Мануальная медицина - часть 107

434 

мероприятия бытового плана (рацио­
нальный режим труда и отдыха с подбо­
ром оптимальной позы и комплекса дви­
гательной активности). Лечебные меро­
приятия на этом этапе минимальны. 

2. На этапе дисфункции ПДС обосно­

ваны технические приемы, направлен­
ные на устранение триггерных феноме­
нов, суставных блокад, укорочения 
мышц, разрушения патологического 

динамического стереотипа и восстанов­
ления нормального. Особо следует обра­

тить внимание на самостоятельную ра­
боту пациентов по выполнению упраж­
нений на коррекцию динамического 
стереотипа. 

3. На этапе дистрофических измене­

ний ПДС требуются лечебные приемы 
по устранению функциональных изме­
нений, вплетающихся в структуру орга­
нических. Конечно, они должны быть 
согласованы с ведущим патогенетичес­
ким звеном в патологии позвоночника и 
должны быть в качестве дополнитель­
ных способов лечения, принципы кото­
рого мы описали выше. 

4. На этапе ортопедической компен­

сации болей в спине, естественно, лече­
ние не нужно. Проведение общих реа­
билитационных мероприятий будет оз­
начать профилактику возможного пора­
жения соседнего ПДС, в котором могут 
начаться такие же циклические процес­
сы, которые выключили пораженный 

ПДС из биомеханики. 

Таким образом, мануальная терапия в 

лечении болей в позвоночнике являет­

ся процессом творческим, предусмат­

ривающим учет множества факторов, 
атияющих на структуру болей в спине на 
коротком и длительном этапах развития. 

1 8 . 3 . Невропатология 

Естественно, что в невропатологии и 

ортопедии существует большое количе­
ство синдромов поражения локомотор­
ного аппарата. В нашу задачу не входит 
систематическое изложение неврологи­

ческих синдромов, при которых приме­
нение мануальной терапии обосновано 

патогенезом болезненного состояния. 

Ограничимся обзором частых клиничес­

ких синдромов, где применение ману­
альной терапии позволяет обеспечить 
существенное дополнение к проводимо­

му лечению. 

1 8 . 3 . 1 . Головная боль 

напряжения 

Широкое распространение головной 

боли, нарушение работоспособности и 
социальной адаптации больших кон-
тингентов населения, множество меха­
низмов возникновения образовали се­
рьезную неврологическую проблему. 

Периодические осмотры населения ев­

ропейских государств свидетельствуют о 
том, что 78% женщин и 64% мужчин 
минимум один раз в году испытывают 
головную боль (Юдельсон Я.Б., 1994). 

При этом только 0,004% пациентов с 

краниалгиями имеют признаки опасно­
го заболевания (Hopkins A., Ziegler D.K., 

1988). Причем большинство этих боль­

ных старше 50 лет. Такие формы крани-
алгий как головная боль напряжения, 
мигрень, кластерный синдром обычно 
встречаются в относительно молодом 
возрасте. 

На практике и в исследовательской 

работе следует исходить из наличия оп­
ределенных критериев, которые позво­
ляют поставить правильный диагноз. 
Эти критерии были разработаны и 

опубликованы в 1982 году Международ­
ным обществом по головной боли. Глуби­

на разработки проблемы может быть 

представлена даже на основании того, 

что этот документ состоит из 100 страниц! 

В этой книге внимание читателя оста­

новим только на той форме краниалгий, 
при которой может быть обеспечена 
эффективная помощь методами ману­
альной терапии. Речь идет о головной 
боли напряжения (ГБН). ГБН связыва­
ется с физической усталостью, длитель­
ным интеллектуальным напряжением или 
стрессом. Купируется ГБН достаточно 
эффективно приемом различных аналге-

тиков. У части пациентов частота присту­
пов может увеличиваться и переходить 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

435 

в хроническую форму ГБН. При доста­
точной выраженности эпизодов усиле­
ния хронической ГБН возможно воз­
никновение рвоты и симптомов пси­
хоэмоционального расстройства, что 
сближает клинику ГБН и мигренозного 
приступа. Однако, несмотря на внешнее 
сходство, речь идет о совершенно раз­
ных заболеваниях. 

Есть основания считать, что из всех 

больных, обращающихся по поводу го­
ловной боли, 90% страдают ГБН (Коло­
сова О.А., 1994; Карлов В.А., 1992). Как 
и при мигрени, 75% больных ГБН со­
ставляют женщины. 

Полагают, что ГБН является следст­

вием психоэмоционального (аффектив­
ного) расстройства. Считается, что по­
вышение тонуса мышц головы и лица, 
апоневроза являются ключевыми в па­

тогенезе ГБН. 

По нашим данным, в реализации ГБН 

основную роль играют два фактора: 

1) дисфункция мускулатуры черепа, шеи 

и лица с повышением тонуса апоневро­
за головы; 2) функциональные блокады 
краниовертебрального перехода. Дис­
функция мускулатуры головы и шеи 
проявляется повышением тонуса от­

дельных мышц или целой группы. Осо­

бенно значимыми в этом отношении 
являются повышение тонуса коротких 
разгибателей головы и жевательных, 
включая крыловидные, мышц. При 
этом всегда отмечается увеличение на­
пряжения скальпа и мимической муску­

латуры. В патогенезе болезненной дис­

функции начальные этапы определяют­
ся местными факторами в виде локаль­
ных мышечных гипертонусов и функци­
ональных блокад шейных ПДС, часто 
остающихся латентными. Их активность 
резко повышается в условиях психоэмо­

ционального напряжения, вызываемого 
дисфункцией лимбико-ретикулярного 
комплекса. Облегчающее влияние рети­
кулярной формации на руброспиналь-
ный уровень построения движений (па-

леокинетический уровень А) в этих ус­
ловиях сопровождается дистониеи этой 
группы мышц. Особенно заметно это 

влияние у школьников с блокадами кра­
ниовертебрального перехода, возникши­
ми в результате тонзиллитов, последст­
вий черепно-мозговых или родовых 
травм. Нагрузка на разгибательную мус­
кулатуру шеи при чтении и письме рез­
ко возрастает, особенно при низком 
сгибании головы. Удлинение этих 
мышц сопровождается известным фи­
зиологическим феноменом — рефлек­
сом на растяжение, повышающим тонус 
предварительно напряженной мышцы. 

Эта реакция сопровождается появлени­
ем и усилением болей, о патогенезе ко­

торых мы писали выше. Появление ту­
пой хронической боли в затылке явля­
ется частой причиной плохой успевае­
мости школьников. Угрызения совести, 
внушения учителей и родителей, на­
смешки сверстников побуждают совест­
ливого ученика к более напряженному 
темпу занятий, но возникающая голов­
ная боль постоянно отвлекает его от 
достижения желанной цели. Хроничес­
кий стресс в этих условиях, бесконеч­
ные врачебные консультации, отстава­
ние в учебе, появление головных болей 
уже вне зависимости от учебы способст­
вуют формированию типичной картины 
хронической головной боли напряже­
ния школьника. Если на начальных эта­
пах ГБН определяются гипертонусы 
мышц шеи, то в последующем они об­
наруживаются почти во всей мускулату­
ре и шеи, и головы, усугубляя функци­
ональные блокады шейных ПДС. 

Клиника. ГБН в большинстве случа­

ев проявляется билатерально тупыми 
болями разной интенсивности в течение 

дня. Часто отмечаются ощущение давле­
ния, тяжести, скованности вокруг голо­
вы, в затылке и темени. Часто боль свя­
зана с положением головы — сгибание, 
как правило, ее усиливает. Пациенты 
сами локализуют болезненные места на 
основании собственных пальпаторных 
данных: кожа лба, "макушка", затылок, 

даже волосы. Почти все пациенты отме­
чают глубинную тянущую боль в затыл­

ке и висках, которая определяется как 
мышечное уплотнение. 

436 

Объективно определяются типичные 

гипертонусы в коротких разгибателях 
шеи, жевательной мускулатуре и мыш­
цах лица. Диагностика их не трудна. 

Особо следует обратить внимание на 
состояние грудино-ключично-сосцевид-
ной и медиальной крыловидной мышц, 
гипертонусы которых, как уже говори­

лось, местной болезненностью почти не 

проявляются. Повышение тонуса жева­
тельных мышц демонстрируется умень­
шением ширины раскрытия ротовой 
щели. Характерно появление триггер-
ных зон в местах прикрепления поверх­
ностных разгибателей головы и шеи к 
затылочной кости. Обнаружение функ­
циональных блокад краниовертебраль-
ного перехода завершает нейроортопе-

дическую характеристику ГБН. 

Лечение ГБН при правильном диа­

гнозе больших затруднений не пред­
ставляет. Следует учесть, что мануаль­
ная терапия является важной частью 
комплексного лечения, включающего 
седативные препараты и психотерапию. 

18.3.2. Контрактура мимической 

мускулатуры 

Клиническая картина контрактуры 

мимической мускулатуры, возникающей 
после перенесенной острой нейропатии 

лицевого нерва средней степени выра­
женности, характеризуется уникальным 
синдромом спазмо-пареза. Спазм мими­
ческой мускулатуры характеризуется 

асимметрией лица, стандартными син-
кинезиями и гиперкинезами поражен­
ных мышц. Наиболее неприятным для 
пациента симптомом является болез­
ненное стягивание лица. Парез мышц, 
как правило, средней тяжести. Патоге­

нез контрактуры сложен. Начало про­
цесса определяется повышенной чувст­
вительностью денервированной мими­
ческой мускулатуры (симпласта) к гумо­
ральным факторам контрактильности — 
эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на 

это в мимической мускулатуре происхо­

дит сокращение отдельных частей с обра­

зованием локальных гипертонусов (Ива-
ничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие 

гипертонусов идет в условиях дисфунк­
ции лимбико-ретикулярного комплекса 

(Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994). 
Нейрофизиологическая основа синкине-

зий и гипертонусов — патологический 
межмышечный контакт при структурном 
дефекте миосаркоплазмы с образованием 
патологического синапса. Это создает 
возможность передачи потенциала дейст­
вия неестественным путем — поперечно, 
вызывая ненужные сокращения соседней 
мускулатуры (Иваничев Г.А., 1992). 

Мануальная терапия в лечении кон­

трактуры мимической мускулатуры на­

ми применена впервые. Основная логи­
ка лечебных мероприятий состоит в со-

четанном применении постизометри­
ческой релаксации и миопунктуры ло­
кальных гипертонусов. Методика, опи­

санная в первой части книги, обладает 
высоким лечебным эффектом. 

18.3.3. Спастическая кривошея 

Заболевание относится к ряду трудно 

курируемых. Насильственный поворот 
головы, сгибание или разгибание (реже) 
создают для пациентов и врачей серьез­
ные проблемы по медицинской и соци­
альной адаптации. В наиболее общем 
виде следует говорить о патологии 
экстрапирамидной системы с изменени­
ем регуляции реципрокных отношений 
мышц-антагонистов. В клиническом от­
ношении они известны как кривошея, 
спастическая косолапость, писчий спазм, 
оромандибулярная дистония (болезнь 
Брегеля или лицевой параспазм), орто-
статический подвздошно-поясничный 
спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует 
подчеркнуть, что при разнообразии 
этиологических факторов, запускающих 

патологические механизмы названных 
нарушений, клинических проявлений, 
последующие этапы заболевания вклю­
чают участие различных звеньев локо­
моторной системы. Этот этап патологи­
ческих изменений вытекает из сути раз­
вития процесса: начальные изменения в 
центральной нервной системе со време­
нем претерпевают сдвиги, направленные 
на компенсацию возникших дефектов; 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

437 

фиксация симптомов патологии цент­
ральных образований возможна при ак­

тивном участии периферических факто­
ров, задействованных вторично. В кли­
ническом отношении это важно тем, 
что эффективность терапии в устране­
нии болезненных проявлений централь­
ных патологических механизмов с тече­
нием времени значительно уменьшает­
ся при неизменной симптоматике. В то 
же время "неспецифическое" воздейст­

вие на мышцы, суставы способно суще­
ственно изменить первоначальные про­
явления кривошеи, писчего спазма и 
прочих заболеваний. Эта ситуация час­
то дает повод для ошибочной ретро­
спективной диагностики и преувеличе­
ния возможностей акупунктуры, ману­
альной терапии, массажа. 

В практическом отношении это важ­

но тем, что ликвидация активности 
центральных механизмов и компенса­
ция клинических проявлений должна 
быть обязательно сопряжена с устране­
нием периферических факторов патоге­
неза. Применительно к спастической 
кривошее это представляется следую­
щим образом. 

На начальных этапах спастической 

кривошеи доминируют первичные 
центральные механизмы нарушения ре-
ципрокных отношений шеи с появлени­
ем избирательного повышения тонуса 
ротаторов в отдельных группах, в ре­
зультате чего голова принимает пороч­
ное положение, причем голова может 

трястись или оставаться на месте (кло-

ническая или спастическая кривошея). 

Длительное нахождение головы в одном 

положении, естественно, существенно 
меняет состояние шейных ПДС, вызы­
вая в них стойкие блокады и гипертону-
сы ротаторов. Эти вторичные измене­
ния могут быть столь грубыми, что в 

них возникают настоящие подвывихи с 
существенными ограничениями функ­
ции и третичными изменениями в дру­
гих элементах позвоночника. Прежде 
всего речь идет о дефиците гемодинами­
ки в системе позвоночных артерий 
вследствие резкого напряжения задней 

нижней мышцы головы и дислокации 

унко-вертебрального сустава. Складыва­

ется парадоксальная ситуация, когда в 
порочной позиции головы кровоток по 
системе позвоночных артерий даже луч­
ше, чем при насильственном активном 
возврате головы в нормальное, прямое 
положение. Очевидно, что сохранение 
кровотока по этому бассейну в этих ус­

ловиях является одним из факторов па­

тологической фиксации симптома. Это 
является одним из важных патологичес­
ких последствий кривошеи, определяю­
щих успех лечения. 

Таким образом, в лечении спастичес­

кой кривошеи необходимо выделить три 
этапа. 

Первый этап включает применение 

препаратов, направленных на ликвида­
цию центральных факторов — ноотропы, 
центральные адреношгметики (L-дофа и 
его аналоги), ботулотоксин и пр. 

Второй этап включает нормализацию 

функций позвоночника в целом и от­

дельных сегментов методами мануаль­

ной терапии. Следует подчеркнуть, что 
этот этап является очень ответственным. 

Показания к проведению мануальной 

терапии должны быть определены при 
появлении клинических симптомов 
снижения активности центральных фак­
торов, определяющих тоническую фор­
му кривошеи. Выражается это в появле­
нии клонического гиперкинеза по типу 

"нет-нет". Пациенты это состояние оп­

ределяют как неустойчивость, нелов­
кость в шее, невозможность нахождения 
удобного положения. В этой ситуации 
мануальная терапия позволяет эффек­
тивно изменить состояние блокирован­
ных ПДС и напряженных мышц. К со­
жалению, при запущенной форме забо­

левания репозиция подвывихов невоз­

можна, и лечение сводится к примене­
нию мягкой релаксационной техники. 

Для достижения устойчивого терапевти­
ческого эффекта требуется достаточно 
большое количество сеансов мануаль­
ной терапии — до 20. При клонической 
форме кривошеи мануальная терапия не 
применяется.