Мануальная медицина - часть 109

442 

Больные жалуются на острые, стреляю­

щие или жгучие боли в верхней трети 
голени снаружи, иррадиирующие вниз по 
голени. Усиление боли отмечается при 
нагрузке наружного края стопы и поворо­
те ее кнутри, при этом происходит напря­
жение малоберцовых мышц. Могут быть 
негрубые вегетативные расстройства. 
Электромиографически можно обнару­
жить снижение скорости проведения мо­
торного импульса по нерву. Практически 
всегда обнаруживаются блокада тибио-
фибулярного сустава и триггерный пункт 
в головке малоберцовой кости. 

Лечение включает обязательную мо­

билизацию тибио-фибулярного сустава 
и релаксацию малоберцовых мышц. 
Длительная аналгезия достигается пунк-
турой триггерного пункта. 

1 8 . 4 . 1 2 . Мортоновская 

невралгия 

Этот синдром еще известен под назва­

нием невралгии ветвей наружного подо­
швенного нерва или метатарзальной 
плантарной невралгии. Вовлечение чет­
вертого плантарного нерва и иррадиа­
ция боли в IV-V пальцы может симули­
ровать картину компрессии корешка S,. 

В случае вовлечения внутреннего подо­

швенного нерва встречается преимуще­
ственная иррадиация боли в большой 
палец, что наводит на мысль о компрес­
сии корешка L

5

. 

Возникновению невралгии способству­

ют два параллельных процесса: I) блока­
ды латеральных отделов Лисфранкого 
сустава; 2) утолщение с укорочением по­
перечной связки, соединяющей головки 
III и IV метатарзальных костей. Часто 
синдром возникает при плоскостопии. 

Лечение включает мобилизацию сред­

них суставов стопы, релаксацию-рас­
слабление поперечной связки и пунк-

турную аналгезию триггерных пунктов 
как на тыле, так и подошве. 

1 8 . 4 . 1 3 . Языкоглоточного нерва 

синдром 

Сдавление языкоглоточного нерва меж­

ду волокнами шилоглоточной мышцы 

при чрезмерном удлинении шиловидно­
го отростка может положить начало ис­
тинной невралгии. Правда, для развития 
механизмов невралгии важны патологи­
ческие изменения в центральных образо­
ваниях, запускающих и поддерживающих 
эпилептический алгический процесс. 

Клинические проявления синдрома 

хорошо известны — жгучие боли в кор­
не языка, усиливающиеся во время еды, 
питья, разговора. В начале заболевания 
интенсивность болей невысока, и они не 
носят пароксизмальный характер. По ме­
ре нарастания активности центральных 
факторов патогенеза боли принимают 
истинный невралгический характер. 

Обнаруживается гипертонус мышцы, 

пальпируемой на латеральной поверх­
ности глотки. Здесь же могут формиро­
ваться истинные триггерные пункты, 
раздражение которых запускает болевой 
пароксизм. 

Лечение невралгии языкоглоточного 

нерва должно проводиться всегда ком­
плексно — сочетанное применение анти­
невралгических препаратов (тегретол, 
финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, 
и релаксация шилоглоточной мышцы. 

18.5. Кардиология 

1 8 . 5 . 1 . Псевдокардиалгии. 

Передней грудной стенки 
синдром 

Ложные кардиалгии определяются 

гипертонусами грудных мышц и блокад 
реберно-позвоночных суставов. Особое 
значение в этой ситуации имеют гипер-
тонусы малой и большой грудных, а 
также мышц между ребрами от V до X 
слева. Блокады этих же ребер заверша­
ют патогенетический цикл изменений, 
формирующих клиническую картину 
болей в области сердца. Аналогичные 
изменения справа практически не со­
провождаются таким болевым синдро­
мом, эмоциональная окраска боли при 

локализации патологических изменений 
слева значительнее, чем справа. 

В клинической картине псевдокарди-

алгий доминируют болевые проявления, 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

443 

не связанные с физической нагрузкой. 
Грызущие, ломящие боли большей час­
тью связаны с эмоциональным напря­
жением негативного характера, особенно 
в ночное время. Разминка, физическая 
активность способствуют уменьшению 
болей или полному их исчезновению. 

Диагностика миогенного характера пек-
талгий в таких случаях не вызывает осо­

бых затруднений. Сложнее решается зада­
ча по диагностике и лечению кардиалгии, 
вернее, пекталгий при блокадах позво-
ночно-реберных суставов и при сочета­
нии с негрубой органической патологией 
сердца. В таких случаях на ЭКГ патологи­
ческие изменения могут и не выявиться, 
но субклинические изменения в деятель­
ности сердца, суммируясь с изменениями 
позвоночника и мышц, создают достаточ­
но сложную клиническую картину. 

Диагностика и лечение. Гипертонусы 

малой и большой грудных мышц опре­

деляются без затруднений. Диагностика 

гипертонусов и миогенных триггерных 
пунктов межреберных мышц требует 
особого внимания, об особенностях ко­
торой мы написали выше. Следует осо­
бо обратить внимание на гипертонусы 
малой грудной мышцы, недоступной 
пальпации обычным способом. Необхо­

димо в положении пациента лежа на 

спине за большой грудной мышцей оп­
ределить ход малой грудной и мест при­
крепления ее к ребрам. Диагностика 
блокад ПДС и реберно-позвоночных 
суставов проводится обычно. 

Лечебные мероприятия при пекталги-

ческих синдромах проводятся в соответ­
ствии с ведущим патологическим меха­
низмом, включающим воздействие на 
все элементы локомоторной системы 
грудной клетки: 

1. Релаксация малой грудной, большой 

грудной и межреберных мышц слева. 

2. Мобилизация ПДС среднегрудного 

отдела. 

3. Пунктурная аналгезия триггерных 

пунктов, часто определяющихся на ос­
тистых отростках Th

5

-Th

g

 или на соот­

ветствующем уровне на поперечных от­
ростках или ребрах. 

4. Самостоятельная релаксация боль­

шой грудной мышцы слева и с обеих 
сторон. 

1 8 . 5 . 2 . Титца синдром 

Характеризуется болезненным уплот­

нением в месте прикрепления одного 
или двух ребер к грудине. Часто оши­
бочно диагностируется как хондрома. 
Патогенез синдрома связан с удлинени­
ем ребра на стороне припухлости. 
Асимметричное расположение ребер 
вызывает артроз реберно-грудинного 
сустава и перестройку тканей по типу 
асептического некроза с последующими 
периартикулярнь^ш наслоениями. Про­
должительность процесса — несколько 
месяцев, впоследствии может остаться 
небольшая твердая безболезненная при­
пухлость. 

Диагностика синдрома больших труд­

ностей не представляет. Следует иметь в 
виду, что этот синдром всегда сопро­
вождается блокадой ребра и часто бло­
кадой ПДС, соответствующих уровню 
пораженного ребра. 

Обычная ритмическая мобилизация 

пораженного реберно-грудинного суста­
ва недостаточна. Необходима акупунк-
турная аналгезия болезненной припух­
лости и последующая мобилизация бло­
кированных реберно-позвоночных и 
межпозвонковых суставов. Как правило, 

достаточно 2-3 сеансов пунктурных 

аналгезий через 3-4 дня. 

1 8 . 5 . 3 . Болезнь Бехтерева 

Как известно, болезнь Бехтерева (ан-

килозирующий спондилоартрит) отно­
сится к разряду труднокурируемых забо­

леваний опорно-двигательного аппара­
та. Сущность заболевания заключается в 
первичном поражении суставов позво­
ночника и крупных суставов конечнос­
тей. Диски при этом заболевании не 
поражаются. На начальных этапах бо­
лезни болевой синдром в позвоночнике 
обусловлен не только активным воспа­
лительным процессом в периартикуляр-
ной ткани, но и неизбежными органи­
ческими блокадами межпозвонковых 

444 

суставов. На стадии стихания активнос­

ти процесса и регресса отечных явлений 
в периартикулярной ткани болевой син­
дром обусловлен органическими и 
функциональными блокадами большого 
количества ПДС. Этому способствуют 

изменения в паравертебральной муску­
латуре, фиксирующие наступившие ди­
строфические изменения в суставах, 
выражающиеся в ограничении подвиж­
ности как отдельных ПДС, так и всего 
позвоночного столба в целом. 

Смысл применения мануальной тера­

пии при лечении болезни Бехтерева за­
ключается в проведении мобилизации 
всего позвоночника на этапе ремиссии 
заболевания. В техническом отношении 
следует предпочтение отдавать мягкой 
технике, особенно позиционной моби­
лизации и релаксационной технике. 

При возможности необходимы манипу­

ляции на блокированных сегментах, тем 

самым компонент функционального 
ограничения подвижности сводится к 
минимуму. 

Количество необходимых сеансов ма­

нуальной терапии при этом достаточно 
велико — до 15-20, что объясняется от­
сутствием возможности проведения все­
го спектра технических приемов за ко­
роткий срок из-за выраженных мышеч-
но-тонических и суставных расстройств. 

1 8 . 6 . Пульмонология 

Возрастающий интерес в последние 

годы вызывает исследование физиоло­
гической роли дыхательной мускулату­

ры в формировании компенсированных 
и декомпенсированных нарушений вен­
тиляции и газообмена у больных хрони­
ческими обструктивными заболевания­
ми легких (ХОЗЛ). 

В условиях повышенного бронхиаль­

ного сопротивления сократительный 

аппарат дыхательной мускулатуры ис­
пытывает значительные перегрузки, что 
со временем приводит к падению его 
силовых характеристик и невозможнос­

ти поддерживания адекватного уровня 

вентиляции. Этому в значительной мере 

способствует сопряженная гипервоз­

душность легких, вызывая спастическое 
уплощение купола диафрагмы, тоничес­

кое укорочение вспомогательных мышц 
вдоха. В свою очередь повышенная то­
ническая активность инспираторных 
мышц не дает возможности экспиратор­
ным мышцам сократиться до конца, а 
легким достигнуть нормальной функци­
ональной остаточной емкости. Такая 
конфронтация создает дополнительные 
условия для прогрессирования обструк-
тивной эмфиземы. 

Кроме того, в респираторной и тора­

кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с 
высокой частотой регистрируются мио-
генные триггерные пункты, обладающие 
значительной нейрофизиологической 
активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992). 

Особую роль играет нейрогенная гипер­

вентиляция в составе синдрома вегета­
тивной недостаточности. 

Далее, у больных с хронической пато­

логией органов дыхания наряду с нару­

шением деятельности респираторной 
мускулатуры имеет место ухудшение 
кинетики суставного аппарата вентиля­
ции. При осмотре, характерны симмет­
ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а 
также фунциональные блокады шейных, 
грудных и верхнепоясничных ПДС. 
Функциональная ригидность суставов 
ребер предъявляет респираторным мыш­
цам дополнительную нагрузку, а также 
ограничивает растяжимость легких, что 
несомненно дополнительно усугубляет 

легочную вентиляцию. 

В настоящее время признается важная 

роль проприорецепции дыхательных 
мышц и суставов торакального скелета 
в формировании таких сенсорных экви­
валентов дыхательной недостаточности 
как одышка или более правильный тер­
мин — диспноэ. 

Отсутствие сбалансированной аффе-

рентации из мышечного-суставных 
структур аппарата вентиляции обуслов­
лено тоническим укорочением инспира-
торной мускулатуры, активностью мио-
генных тригтерных пунктов, нарушени­
ем реципрокного взаимодействия между 

Мануальная терапия в различных областях медицины 445 

мышцами вдоха и выдоха. Искаженный 
афферентный поток достигает не толь­
ко бульбарных ядер дыхательного цент­
ра, но и структур лимбико-ретикулярно-
го комплекса, в которых и формируется 
ощущение дыхательного дискомфорта. 

Диагностика и лечение 

1. Необходимо обращать внимание на 

жалобы, характерные для дисфункции 
респираторной мускулатуры (дыхатель­
ный дискомфорт, чувство стягивания и 

боли в мышечно-суставных структурах). 
При осмотре отмечается втяжение меж­
реберных промежутков во время дыха­
ния, вовлечение дополнительных рес­
пираторных мышц. 

2. Диагностика функциональных бло­

кад ребер, ПДС шейного, грудного и 
верхнепоясничного отделов, гипертону-
сов респираторных мышц, а также мус­
кулатуры торакального скелета. 

Установление гипертонуса диафрагмы 

представляет собой клинически труд­
ную задачу. Наиболее информативными 
методами функциональной оценки со­
стояния диафрагмы являются анализ 
трансдиафрагмального давления, внут-
рипищеводная регистрация интерфе­
ренционной электромиограммы, а так­
же М-ответа диафрагмы при электри­
ческой стимуляции п. phrenicus. 

3. Мобилизация блокированных ПДС, 

ребер и релаксация мышц. Пунктурная 
аналгезия триггерных пунктов в межре­
берной мускулатуре — промах грозит 
пневмотораксом! 

4. Самостоятельная релаксация меж­

реберных и брюшных мышц, ПДС груд­
ного отдела в разгибании. 

1 8 . 7 . Отоларингология 

1 8 . 7 . 1 . Головокружения 

Патогенез головокружений (vertigo) сло­

жен. Дискоординация движений, обу­

словленная вестибулярной дисфункцией, 
складывается как многозвеньевой патоло­
гический процесс. Вообще, координация 

движений представляется как интеграль­

ное взаимодействие проприоцептивного 

(сознательного суставно-мышечного и 

подсознательного мозжечкового) и вес­
тибулярного анализаторов равновесия 
под регулирующим контролем коры го­
ловного мозга (лобный отдел больших 
полушарий). Дисфункция в любом зве­
не этой системы неминуемо отражается 
на построении движений. Если некото­

рые виды атаксий больными восприни­
маются как покачивание при ходьбе 
(шатание, отсутствие ощущения почвы 
под стопами или ощущение мягкой 
опоры, трясины и пр.), то поражение 
вестибулярного анализатора пациентом 
испытывается как тягостное головокру­
жение. Периферический компонент 
проприоцептивной и лобной атаксий, 
как известно, не имеет рецепторного 
представительства, т.е. структурные и 
физиологические изменения проприо-
рецепторов клинически невозможны 
из-за их широкого представительства в 
всех частях локомоторного аппарата. 
Совершенно другая ситуация складыва­
ется при поражении вестибулярных ре­
цепторов во внутреннем ухе или в сис­
теме взаимодействия проприо- и вести­
булярного анализаторов. Клинически 
они проявляются системными голово­
кружениями различной интенсивности 
и соответствующими им клиническими 
симптомами: головокружения — ощу­
щения вращения собственного тела, 
окружающих предметов, переворачива­
ния койки, "ухода" из-под ног почвы и 
пр. Этим тягостным переживаниям объ­
ективно соответствуют вращательные 
мышечно-тонические реакции, гармо­
ничное отклонение рук в пробе Фише-
ра-Отана, стандартное промахивание в 
одну сторону при пальце-носовой про­
бе, ходьба по кругу, особенно при завя­

занных глазах. Часто выявляется мелко­
размашистый, незатухающий нистагм. 

Более подробно о вестибулярной дис­

функции можно прочитать в специаль­
ных руководствах (Циммерман Г.С. 

1952; ЖуковичА.В., 1966). 

Здесь мы хотим остановиться на вести­

булярной дисфункции, обусловленной 

дисфункцией локомоторного аппарата.