Мануальная медицина - часть 111

450 

Диагностика и лечение 

1. Анамнез. Следует обратить внима­

ние на перенесенные операции, мани­
пуляции в полости малого таза и в жи­
воте, рисунок боли в промежности. 

2. Нейроортопедическое исследование 

состояния суставов таза, связок, мышц 
ягодицы и промежности. Обязательна 
пальпация мышц тазового дна per rectum. 
Пальпаторно пораженная мышца опреде­
ляется как протяженное уплотнение, иду­
щее радиально по направлению от ануса 
к крестцу. Мышцу удается пальпировать 
в достаточно широком секторе — до 150°. 
Первое впечатление о повышении ее то­
нуса можно получить при наружной 
пальпации медиальной порции большой 
ягодичной и грушевидной мышц. По­
вышение тонуса последних является час­

тым спутником кокцигодинии. Укороче­
ние тазовых связок (крестцово-остистой и 
крестцово-бугровой) определяется прак­
тически всегда на стороне повышения 
тонуса мышц тазового дна. 

3. Лечение кокцигодинии включает ре­

лаксацию мышц тазового дна per rectum, 
релаксацию тазовых связок, мобилизацию 
крестцого-подвздошного сустава. 

Процедура растяжения проводится с 

использованием дыхательных синергии. 

Следует учесть, что процедура релаксации 
болезненна, в ответ на растяжение мыш­
цы с гипертонусом наружный сфинктер 

прямой кишки отвечает сильным спаз­
мом, что осложняет релаксацию. 

4. Пунктурная аналгезия триггерного 

пункта на задней поверхности крестца, 

часто определяющегося в области hyat-

us sacralis. 

5. Самостоятельное лечение кокциго­

динии: релаксация грушевидной и ме­
диальной порции большой ягодичной 
мышц + мобилизация крестцово-под-
вздошных суставов. 

18.11. Акушерство. 

Невынашивание 

беременности 

Проблема невынашивания беремен­

ности получила новый теоретический 

и практический импульс в связи выясне­
нием роли функциональных изменений 
позвоночника и крестцого-подвздошного 
сочленения в патогенезе привычных 
выкидышей (Воронцова Г.М. и др., 

1994). Классические представления об 

облигатности гормональных нарушений 
в этой ситуации изменились благодаря 
практическим результатам мануальной 
терапии по лечению невынашивания 
беременности мобилизацией крестцово-
подвздошного сустава и нижнепояснич­
ных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказа­

лось, что у части женщин при почти 
нормальном гормональном профиле 

беременности вертеброгенный фактор 
оказался патогенетически значимым в 
запуске и поддерживании синдрома не­
вынашивания. Пусковой момент в этой 

длинной патогенетической цепи — ос­
таточные явления перенесенных гине­

кологических процессов, оставляющих 
после себя структурные изменения в 
связочном аппарате таза. Без участия 
вертеброгенного фактора эти изменения 
не способны вызвать синдром невына­
шивания. По мнению авторов, впервые 
выявивших эту патогенетическую связь, 
наиболее значимыми являются функци­
ональные блокады крестцово-подвздош-
ных суставов, клиническая актуальность 
которых возрастает по мере увеличения 
сроков беременности. Обычно боль в 
крестцово-подвздошном суставе в нача­

ле беременности отсутствует или незна­
чительна, возрастая по интенсивности 
по мере увеличения размеров живота и 
изменения биомеханики позвоночника. 
Часто в таких случаях выставляются 
диагнозы, предполагающие урогени-
тальную патологию. Драматическая си­
туация с абортированием плода в об­
щем-то разрешает эту ситуацию — через 
несколько дней боли в спине и в тазу 
исчезают, так что первоначальное оши­
бочное впечатление о ведущей гинеколо­
гической патологии с болевым синдро­

мом получает новое "подтверждение". 

Патогенез этого синдрома сложен. 

Ясно, что моторно-висцеральные отно­
шения и субклиническая гормональная 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

451 

дисфункция в своем развитии суммиру­

ются, вызывая нестабильность в естест­
венном биологическом процессе — бе­
ременности. Ясно одно, что под влия­
нием периферического патологического 
фактора меняется профиль гормонов, 
ответственных за сохранение беремен­
ности, формируя взаимообусловленный 
циклический механизм. 

Каких-либо специфических особен­

ностей в нейроортопедическом статусе 
объективно выявить не удается, за исклю­
чением отсутствия возможности исследо­
вать в положении лежа на животе. Эти 
замечания остаются справедливыми и для 
проведения лечебных мероприятий. 

Акупунктура в сочетании с мобилиза­

цией суставов таза и позвоночника ока­
зывают хороший терапевтический эф­
фект. 

18.12. Ортопедия. 

Пяточные шпоры 

В ортопедической практике под пя­

точными шпорами принято понимать 
рентгенологически обнаруживаемые экз­
остозы пяточной кости, сопровождаю­
щиеся резкой болью при ходьбе и сто­
янии. Сложилось такое мнение, что об­
наруженные костные изменения явля­
ются причиной сдавления мягких тка­
ней и нервных образований, вызываю­
щего боль. Однако давно замечено, что 
наиболее интенсивные боли наблюда­
ются при отсутствующих или мини­
мальных костных изменениях, что даже 

дало повод говорить о рентгенонегатив-

ных шпорах (?!). Правда, в таких случа­

ях в клинической практике "выручали" 

спасительные термины: кальканеоди-
ния, плантодиния, латентная дельтоиде-
одиния, болезнь Гагелунда, Дойчленде-
ра, Ледерхозе и другие патологические 
состояния, сопровождающиеся болью. 

Наш многолетний опыт изучения 

стопных болевых синдромов убедил нас, 

что так называемые пяточные шпоры не 
имеют ничего общего с болевыми про­
явлениями в стопе. Во всех наблюдени­
ях (более 150 больных) установлено, что 

на высоте болезненных переживаний в 
стопе рентгенологические изменения 
отсутствуют, но в то же время выявля­
ются грубые функциональные измене­
ния суставов стоп. Заключаются они в 
блокадах проксимальных суставов сто­
пы, включая голено-стопный. Блокады 
суставов сопровождаются формировани­
ем связочных и периостальных триггер­
ных пунктов с высокой активностью. 
Естественно, рентгенологически они 
себя не проявляют на начальных этапах 
процесса. Фиброз и последующая осси-
фикация мест локализации триггерных 
пунктов позволяют их "увидеть" только 
через несколько месяцев. 

Лечебная тактика при болезненной 

стопе должна включать мобилизацию 
блокированных суставов в сочетании с 
обязательной фасцио-периостотомией 

триггерных зон с предварительной анес­
тезией кожи для прокола стилета. Наи­

более тягостная процедура, разумеется, 
фасциотомия, которая должна прово­

диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней. 

Как правило, при точном попадании 

стилета положительный лечебный эф­
фект отмечается через 2-3 дня. 

18.13. Приводящей плечо 

контрактуры синдром 

Со времени Duplay (1872), описавше­

го клиническую картину плечелопаточ-
ного "периартрита", теоретические 
взгляды на природу ограничения отве­

дения плеча менялись многократно. 

При всем многообразии обобщений, 
касающихся механизмов возникновения 

приводящей контрактуры плеча (син­
дрома замороженного плеча, плечелопа-
точного периартроза) очевидно, что этот 
патологический процесс развивается 
как функционально-морфологический. 

Начальный этап заболевания характери­

зуется повышением активности приво­

дящих мышц плеча, в стадии разверну­
тых клинических проявлений наряду с 
повышенной активностью аддукторов 
плеча развиваются дистрофические из­
менения в периартикулярных тканях 

452 

и в самом плечевом суставе, стадия раз­
решения процесса характеризуется ор­
топедической компенсацией наступив­
ших изменений без существенного мы­
шечного контрактильного компонента. 

Естественно, что этапное развитие 

процесса обусловлено многообразием 
причин, повышающих активность ад­
дукторов плеча: функциональные бло­
кады ключично-акромиального сустава, 
цервико-торакального перехода и ниж­
нешейных ПДС, остеохондроз этих же 
сегментов и другие факторы. Клиничес­
кая картина этих сдвигов реализуется 

активной мышечной контрактурой ад­

дукторов плеча. Вторичные дистрофи­
ческие изменения в периартикулярных 
тканях развиваются в суставной капсу­
ле, сухожилиях мышц (тендинозы и 

кальцинозы), мышцах и твердых тканях 

(остеопороз и склероз), соответствую­

щая клиническая картина которых оп­
ределяется как пассивная контрактура. 

Лечебные мероприятия каждого этапа 

. должны быть построены с учетом веду­

щего патологического механизма огра­
ничения отведения. Основное условие 
проведения лечебных приемов каждого 
этапа заключается в исключении по­
вышения активности приводящих мышц 
на боль любого происхождения в зоне 
сустава. 

Алгоритм применения лечебных ме­

тодов 

А. Этап активной контрактуры — 

аналгезия (лекарственная и физиотера­
певтическая), мобилизация ключично-
акромиального и цервико-торакального 
суставов, мобилизация I и II ребер, ре­

лаксация приводящих мышц, особенно 

подлопаточной. Обязательна пунктур-
ная аналгезия ключично-акромиально­
го сустава. Заканчивается сеанс лечения 
мобилизацией плечевого сустава. Под­

черкиваем необходимость надежной об­
щей аналгезии и зоны сустава, что само 
по себе снижает активность аддукторов 
плеча. Благоприятный эффект мы на­
блюдали при новокаиновых ваго-симпа-
тических блокадах на стороне боли. На­
стойчивость в проведении этого цикла 

является препятствием развитию даль­

нейших патологических изменений в 
периартикулярных тканях. 

Б. Этап активно-пассивной контракту­

ры — повторение описанных лечебных 
приемов этапа А. Шире применяются 
ваго-симпатические блокады. Местно 
применяются препараты, улучшающие 
трофику периартикулярных тканей и за­
держивающие развитие дистрофических 
реакций (витамин Е, трентал, гидрокор­
тизон, лекозим и др.). Активная физио­
терапия сустава, направленная против 
развития грубого фиброза и склероза 
тканей. Акупунктура. Активная гимнас­
тика по преодолению приводящей фик­

сации плеча. 

В. Этап пассивной контрактуры (арт­

роза) — проведение реабилитационных 
мероприятий в полном объеме, включая 
методики мануальной терапии. 

18.14. Эпикондилез 

Относится к разряду асептических 

некрозов апофизов костной ткани. 
Перестройка кости сопровождается зна­
чительной болезненностью вблизи над-
мыщелка, чаще наружного, в дисталь-
ной зоне плече-лучевой мышцы в тече­
ние нескольких месяцев. Особенно не­
приятны ночные спонтанные боли, ли­
шающие пациента сна. Усиление боли 
отмечается при ротации предплечья, 
резких движениях, "во время подъема 
чайника". Всегда выявляется блокада пле-
челучевого или плечелоктевого суставов. 
Типична локализация активного триггер-
ного пункта в области надмыщелка. 

Без лечебных вмешательств эпикон­

дилез разрешается в течение 8-10 меся­

цев. Пунктурная аналгезия триггерного 
пункта (2-3 раза) в сочетании с мобили­
зацией суставов обладают высокой эф­
фективностью в отношении сокращения 
сроков патологического процесса и бы­
строго уменьшения болезненности. 
Обычно в первые сутки после пунктур-
ной аналгезии болезненность в зоне 
надмыщелка увеличивается, в после­

дующие дни идет ее быстрый спад. 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

453 

Ранее для этих целей пользовались ме­

тодикой фасциомиопериостотомии по 

G.Hohman (1926) — надрез фасции и 

мышцы в месте эпикондилита. 

1 8 . 1 5 . Лопаточно-

реберный синдром 

Заболевание начинается с ощущения 

дискомфорта в области лопатки в покое, 

при длительных статических нагрузках 
или движениях в шее и плечевом поясе. 

Боль усиливается при заведении руки 

больной стороны за поясницу. Резко 
болезнен верхний внутренний угол ло­
патки. Часто обнаруживается щелкаю­
щая лопатка (лопаточный хруст). Как 
правило, при этом синдроме блокирует­
ся шейный ПДС С

2

-С

3

 — место при­

крепления мышцы, поднимающей ло­
патку. 

Патогенез синдрома связан с форми­

рованием миофасциального триггерно-
го пункта с последующим склерозирова­
нием его в области угла лопатки — мес­

та прикрепления упомянутой мышцы. 

Способствуют формированию синдрома 

деформация позвоночника и грудной 
клетки, когда меняется конгруэнтность 
лопаточно-реберного контакта. Первич­
ные блокады сегмента С

2

-С

3

 без этого 

условия лопаточно-реберный синдром 
не вызывают. 

Блестящий лечебный эффект достига­

ется сочетанной мобилизацией сегмен­
та С

2

-С

3

 и пунктурной аналгезией триг-

герного пункта. 

1 8 . 1 6 . Офтальмология. 

Миопия 

В последнее время установлено, что в 

происхождении миопии у детей боль­
шое значение имеют функциональные 
блокады краниовертебрального перехода 
(Кузнецова М.А., 1994). О происхожде­
нии синдрома мы писали в общем разде­

ле книги. По свидетельству автора, при­
менение мануальной терапии способство­
вало повышению аккомодации у 97,7% 

детей, нормализации этой функции 

у 87% и стабилизации миопии у 80,4% 
больных в течение 3-5 лет. Следует от­
метить, что у взрослых пациентов такой 
блестящий лечебный эффект не наблю­
дается, хотя многие пациенты отмечают 
улучшение зрения ("посветлело в гла­
зах", "стало ярче"), но объективных 
данных за улучшение зрения нет. Объ­
ясняется этот феномен улучшением 
гемодинамики в вертебробазилярном 
бассейне. 

1 8 . 1 7 . Стоматология. 

Дисфункция височно-

нижнечелюстного сустава 

Этот синдром сопровождается умень­

шением величины ротовой щели, суще­
ственными нарушениями жевания, хру­
стом в суставе. Болевые проявления в 
покое отсутствуют, усиление боли отме­
чается при открывании рта. Иногда ве­
личина ротовой щели может быть на­
столько уменьшена, что больные вы­
нуждены питаться через зонд, пропус­
каемый через нос. 

Механизм развития синдрома не сло­

жен — повышение тонуса жевательных 
мышц в ответ на ноцицептивный раз­
дражитель у невротизированных паци­
ентов. В качестве этиологического фак­
тора могут выступать самые разнообраз­
ные раздражители — заболевания зубо-
челюстной системы, травмы лицевого 
черепа, переломы нижней челюсти, не­
вралгия тройничного нерва, крылонеб-
ного узла и пр. При истерическом раз­
витии личности, у психических больных 
отказом от пищи (нервная анорексия) 
этот синдром может развиться без ка­
ких-либо местных изменений зубоче-

люстной системы. 

Объективно синдром проявляется 

уменьшением вертикального размера 
ротовой щели, повышением тонуса же­
вательных мышц, появлением триггер-
ных пунктов в них. Особо следует отме­
тить, что гипертонусы крыловидных 
мышц создают серьезную клиническую 
проблему — триггерные пункты в них 
могут оказаться чрезвычайно активными