Метасистемный подход в управлении - часть 26

 

103

фессором Хартингером с приведением к коинциденции (совмещению) изме-
рительных  меток.  Он  позволяет  определять  рефракцию  в  пределах  от –38,0 
Дптр. до +18,5 Дптр. Погрешность при измерении на нем значительно ниже, 
вне зависимости от степени освещенности. Рефрактометрия для всех пациен-
тов  до  и  после  лечения  проводилась  в  приблизительно  одинаковых  стацио-
нарных условиях освещенности. 

Определение запаса относительной аккомодации

 проводилось по ме-

тоду Аветисова-Шаповалова. 

Пациенту  в  очках,  полностью  корригирующих  миопию,  предлагали  с 

расстояния 33 см читать текст №4, который соответствует остроте зрения 0,7 
таблицы для близи. Если он  мог читать этот текст, то начинали приставлять 
одновременно к обоим глазам отрицательные сферические линзы, ступенчато 
увеличивая их силу на 0,5 Дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой 
еще возможно чтение, позволяет определить величину запаса относительной 
аккомодации (ЗОА). Для выбранной группы пациентов (в возрасте от 15 до 
20 лет) примерная возрастная норма ЗОА по данным Аветисова-Шаповалова 
составляет 5,0 Дптр. Именно такое значение использовалось для оценки ре-
зультатов. 

Определение объема абсолютной аккомодации

 проводилось на основе 

измерений  ближайшей (punctum proximum, pp) и  дальнейшей  точки  ясного 
зрения (punctum remotum, pr) каждого  глаза.  При  этом  в  качестве  тест-
объекта использовалось кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 
0,7 – 0,8 с расстояния 33 см. Зная величины показателей pp и pr в диоптриях, 
можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей формуле: 

A = pp – pr. 
Объем  аккомодации  не  должен  быть  меньше  минимального  значения 

нормы, которая для выбранной возрастной группы пациентов составляет 10,0 
Дптр. 

Определение  порога  электрочувствительности 

проводилось  с  помо-

щью  микропроцессорного  офтальмологического  электростимулятора «Sun-
shine VSD-002» фирмы «Комет» (город Уфа). 

Измерения проводились в непрерывном режиме при постоянном увели-

чении тока до появления у пациента ощущения фосфена. 

Определение электролабильности 

осуществлялось на том же приборе.  

Методика  исследования  включает  предварительное  определение  ПЭЧ. 

Затем, если ПЭЧ меньше 150 мкА, начальную силу тока принимают равной 
150  мкА  и  увеличивают  частоту  тока  до  сообщения  пациента  о  слиянии 
мельканий фосфена. В противном случае измерения проводят при начальной 
силе тока, равной ПЭЧ пациента.  

Периметрия

.  Исследование  проводилось  с  помощью  автоматизиро-

ванного  компьютерного  периметра  фирмы «Dicon» (США),  реализующего 
метод  статической  периметрии.  Была  использована  пороговая  абсолютная 
стратегия. По этой стратегии результатом обследования является карта поля 
зрения,  где  каждая  обследованная  точка  имеет  абсолютное  значение  порога 
чувствительности, выраженное в децибелах (дБ). Она основана на методе по-

 

104

строения  относительного  холма  зрения,  что  означает:  перед  каждым  обсле-
дованием глаза при помощи четырех точек определяется уровень «нормаль-
ной» (индивидуальной) чувствительности. Этот уровень или «смещение» ис-
пользуется затем для установления начальной освещенности для каждой точ-
ки в поле зрения.  

Для  уменьшения  объема  анализируемой  информации  принимались  во 

внимание только значения светочувствительности точек поля зрения, распо-
ложенных  на  четырех  меридианах  с  полюсом  в  макулярной  области,  сле-
дующих друг за другом с шагом в 45

° по часовой стрелке для правого глаза и 

против часовой стрелки для левого. 

Исследование сред глаза и глазного дна 

проводилось с использованием 

щелевой лампы 110 и ручного офтальмоскопа НО 110 фирмы Carl Zeiss Jena, 
при максимальном мидриазе. 

Методика  лечения. 

Лечение  пациентов  проводилось  тремя  методами. 

Метод  видеокомпьютерной  коррекции  реализовывался  с  помощью  аппара-
турного комплекса “Амблиокор-01”, который предназначен для обучения па-
циентов  навыку  нормализации  уровня  активации  зрительных  отделов  мозга 
при просмотре предметного изображения. Комплекс имеет два режима – “ак-
тивация” и “релаксация”. Для лечения близорукости применялся режим “ре-
лаксации”  в  соответствии  с  рекомендациями  авторов  метода.  Пациент  осу-
ществляет просмотр фильма попеременно правым и левым глазом при опти-
ческой коррекции, соответствующей статической рефракции. Время сеанса – 
20  минут  (по 10 минут  каждым  глазом).  Инструкция  по  комплексу  преду-
сматривает  проведение  от 12 до 30 сеансов  ежедневно (5 раз  в  неделю).  В 
наших исследованиях проводилось 10 сеансов.  

Пациент  находился  перед  телевизором,  на  экране  которого  демонстри-

ровался  увлекательный  фильм.  Производилась  регистрация  электроэнцефа-
лограммы (ЭЭГ). Компьютер производил анализ биотоков мозга пациента и 
вычислял текущий уровень активности зрительного анализатора. Экран теле-
визора, перед которым находился пациент, включался только в периоды ак-
тивации  зрительных  систем  мозга.  При  появлении  фазы  торможения  экран 
телевизора гас. Таким образом, производилось положительное подкрепление 
определенного  состояния  мозга,  при  котором  зрительное  восприятие  опти-
мально.  В  результате  повторения  этой  процедуры,  в  центральной  нервной 
системе  формируется  новая  система  связей,  способная  поддерживать  более 
активное состояние зрительных структур. 

Чрезкожная  электростимуляция  зрительного  нерва  и  сетчатки  проводи-

лась с помощью прибора «Sunshine VSD-002». Лечебные электростимуляции 
проводились на основании результатов измерения ПЭЧ и ЭЛ пациента в со-
ответствии с типовыми рекомендациями (величина лечебного тока определя-
лась из соотношения ПЭЧ 

×1,5, лечебная частота – ЭЛ-5…10 Гц). Курс лече-

ния включал одну процедуру в день в течение 7-10 дней непрерывно. Лече-
ние проводилось в пачечном режиме по 5 импульсов в пачке, количество па-
чек в серии – 30, количество серий на каждый глаз – 4, интервал между се-
риями – 30 сек. 

 

105

Лечебный эффект при проведении чрезкожной электростимуляции объ-

ясняется активацией ретиноэнцефальных путей обоих полушарий от соответ-
ствующих областей сетчатки стимулируемого глаза. 

В третьем случае лечение проводилось сочетанием этих двух методов. 
 

6.5 Критерии выбора методов лечения 

 
Как показано в обзоре литературы, близорукость является сложным за-

болеванием  со  множеством  патофизиологических  и  клинических  особенно-
стей, которые невозможно описать одним или двумя простыми параметрами. 
Если же  в качестве параметров взять традиционные, описывающие   состоя-
ние зрительных функций при близорукости, и использовать их в качестве ко-
ординат  многомерного  пространства,  то  можно  найти  комплексный  показа-
тель, включающий в себя информацию обо всех координатах, позволяющий 
более точно оценивать состояние глаза.  

С  другой  стороны,  в  распоряжении  врача-офтальмолога  в  настоящее 

время имеется  множество  методов лечения близорукости. Комплексный по-
казатель  позволит  оценить  эффективность  действия  каждого  из  методов,  а 
также выработать клинические показания к их применению. 

В качестве координат многомерного пространства выбраны острота зре-

ния, рефракция, объем абсолютной аккомодации, запас относительной  акко-
модации,  порог  электрочувствительности,  электролабильность  (то  есть 
обычный набор показателей, определение которых не требует сложной аппа-
ратуры и доступно в стандартных поликлинических условиях). В таком мно-
гомерном пространстве состояние глаза отмечается точкой.  
Для  оценки  эффективности  лечения  необходимо  рассматривать  три  состоя-
ния глаза: до лечения, после лечения и состояние здорового глаза. Соединив 
эти  три  точки,  можно  получить  два  вектора,  изображенные  на  рисунке 6.2 
(для упрощения изображены лишь две координатные оси из шести), с нача-
лом  в  точке,  описывающей  исходное  состояние  больного  глаза  (точка A). 
Первый  вектор  направлен  в  точку,  характеризующую  состояние  здорового 
глаза  (точка C) и  задает  направление  скорейшего  излечения.  Второй  вектор 
направлен в точку, описывающую состояние глаза после лечения (точка B) и 
отражает реальные изменения, наблюдающиеся при лечении тем или иным  
методом.  В  качестве  критериев  оценки  эффективности  лечения  можно  вы-
брать угол между этими векторами (косинус этого угла  –  cos 

α),  величину 

изменений при лечении (длину второго вектора - AB), а также величину из-
менений в направлении скорейшего излечения (длина  проекции  вектора  ре-
ального изменения на направление скорейшего излечения -AD).  

Исследование проводилось на всех группах пациентов при лечении ме-

тодами  видеокомпьютерной  коррекции,  чрезкожной  электростимуляции  и 
сочетанием этих методов. 

Попытка  прямого  вычисления  трех  вышеописанных  критериев  привела 

к необходимости модификации исходных данных. Первая модификация обу-
словлена тем, что большая величина одной из компонент (ПЭЧ) привела к  

 

106

    
     0                                                                               
                                                                    
                                                                                 
 
 
                                                                                      B 
 
 
 
                                                                                                                    
                                                                                                 

 
 
 
 

                                                                          1                            ОЗ   

 

Рисунок 6.2 - Расположение векторов в многомерном пространстве 

 

резкому уменьшению вклада в изменение длины вектора AB других компо-
нентов. Выход состоит в нормировании. Для этого все значения параметров 
были отнесены к показателям здорового глаза. В результате получились нор-
мированные безразмерные значения всех шести компонентов векторов. 

Вторая модификация потребовала изменения шкалы измерения остроты 

зрения. Эта шкала имеет сильную нелинейность, так как низкое зрение опре-
деляется сотыми долями, в то время как более высокое зрение измеряется де-
сятыми. Была введена единая линейная шкала 1 – 20. Значения по этой шкале 
затем были так же нормированы и приведены к безразмерному виду. 

Критерии вычислялись по формулам: 
                                 V

11

∗V

21

 + V

12

∗V

22 

+ … +V

1n

 

∗V

2n

 

К

1

= Cos 

α =    ,           (6.1) 

                      

√ V

11

2

 + V

12

2

 +…+V

1n

2

   * 

√ V

21

2

 +V

22

2

 +…+V

2n

2

  

K

2

 = 

√ V

11

2

 +V

12

2

 +…+V

1n

2

  

∗ K1 = √ V

11

2

 +V

12

2

 +…+V

1n

2

  

∗ Cos α ,    (6.2) 

K

3

 = 

√ V

11

2

 +V

12

2

 +…+V

1n

2

 / 

√ V

21

2

 +V

22

2

 +…+V

2n

2

 ,                              (6.3) 

где V

11

,…,V

1n 

  - нормированные безразмерные компоненты вектора измене-

ний  состояния  глаза,  обусловленные  методом  лечения;  V

21

,…,V

2n

 – норми-

рованные  безразмерные  компоненты  вектора  необходимых  изменений  до 
нормального состояния глаза. 

Первые  десять  значений  нормированных  параметров,  отражающих  ис-

ходное состояние глаза, и вычисленные по формулам   (6.1), (6.2), (6.3) зна-
чения всех критериев приведены в таблице 6.1. Нормированные значения са-
мих изменений вместе со значениями критериев приведены в таблице 6.2. 

 

A

α

Рефракция

, дптр