Специальными приборами – остеометрами определяют скорость прохождения ультразвуковых колебаний .По данным В.А.Петренко, С.В.Нудельмана (1990) скорость их снижается при переломах и остеомиелитах. В частности при переломах нижней челюсти при остеометрии определяется снижение скорости на повреждённой стороне.

содержание .. 1 2 3 ..