Мануальная медицина - часть 112

454 

в поддерживании гипертонуса всей же­
вательной мускулатуры. Как правило, 
обнаруживается уменьшение объема 

движений в височно-нижнечелюстном 

суставе. О настоящих функциональных 
блокадах говорить не приходится ввиду 

специфичности сустава. Здесь могут быть 
и вывихи с истинной блокадой сустава. 

Лечение включает релаксацию жева­

тельных мышц, мобилизацию сустава 
и пунктурную аналгезию триггерных 
пунктов. 

Глава 19 

Оборудование кабинета врача. 

Гигиена поз и движений 

специалиста 

Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста . 455 

Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических 

ситаций 456 

Руки врача 457 

В этой части книги даны сведения, 

необходимые врачу для защиты своего 

локомоторного аппарата от перегру­
зок, возникающих во время работы с 

пациентом. Порой эти факторы могут 
быть причиной серьезных расстройств 
здоровья врача, ограничивающих его 

двигательную активность и реализа­
цию своих профессиональных возмож­
ностей. 

19.1. Требования 

к оборудованию 
и оснащению кабинета 

специалиста 

1. Кабинет должен удовлетворять 

требованиям санитарных норм меди­
цинских учреждений. Лучше, если име­
ется естественный свет в достаточном 
количестве для равномерного освеще­
ния рабочего места — манипуляцион-
ного стола. 

2. Манипуляционный стол должен 

быть удобным для врача как по высоте, 
так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг 
стола было свободное пространство для 
маневров врача вокруг него. Специаль­
ные столы разнообразной конфигура­
ции выпускаются большим количеством 
западных медицинских фирм. В нашей 
клинике хорошо себя зарекомендовал 
стол для манипуляций Manumed Corn-
bin, позволяющий также производить 
ритмическую горизонтальную тракцию. 

В любом случае желательно, чтобы 

его высота регулировалась и имелась 
возможность изменения профиля от­

дельных его частей (подъем головного 

или ножного конца, средней части 
стола при неизменной высоте осталь­
ных частей, отверстие для лица паци­
ента в положении лежа на животе и 
пр.). При отсутствии этих возможнос­
тей следует иметь в виду, что высота 
стола должна быть не выше уровня 
опущенной руки врача с пальцами, со­
гнутыми в кулак. Чрезмерно высокий 
стол ограничивает исполнение многих 
технических приемов диагностики и 

лечения. При низком столе резко воз­
растает нагрузка на позвоночник врача 
из-за вынужденного согнутого положе­
ния тела и нависания над пациентом. 

Ширина стола должна быть не больше 

длины вытянутой руки врача. Очень 

широкий стол неудобен вследствие не­
обходимости перемещения пациента 
от края к краю во время смены поло­

жения сторон частей его тела. 

На узком столе положение пациента 

неустойчивое, возможно соскальзыва­
ние и падение. Длина стола должна 
быть больше среднего роста человека 
на 10-15 см. 

Если отсутствует возможность изме­

нения высоты стола, полезно иметь от­

дельный стул (лучше табурет) для ра­

боты с пациентом в положении сидя. 
Обычно столы с изменяемой высотой 

456 

позволяют одинаково удобно прово­

дить работу с пациентом как в положе­

нии лежа, так и сидя. 

3. Необходимы средства для оказа­

ния первой медицинской помощи 
больному в случае обморока или дру­
гих ургентных ситуаций, возникающих 
у части больных с пониженным боле­
вым порогом. Эти неприятности могут 
возникнуть во время пунктурной анал-
гезии триггерных пунктов, локализую­

щихся в межлопаточной области, осо­
бенно у молодых мужчин. Кровотече­
ния из артериальных сосудов при 
пунктурной аналгезии практически 
почти не встречаются, но их возмож­
ность также необходимо учитывать 
при аналгезии грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы вследствие близос­

ти к данной области крупных артери­

альных стволов шеи. Незначительные 
венозные геморрагии хорошо останав­
ливаются обычным надавливанием на 
место прокола. 

Остальные медикаментозные средст­

ва (анестетики, хладоагенты, кардио-
тропные препараты и пр.) не составля­
ют особенность кабинета мануальной 
терапии. 

4. Желательно иметь муляж позво­

ночника, рентгенограммы и другой ил­
люстративный материал с изображени­
ем мышц, суставов. Это полезно врачу 
как справочный материал, так и боль­
ному для объяснения основной сути 
его болезненных переживаний. Как 
правило, пациенты проявляют естест­
венное любопытство в выяснении ме­
ханизмов своего страдания и "что с 
ним сделали?". 

5. Полезно иметь небольшой запас 

фиксирующих поясов и воротников. 
Желательно, чтобы они имели метал­

лическую или пластиковую основу. 

Необходимость в них может обнару­

житься в самых неожиданных ситуаци­
ях — это усиление болезненности пос­
ле технически правильного лечебного 
приема или же драматические ослож­
нения, требующие немедленной фик­
сации позвоночника. 

19.2. Поза врача 

и предупреждение 

нежелательных 

биомеханических ситуаций 

1. Положение корпуса врача должно 

быть устойчивым и удобным в любой 
ситуации. При неустойчивом положе­
нии тела врача из-за ненадежной фик­
сации пациента целиком или частей 
его тела возникают существенные пре­
пятствия для правильного исполнения 

диагностических и лечебных приемов. 

Преднапряжение, являющееся основ­
ным условием проведения любого тех­
нического приема, при нестабильном 
положении тела врача вследствие ис­
пользования пациента как опоры, не 

достигается. Иными словами, врач, 

опираясь на больного, упускает из 
виду необходимость сосредоточения 
внимания на основной части исследо­
вания или лечения. Неустойчивое по­

ложение врача может быть также при­
чиной использования большой силы 
при выполнении манипуляционного 
толчка с нежелательными последст­

виями. Как мы раньше указывали, 
врач и пациент должны находиться как 
партнеры во время парного танца, 
причем врач должен быть безупречным 
водителем пары при любом положении 
ведомого. В положении пациента сидя 
это достигается тем, что врач, стоя по­
зади него, фиксирует тело пациента 
наклоном на себя (как бы притягивая 
к себе). В этой позиции линия контак­

та должна быть между позвоночником 
пациента и боковой поверхностью ту­
ловища врача (грудная клетка и крыло 
таза). Контакт между спиной больного 
и животом врача неприемлем биомеха­
нически и эстетически: мягкие ткани 
передней части туловища врача явля­
ются ненадежной опорой (особенно 
при полноте врача) для фиксации; 
ощущение тела врача, прижавшего 
больного к себе, для большинства па­
циентов является необычным и часто 

неприятным. 

Оборудование кабинета врана. Гигиена поз и движений специалиста 457 

В положении пациента лежа врач 

должен распределить свою позу и свой 
вес таким образом, чтобы исключалась 

возможность перегрузки разгибателей 
позвоночника по удержанию собствен­
ного веса (см. главу 5) во время прове­

дения самого распространенного уни­

версального мобилизующего приема 

(глава 13). С этой целью необходимо 

изменить высоту манипуляционного 
стола до уровня, позволяющего обес­
печить вращение каудального отдела 
позвоночника давлением на колено 
пациента без значительного отклоне­
ния тела врача от вертикали. Другими 

словами, врач не должен высоко под­
нимать свое колено для давления на 
колено пациента. Руки врача (локти) 

должны обязательно упираться на час­
ти тела пациента — обычно на плече­

вой и тазовый пояс. При длинном ту­

ловище пациента может случиться так, 
что руки врача оказываются относи­
тельно короткими, и надежная фикса­

ция пациента затруднительна. В таких 
случаях необходимо, чтобы больной 
сложил пальцы кистей "в замок" и 
разместил руки на своем животе таким 
образом, чтобы врач мог оказать давле­
ние не на плечо пациента, а на его 

локтевой сустав или локоть. Тем са­

мым расставленные широко локти вра­
ча сближаются, и пальпирующие паль­
цы оказываются в удобном положении 

для исполнения необходимого техни­
ческого приема. Таким образом ис­

ключается необходимость удерживания 
веса верхней половины туловища вра­
ча активным усилием разгибателей 
спины. Здесь следует соблюдать меру — 
чрезмерное "наваливание" болезненно 

для пациента и может вызвать его пас­

сивное или активное сопротивление. 
Следовательно, вес врача должен быть 
распределен на четыре точки опоры — 
одной ногой врач стоит на полу, вто­
рая нога оказывает давление на колено 
пациента, одна рука (локоть) фиксиру­
ет его плечевой пояс, другая (локоть) — 

таз. Очевидно, что выполнение диаг­
ностических и мобилизующих приемов 

в этой позиции больного и врача 

должно быть с сохранением этих опор­

ных точек. Недопустимо "перескаки­
вание" опорной ногой на полу — при 
этом резко увеличивается сила ротиру­
ющего усилия на позвоночник паци­
ента. 

Большую нагрузку позвоночник вра­

ча испытывает при выполнении трак-
ций. 

В этом отношении опасна для врача 

вертикальная осевая тракция позво­
ночника больного при деблокирова­
нии цервико-торакального перехода 

C

7

-Th

r

 Врач обязан усадить больного 

на стол, а не тянуть его в положении 
стоя. Необходимы надежная фиксация 
плечевого пояса пациента и остистого 
отростка С

7

 (тем самым исключается 

подъем корпуса больного — см. главу 10) 
и быстрая однократная тракция. Врачу 
безопаснее выполнить этот прием в 
небольшом разгибании туловища, как 
бы укладывая пациента себе на грудь. 

Ритмическая тракция позвоночника 

в горизонтальном положении пациента 
менее опасна, чем предыдущая поза 
врача. Тем не менее, желательно про­
ведение этого лечебного приема также 
в небольшом разгибании и с упором 
на выдвинутую кпереди одну ногу, ис­
ключая перегрузку поясничного отдела 
позвоночника врача. 

Ритмические компрессирующие при­

емы для врача безопасны. 

19.3. Руки врача 

Руки врача как рабочие инструменты 

являются объектом заботы специалиста 
и предметом уважения пациентов. До­
статочно вспомнить картину М.В.Не­
стерова с изображением рук известно­
го хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в 
своей жизни помнит минуты успеха, 
первого пациента, обратившего внима­
ние на его руки. Никогда не забывают­
ся также неудачи, неизбежные в дея­

тельности мануального терапевта. 

В начале этой книги мы писали, что 

технический прием по диагностике