Мануальная медицина - часть 104

422 

ее гипертрофией и гипотонией, а также 
снижением коленного рефлекса. Гипо-
алгезия в зоне дерматома проявляется 
наиболее отчетливо в области коленного 
сустава внутри. Компрессия корешка 
L

5

 — слабость разгибателя большого 

пальца стопы, гипотрофия и гипотония 
мышц передней поверхности голени. 
Гипоалгезия в зоне дерматома L

5

 — по­

лоса сниженной чувствительности по 

передне-наружной поверхности голени, 
идущая к первому пальцу. 

При компрессии корешка S, происхо­

дит снижение силы трехглавой мышцы 

голени, гипотрофия и гипотония икро­
ножной мышцы, снижение или отсутст­
вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия 
обнаруживается по задней поверхности 
голени и в области III-V пальцев. 

Компрессии двух или трех корешков, 

как правило, происходят при грыжах 
парамедианной локализации как на 
уровне L

4

-L

5

, так и на уровне L

5

-S

r

 Ес­

тественно, симптоматика поражений 
будет складываться из сочетанных 

симптомов компрессии. 

Наиболее драматические ситуации, 

требующие ургентной нейрохирургичес­
кой помощи, складываются при ком­
прессии конского хвоста срединной 
грыжей. Клиника проявляется резчай-
шими морфиноустойчивыми симмет­
ричными болями в конечностях в зоне 
поражения корешков и тазовыми рас­
стройствами по типу недержания. Если 
же грыжа диска сдавливает корешок с 
артериальным сосудом, то резкие боли 
по мере нарастания ишемического ин­
сульта каудальных отделов спинного 
мозга убывают на фоне прогрессирую­
щего нижнего парапареза и утяжеления 

тазовых расстройств. 

Особую тяжесть клинических прояв­

лений составляют ситуации, связанные 
с нарушением спинального кровообра­

щения. Как уже говорилось, это воз­
можно при компрессии одного кореш­
ка, в составе которого имеется артери­
альный сосуд. Компрессия корешка Th

12 

или L, слева вызывает прекращение кро­
вотока в системе артерии Адамкевича 

с выключением его на большой терри­
тории. Симптоматика поражения скла­
дывается из центрального нижнего 
парапареза (параплегии) и тазовых на­
рушений по типу задержки. Чувстви­
тельные расстройства проводникового 
типа могут локализоваться, начиная с 
уровня Th

4

 и ниже с зоной "просветле­

ния" в аногенитальной зоне. Компрес­
сии этой артерии — клиническая ред­
кость. Намного чаще обнаруживается 
компрессия дополнительной артерии 
поясничного утолщения Депрож-Готте-
рона с зоной ишемии в каудальных от­

делах спинного мозга. Эта патологичес­

кая ситуация возможна при компрессии 
корешка L

5

 или S, слева. Клиника — 

тазовые расстройства по типу недержа­
ния, нарушение чувствительности в 
зоне "штанов наездника". Как правило, 
параличи периферического типа обна­
руживаются в проксимальной мускула­
туре — ягодичная, задняя группа мышц 
бедра и голени. Прямостояние может не 
нарушаться вследствие сохранности 
силы четырехглавой мышцы бедра. Из-
за слабости мышц перонеальной группы 
может быть шлепающая походка (степ-
паж). Очевидно, что эта клиническая 
картина является следствием выключен­
ного кровотока по всему поперечнику 
спинного мозга. 

Чаще же клиницисту приходится 

сталкиваться с симптоматикой частич­
ного, не грубого поражения спинально­
го кровообращения. Это возможно при 
хорошем коллатеральном кровотоке, 
рассыпчатом распределении сосудов 
внутри позвоночного канала, при негру­
бом компрессионном синдроме. В таких 
случаях грыжи парамедианной локали­
зации могут выключить кровоток на 
небольшом участке спинного мозга и 
соответствующего корешка. Развивают­
ся так называемые радикуломедулляр-

ные ишемические расстройства крово­
тока. Клинически они отличаются от 
типичных корешковых компрессионных 
проявлений большей грубостью симпто­
мов — односторонний степпаж стопы, 
массивная гипотрофия и гипотония 

Мануальная терапия в различных областях медицины 

МЪ 

определенной мышцы, малая динамика 
клинических проявлений. Как правило, 
с присоединением ишемических рас­
стройств интенсивность болезненности 
значительно снижается, и на первый 
план могут выступить значительные 
двигательные расстройства с поражен­
ной стороны. 

Следует вспомнить и так называемые 

псевдорадикулярные синдромы. Свое 
название они получили внешней схо­
жестью по одному из клинических про­
явлений — иррадиации боли в зоне дер-
матома. Так при органической патоло­
гии крестцово-подвздошного сустава 

(артрозы, артриты), а также при функ­

циональных блокадах этого сустава, 
боль часто иррадиирует в зону корешка 

S

r

 Кроме болезненных ощущений дру­

гие симптомы поражения корешка от­
сутствуют, т.е. рефлекторно-двигатель-
ная сфера не меняется. 

Объяснение этому феномену следует 

искать в конвергенции сенсорных путей 
в сегменте спинного мозга из твердых 
тканей опорно-двигательного аппарата 
и участка кожи (дерматом). Ноцицеп-
тивный сенсорный поток из поражен­
ного сустава в сегмент вызывает иррита­
цию ("рассеивание") возбуждения в 
зоне нейронов, иннервирующих кожу в 

дерматоме. "Переток" возбуждения на 

эти нейроны вызывает ложные чувства 
кожной болезненности, проецирующие­
ся на периферию в зоне дерматома S,. 

Такие же клинические ситуации могут 

сложиться при локализации патологи­
ческих процессов на других структурах 
опорно-двигательного аппарата. 

Псевдорадикулярная симптоматика 

может обнаружиться в клинических 
проявлениях ограниченного адгезивного 

(слипчивого) эпидурита, часто сопро­

вождающего компрессионные процес­
сы. Актуальность дискорадикулярного 
конфликта в подобных случаях может 
быть минимальной, не сопровождаю­
щейся рефлекторно-двигательными рас­
стройствами, а иррадиация боли может 
симулировать компрессию корешка. Ме­

ханизм возникновения иррадиирующих 

болей в зону дерматома тот же, какой 
был описан в предыдущем разделе этой 

же главы. 

Особо следует выделить группу симп­

томов, связанных с узким спинномозго­

вым каналом. В принципе можно гово­
рить о компрессионных синдромах, раз­
вивающихся вследствие механического 
фактора. Известно, что в норме шири­
на позвоночного каната на уровне сред-
нешейных ПДС равна ширине тела по­
звонка. На уровне поясничных позвон­
ков это соотношение изменено в поль­
зу преобладания величины ширины тела 
позвонка над каналом. На уровне L

4

 это 

соотношение равно 2:1. Клинические 
симптомы сужения канала отчетливо 
проявляются при преобладании шири­
ны тела позвонка над величиной кана­

ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается 

опасным в особых ситуациях, связанных 
с патологическими процессами, ограни­
чивающими резервное пространство на 
этом уровне — эпидурит, гипертрофия 
желтой связки. Очевидно, что протрузия 
диска, не приводящая к значительной 
компрессии содержимого позвоночного 
канала при его нормальной ширине, в 
ситуациях стеснения может вызвать зна­
чительные неврологические расстройст­
ва. Они проявляются усугублением 
симптомов компрессии содержимого 
канала в условиях, декомпенсирующих 
артериальный и венозный кровоток. 
Отечные явления способствуют резкому 
обострению симптомов компрессии. 
Такие состояния возникают при пере­
гревании организма (баня, диатермия), 
вызывающем избыток артериального 
притока. В подобных случаях, обычно в 

день тепловой процедуры, пациенты 

испытывают расслабление мышц и сни­

жение болей, но на следующий день 
возникает заметное усиление болей — 

"обострение радикулита". 

Вследствие сужения позвоночного 

канала формируются клинические 
симптомы перемежающейся хромоты 
спинного мозга или конского хвоста. 
При преходящей компрессии спинного 
мозга, как правило, при очагах высокой 

424 

локализации — выше Ц, болевые про­
явления отсутствуют. На первый план 
выступают симптомы двигательного и 

сенсорного дефицита. 

При преходящей компрессии конско­

го хвоста в дебюте расстройств превали­
руют сенсорные расстройства — паре­
стезии, боли в обеих конечностях, сме­
няющиеся по мере углубления ишеми-
ческого фактора парезом нижних ко­
нечностей — синдром H.Verbiest (1955). 

18.1.2. Рефлекторные синдромы 

Мышечно-тонические синдромы 

Начнем этот раздел с описания мы-

шечно-тонических расстройств. Эта 
группа наиболее многочисленна. В па­
тогенезе указанных синдромов ведущую 
роль играют тонические реакции сег­
ментарной, регионарной м\'скулатуры, 
сенсорным полем которой является пора­
женный ПДС. Однако, в генезе этих син­
дромов могут быть активны иные меха­
низмы — изменение программы движе­
ния (см. расстройства динамического сте­

реотипа), локальные перегрузки сегмен­

тарной мускулатуры вследствие измене­
ния всей осанки. В таких случаях речь, 
конечно же, идет тоже о рефлекторных 
механизмах, но реализующихся не по 
ноцицептивному типу. 

Проявляются мышечно-тонические 

расстройства, прежде всего, изменением 
моторики того звена, активным компо­

нентом которого является эта мышца. 
Во-вторых, это алгические проявления 
местного и отраженного характера. Зна­

чительными вегетативно-трофическими 
проявлениями эти синдромы не сопро­
вождаются. Клинически значимыми яв­
ляются следующие мышечно-тоничес­
кие синдромы: 

1. Передней лестничной мышцы 

2. Нижней косой мышцы головы 
3. Синдром передней стенки грудной 

клетки 

4. Лопаточно-реберный синдром 

5. Грушевидной мышцы 
6. Растягивающей широкую фасцию 

бедра мышцы 

7. Подвздошно-поясничной мышцы. 
Синдром передней лестничной мышцы 

обусловлен рефлекторным напряжени­
ем этой мышцы вследствие остеохонд­
роза на уровне С

4

-С

5

, С

5

-С

6

. Патогене­

тическая ситуация складывается вслед­
ствие формирования туннельного меха­
низма между I ребром и задним краем 
передней лестничной мышцы. В остром 
углу между этими образованиями ока­
зываются нижний фасцикул плечевого 
сплетения и подключичная артерия. 

Ирритация нерва вызывает проводнико­

вую боль в зоне иннервации локтевого 
нерва — по ульнарному краю предпле­
чья и кисти, кисть бледная, температу­
ра ее снижена, ослаблена пульсация лу­
чевой артерии. Наклон и поворот голо­
вы в противоположную сторону усили­
вают болезненные ощущения. Как пра­
вило, этот синдром односторонний. 

Синдром нижней косой мышцы (Зай­

цева Р.Л., 1966) проявляется болью в 
затылке на стороне напряжения, усиле­
нием ее при повороте головы в проти­
воположную сторону. Частым спутни­
ком этого синдрома является раздраже­
ние и спазм позвоночной артерии. Па­
тологическое напряжение этой мускула­

туры возможно при гипермобильности 
верхнешейных ПДС вследствие остео­
хондроза. Чаще всего, по нашему мне­
нию, в происхождении этого синдрома 
задействованы функциональные блока­
ды краниовертебрального отдела и сег­

мента С

Г

С

2

. В таких случаях возникают 

локальные мышечные гипертонусы сег­

ментарных мышц, в том числе и ниж­
ней косой мышцы. Как известно, ниж­
няя косая мышца является ротатором С, 
по отношению к С

2

. Под этой мышцей 

проходит свободный участок позвоноч­
ной артерии, которая может подвергать­
ся компрессии сзади при патологичес­
ком напряжении названной мышцы. 

Синдром передней стенки грудной 

клетки. Этот синдром часто называют 
пекталгическим синдромом или ложной 
кардиалгией (Prinzmetal M., Massumi В., 

1955). Остеохондроз шейных ПДС или 

очень редкий остеохондроз грудных 

Мануальная терапия в различных областях медицины 425 

ПДС могут быть причинами патологи­

ческих напряжений некоторых мышц 
грудной клетки. В патогенетическом 
отношении могут быть разные ситуации 

со сходной клинической картиной — 
болью. Наиболее массивная мышца — 
большая грудная может содержать триг-
герные миогенные пункты и тонически 
напряженные участки в любой своей 
части. Наиболее тягостно переживают­
ся гипертонусы свободной части мыш­
цы, прикрывающей область сердца и 
вызывающие болезненные пережива­
ния, напоминающие кардиалгии. В от­

личие от истинных кардиалгии, эти боли 
уменьшаются при движении, усилива­

ются в покое (ночью), на ЭКГ патоло­
гических изменений не обнаруживается. 

Малая грудная мышца может быть при­

чиной не только пекталгий, но и туннель­
ных нейропатий. Часто этот синдром но­
сит название гиперабдукционного. При 
чрезмерном отведении плеча и смещении 
его кзади могут быть прижаты к ребрам 

подключичная часть плечевого сплетения 
и артерия. Подобная ситуация, особенно 
при сужении ключично-реберного про­
странства, возникает во время оператив­
ного вмешательства в состоянии наркоза. 
Клиническая картина гиперабдукционно­
го синдрома — онемение и парестезии 

руки, ослабление пульсации, слабость 
мускулатуры дистальных отделов верхней 
конечности. 

Очевидно, что остеохондроз позво­

ночника имеет в происхождении этого 
синдрома достаточно отдаленное отно­
шение. Чаще же причиной тонического 
напряжения являются рефлекторные 
процессы другого происхождения, о чем 
уже написано. 

Пекталгические проявления могут 

быть обусловлены склеротомной болью 
вдоль ребра при дистрофических пора­

жениях ПДС грудных позвонков, при 

гормональной спондилопатии, артрозах 

дугоотростчатых суставов. В таких слу­

чаях можно говорить об истинных 
спондилогенных пекталгиях. 

Лопаточно-реберный синдром прояв­

ляется болями в области верхнего угла 

лопатки, ограничением ее подвижности, 
часто хрустом при движениях лопатки. 

Сопровождается этот синдром частым 

напряжением мышцы, поднимающей 
лопатку, а также мышц, прикрепляю­
щихся к внутреннему краю и углу ло­
патки. 

Происхождение синдрома сложное. 

Несомненное значение в генезе описы­
ваемых синдромов имеют патологичес­
кие рефлекторные явления, реализуе­
мые при поражениях шейных ПДС, 
особенно гипермобильность сегмента 
С

3

-С

4

 и ирритативные явления корешка 

С

7

. Мышца, поднимающая лопатку, на­

чинается на уровне ПДС С

2

-С

4

 и, в ус­

ловиях патологии, является источником 

отраженной боли в верхнем углу лопат­
ки, где она прикрепляется. Другой ме­
ханизм происхождения болей в межло­
паточной области может быть связан с 
развитием местных дистрофических 
процессов в синовиальных капсулах в 
местах прикрепления мышц к лопатке. 
Это объясняет появление хруста при 

движении лопатки, местные мышечно-
тонические расстройства. 

Синдром грушевидной мышцы часто 

диагностируется не только у больных ос­
теохондрозом позвоночника, особенно 

L

5

-S,, но и при местных процессах в об­

ласти малого таза, крестцово-подвздош-

ного и тазобедренного суставов. В проис­

хождении синдрома основная роль отво­
дится формированию туннельного меха­

низма в области нижнеягодичного отверс­

тия, где проходят ствол седалищного нер­

ва и нижняя ягодичная артерия. Патоло­
гическое напряжение этой мышцы, роти­
рующей бедро кнаружи, способно вы­
звать сужение упомянутого отверстия и 

частичную компрессию нерва и сосуда. 

Сдавление седалищного нерва проявляет­
ся проводниковой болью по всей нижней 

конечности по типу "отсидел ногу". 

Местная боль в ягодичной области объяс­

няется напряжением грушевидной мыш­
цы. Усиление местной и отраженной бо­

ли происходит при растяжении мышцы. 

Синдром мышцы, натягивающей ши­

рокую фасцию бедра, тоже может быть