Мануальная медицина - часть 106

430 

Исходя из этих соображений, мио-

адаптивные синдромы делят на викар­
ные, постуральные и викарно-посту-
ральные (Веселовский В.П., 1991). 

Викарные дискоординационные син­

дромы развиваются в условиях компрес­

сионного двигательного дефицита опре­

деленной мышечной группы. Обычно 
это сгибатели или разгибатели, не ис­

ключаются их сочетанные поражения. 
Выполнение обычной двигательной за­

дачи (прямостояние, ходьба) затрудне­
но, сопровождается включением допол­
нительных мышц, не участвующих в 
этой двигательной реакции в нормаль­
ных условиях. К примеру, компрессия 
корешка S, сопровождается слабостью 
трехглавой мышцы и, прежде всего, па­

резом икроножной. Слабость ее вызыва­
ет перегрузку камбаловидной мышцы, 
активацию мышц передней группы го­
лени. Итог этой перегруппировки кли­
нически хорошо известен. Появление 

локальных гипертонусов в камбаловид­
ной и передней большеберцовой мыш­
цах усугубляет возникшие дискоордина­

ционные расстройства. 

Постуральные миоадаптивные син­

дромы отражают перегрузку отдельных 

мышечных групп вследствие изменения 
осанки. Ядром изменения осанки явля­
ется изменение кривизны позвоночни­
ка и смещение проекции центра тяжес­
ти по отношению к площади опоры. 

Так, при сколиозе проекция центра тя­
жести смещается в сторону одной ко­
нечности. Эта ситуация сопровождается 
значительными сдвигами в деятельнос­
ти латерализованной мускулатуры: ос­
лаблением деятельности отдельных мы­
шечных групп с одной стороны при 
перегрузке гомологичной с другой. 

Перераспределение мышечных перегру­

зочных и ослабленных реакций по вер­
тикали создает многокомпонентную 
патологическую систему, создающую 

трудную терапевтическую ситуацию. 

Деформации позвоночника по типу 

углубления кифоза или лордоза, или же 
смена направления естественных изги­
бов создают подобные же распределения 

дискоординационных синдромов, но с 
локализацией в передне-заднем направ­
лении. Сопровождается это изменения­

ми мышц, выполняющих сгибание или 
разгибание. Например, гиперлордоз по­
ясницы вызывает укорочение разгибате­
лей спины, мышц передней группы бед­
ра и одновременное ослабление — удли­
нение мышц передней брюшной стен­
ки, ишиокруральных мышц. Естествен­
но, эти реципрокные нарушения спо­
собны реализовываться в самых удален­
ных мышечных группах. 

Викарно-постуральные дискоордина­

ционные расстройства включают клини­
ческие слагаемые описанных выше син­

дромов. Часто это сложение усугубляет 

болезненные проявления совсем не по 
принципу арифметической суммы. 

В заключение этого раздела необходи­

мо подчеркнуть основное отличие опи­
санной группы синдромов от аналогич­
ных, включающихся в структуру изме­
ненного динамического стереотипа (см. 
выше). Отличие заключается в том, что 
в основе миоадаптивных синдромов ле­

жит первичная патология коррекцион-
ного, т.е. сегментарно-периферическо-
го типа организации движения. Запус­
каются эти механизмы поражением по­
звоночника, отдельного ПДС. Патоло­
гия же программного типа организации 
движения как первичный процесс реа­
лизуется большим количеством мышц 
одновременно без какой-либо локаль­
ной существенной акцентуации. И, как 
уже было показано, эти изменения ре­
ализуются сгибательно-разгибательной 
мускулатурой туловища и конечностей. 

Следует допустить, что различие в ге-

незе дискоординационных стереотипов 
не исключает их взаимодействия и мо­

дуляции обоих слагаемых. 

1 8 . 1 . 4 . Мануальная терапия 

при остеохондрозе позвоночника 

Следует иметь в виду, что любая 

структурная перестройка ПДС включа­
ет комплекс обратимых изменений, со­
путствующих основному патологическому 
процессу, часто внешне напоминающих 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

431 

видимость самостоятельного. Поэтому 
остеохондроз ПДС как локальный про­
цесс вызывает большое количество сопут­
ствующих функциональных изменений: 

1. Изменение двигательного стереоти­

па (верхний и нижний перекрестные 
синдромы). 

2. Функциональные блокады как по­

раженного ПДС, так и смежных, и отда­
ленных. 

3. Укорочение разгибателей и враща­

телей позвоночника. 

4. Триггерные феномены (пункты) в 

мягких тканях. 

В первой части книги мы подчеркива­

ли, что функциональные блокады шей­
ных и поясничных ПДС задолго пред­
шествуют его органической перестрой­
ке, определяют болевые феномены и 
изменения двигательной функции. По­
следующие структурные изменения, 
включаются в сложную цепь по типу 
порочного кольца, где структурные из­
менения влекут за собой изменения 
функций, суммирующиеся с обратимы­
ми функциональными сдвигами за счет 
блокад ПДС. В этом контексте должно 
быть четко определено разделение тера­
певтических возможностей мануальной 
терапии — это устранение патологичес­
ких функциональных изменений, не 
имеющих в своей основе структурных 
сдвигов, способных наложиться на ос­
новной процесс и усугублять имеющую­
ся симптоматику. При этом доля обра­
тимых изменений может быть настоль­
ко значительной, что в результате их 
устранения вполне может создаться ил­

люзия излечения от остеохондроза, бо­
лезни Бехтерева, остеохондропатий, 

спондилита и других серьезных пере­
строек костно-хрящевых элементов 
ПДС. Поэтому должен еще раз повто­

рить, что мануальная терапия не может 
избавить пациента от этих заболеваний, 
и неверное толкование возможностей 
мануальной терапии в устранении опи­
санного феномена способно принести 
вред пациенту и репутации врача. 

В дальнейшем изложении материала 

мы будем придерживаться этой линии, 

и показания к мануальной терапии бу­

дут определены и описаны в рамках бо­
лезненной совокупности, где одна часть 
представлена "стационарной", а другая 
часть — "подвижной", обратимой симп­

томатикой. 

1. Мануальная терапия при компресси­

онных синдромах остеохондроза позво­
ночника. Представление о возможности 
вправления выпавшей грыжи методами 
мануальной терапии не соответствует 
действительности. Как мы уже указали, 
внутридисковое давление в норме равно 

3-5 атм. При выпавшем диске, естест­

венно, исходное давление снижается, но 
все же остается высоким (1,5-2 атм.). 
При вращении позвоночника во время 
проведения универсального мобилизую­
щего приема внутридисковое давление 
повышается, что при свежей протрузии 
может способствовать увеличению вы­
павшей грыжевой массы. Поэтому мо­
билизация ПДС должна проводиться 
приемами, исключающими увеличение 
внутридискового давления. Тракционная 
техника исключает повышение внутри-

дискового давления. Следует иметь в 

виду, что при выраженном болевом син­

дроме любое воздействие увеличивает 

болезненные проявления, и в острой ста­

дии компрессионной корешковой пато­
логии мануальная терапия не показана. 

Оптимальная последовательность и 

перечень технических приемов: а) пунк-
турная аналгезия болезненных и триг-
герных пунктов; б) тракционная моби­
лизация пораженного ПДС; в) миотера-
пия (прессура) напряженных мышц. 

На этапе стационарного течения ком­

прессионного корешкового синдрома 
перечень технических приемов расши­
ряется — включаются технические при­
емы по релаксации локальной и регио­
нарной мускулатуры. Возможна позици­
онная мобилизация пораженного ПДС. 
Манипуляционная техника противопо­

казана. 

На этапе хронического течения синдро­

ма по мере нарастания рефлекторных 
проявлений допускается использование 
возможного набора технических приемов 

432 

в зависимости от клинической актуаль­
ности. 

2. Мануальная терапия рефлекторных 

синдромов. Применяется в полном объе­
ме в зависимости от ведущего патологи­
ческого механизма. Подробную характе-
ристку синдромов с описанием их пато­
генеза мы привели выше. Подчеркнем, 

что наилучшие результаты достигаются 

при комплексном применении различ­
ных технических приемов. Особо следу­
ет обратить внимание на сочетание мяг­
ких видов мануальной терапии с пунк-
турной аналгезией, при которых дости­
гается долговременный положительный 
лечебный эффект. Применение методи­
ки сенсомоторной активации и самосто­
ятельной мобилизации в коррекции на­
рушенного динамического стереотипа 
является составной частью мануальной 
терапии рефлекторных синдромов спон-
дилогенных поражений периферичес­
кой нервной системы. Частые рецидивы 

блокад ПДС и рефлекторных синдромов 
в основе своей имеют восстановление 
патологического динамического стерео­

типа под влиянием незначительных 

факторов. Пренебрежение этим прави­

лом обрекает специалиста по мануаль­
ной терапии на вынужденные повтор­
ные манипуляции, которые по мере час­
того их повторения выполняются с каж­
дым разом легче, вызывая гипермобиль­

ность ПДС и рецидивы триггерных 
пунктов, укорвчения мышц, туннель­
ных синдромов и пр. 

3. Мануальная терапия миоадаптивных 

синдромов. Выделение миоадаптивных 
синдромов в клинике вертеброгенных 
поражений отражает, прежде всего, ди­
намику процесса. На этапе обострения 
миоадаптивные синдромы являются 
показателями защиты пораженного 
ПДС. На этом этапе, естественно, ле­

чебные мероприятия мануальной тера­
пии не направлены на дестабилизацию 

адаптационного синдрома. Разрушение 

этой защитной реакции может закон­
читься новым обострением. На этапе 
стабилизации клинической картины до­
пускается применение релаксирующих 

методик. На этапе хронического тече­
ния заболевания необходимо проведе­
ние в полном объеме методики сенсо­
моторной активации с учетом особен­
ностей остаточных явлений денервации 
отдельных мышечных групп. 

18.2. Боль в спине 

В этом разделе книги мы опишем ал­

горитм применения различных видов 
мануальной терапии в устранении боли 
в спине. С этой целью в краткой форме 
укажем на структуру болевого синдрома 
спины и на ее эволюционные аспекты. 

Более подробно эти сведения приведе­

ны в первой части книги. 

Итак, боль в спине как многокомпо­

нентная система складывается сочетани­
ем миогенной, фасциально-связочно-
периостальной, артрогенной и диско-
генной боли. 

Проблемы, связанные с дискогенной 

болью и ее лечением, мы описали в 
предыдущем разделе книги. Еще раз 
подчеркнем, что в основе дискогенной 
боли в спине лежит структурная патоло­
гия — дегенерация диска с последую­
щим вовлечением в процесс невральных 
элементов. Дискогенная боль — наибо­

лее тяжелая форма поясничной боли, но 

к счастью, кратковременная. Фиброз и 
кальцификация пораженного диска, 
включая выпавший диск, способствуют 
ортопедической компенсации невроло­
гических проявлений, если, конечно, 
они были. Таким образом, саногенети-
ческие реакции способствуют "выздо­
ровлению" пораженного диска. 

Структуру болевого синдрома неорга­

нического происхождения, таким обра­
зом, следует связывать с сочетанием 
патологических функциональных изме­
нений мышц, фиброзных элементов и 
суставов. 

Основа функциональной боли в спи­

не — мышечная. Все остальные виды 
боли строятся на ее основе. Патофизио­

логическая основа миогенной боли — 
контрактильный фактор. Контрактиль-

ность мышцы может быть проявлена 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

433 

в виде дефанса отдельного мышечного 
пучка или их группы (локальные, регио­
нарные и генерализованные тонические 
реакции), укорочения на отдельном 

участке (локальные мышечные уплотне­

ния, т.е. миогенные тригтерные пункты) 
или целой мышцы. 

Фасциально-связочно-периостальная 

боль также представлена контрактиль-
ным компонентом на отдельных участ­
ках (фасциальный, связочный, периос-
тальный триггерные пункты) или в це­
лом фасции, связки. В чистом виде этот 
вид боли практически не встречается, за 
исключением периостальной. Фасци-
ально-связочная боль следует за миоген-
ной, утяжеляя ее клиническую картину, 
являясь составной частью. 

Артрогенная боль является третьей 

составной частью обсуждаемой пробле­
мы. Редко выступает в изолированном 
виде, к примеру, блокады крестцово-
подвздошного и тибио-фибулярного 
суставов. Блокады суставов всегда со­
провождаются мышечной и фасциаль-
но-связочной реакцией, т.е. как сочета­
ние предыдущих видов болезненности. 

Патофизиологической основой артро-

генной боли является обратимая блока­
да, связанная с ущемлением менискои-
дов между суставными поверхностями. 

В эволюционном отношении боль в 

спине представляется как последова­

тельная смена саногенетических реак­
ций патогенетическими, отражающая 
эволюцию функциональных изменений 
с соответствующими им структурными. 

Как физиологическая мера защиты (са-
ногенетическая реакция по И.П.Павло­
ву или как первый этап адаптационно­
го синдрома по Г.Селье) определяют 

напряжение механизмов, направленных 
на борьбу с патологическим фактором. 
Это фаза обратимых изменений, и мы 
ее назвали гиперфункцией позвоночно-

двигательного сегмента, принимающего 
локальный удар патологического факто­
ра, влияющего на весь организм целиком. 

Это этап функциональной меры защиты 
и представлена она физиологическими 
процессами (отдых, гипертрофия мышцы 

и связки, изменение реципрокных отно­
шений и динамического стереотипа, 

лабильности нервно-мышечного аппа­
рата и пр.). При ее недостаточности 

наступает дисфункция этих механизмов. 
В ПДС это представлено миогенными и 
фасциальными триггерными феномена­
ми, укорочением мышц, формировани­
ем патологического динамического сте­
реотипа (перекрестные синдромы), 
функциональными блокадами суставов. 

Структурные изменения на этом этапе 
минимальны в начале и нарастают по 
мере усугубления патофизиологических 
процессов. По мере нарастания патоге­

нетических изменений появляются ор­
ганические изменения, соответствую­
щие дисфункции, т.е. патологическая 
функция формирует патологическую 
структуру. Таким образом, третий этап 
эволюции боли в спине представлен 
дистрофией ПДС, поражающей все его 
элементы — диск, позвонок, связки. 

Разрыв диска означает появление нев­
рологических осложнений в виде разно­
образных синдромов, клиническая кар­

тина которых описана в предыдущем 

разделе. Подавляющее большинство 
имеющихся изменений проходит отно­
сительно благополучно — без разрыва 
фиброзного кольца и формирования 
грозных неврологических симптомов, 

т.е. без осложнений. Случайные рентге­
нологические находки в структуре по­
звоночника в таких случаях являются 
признаком ортопедической компенса­
ции патологии, а не призывом к актив­
ной практической деятельности. 

Таким образом, лечебные мероприя­

тия должны подобраться с учетом струк­
туры и динамики болевого синдрома 
спины. 

1. На этапе гиперфункции механиз­

мов защиты (гиперфункция ПДС), ког­

да на первый план выступают мышечно-
тонические реакции, патогенетически 

обоснованы технические приемы по "по­
мощи" саногенетическим реакциям — 
восстановление нарушенного динами­

ческого стереотипа, релаксация укорочен­
ных мышц, общие реабилитационные