Мануальная медицина - часть 102

414 

бедра обнаружены локальные уплотне­

ния мышц без триггерного феномена. 

В остальном неврологический статус 

особенностей не имеет 

На рентгенограммах позвоночника вы­

явлено сужение канала на уровне L

4

-L

5

-S, 

(отношение ширины канала к ширине 

тела позвонка L

4

 равно 1:4). Уменьшена 

высота диска L

5

-S

1:

 замыкательные плас­

тины параллельны, выпрямлен угол люм-

босакрального перехода. Локальный ки­

фоз на уровне L

4

-L

5

. Псевдоспондилолис-

тез сегмента L

3

-L

4

, что может свидетель­

ствовать о его гипермобильности, сосед­

него блокированному. 

Таким образом, в этом случае мы 

имеем дело с грубой неврологической и 
ортопедической патологией, представ­
ленной актуальным диско-радикуляр-
ным конфликтом и выраженными изме­
нениями опорной и динамических 
функций позвоночника и нижних ко­
нечностей. 

План лечения. Естественно, разреше­

ние блокад поясничных ПДС при усло­
вии актуального диско-радикулярного 
конфликта не представляется задачей 
реальной вследствие: а) угрозы повыше­
ния внутридискового давления с воз­
можным увеличением размеров выпав­
шей грыжи; б) отсутствия возможности 
замыкания соседних сегментов от мани-
пуляционного толчка вследствие выра­
женных регионарных мышечно-тони-
ческих реакций и невозможности созда­
ния преднапряжения в пораженных сег­
ментах. Вследствие этого мануальная 
терапия будет применена для а) мобили­
зации правого крестцово-подвздошного 
сустава, атланто-окципитального и цер-
вико-торакального переходов; б) релакса­
ции спазмированных мышц; в) устране­
ния триггерных пунктов. 

Исполнение. А) 1. Ритмическая трак-

ция позвоночника в положении лежа на 
спине. 2. Ритмическая мобилизация в 
тракции правого крестцово-подвздошно­
го сустава и ритмическая мобилизация 

по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gay-
mans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мо­
билизация сегмента C

7

-Th, в тракции и 

ротации. 5. Ритмическая тракция пояс­
ничного отдела позвоночника. 

Б) 1. Постизометрическая релаксация 

средней ягодичной мышцы слева и 
илиотибиального тракта. 2. Релаксация 
мышц ишиокруральной группы справа. 
3. Релаксация трапециевидных мышц. 
4. Релаксация разгибателей спины в по­

ложении лежа на спине. 

В) 1. Пунктурная аналгезия триггер­

ных пунктов в области задней верхней 
ости и разгибателей спины. 

Эта схема не в полной мере отражает 

порядок проведения лечебных приемов 
в данном случае клинического наблюде­
ния. Не возбраняется сочетание моби­

лизационных приемов с приемами ре­
лаксации. Полезно проведение пунктур-
ной анадгезии до начала манипуляций. 

В результате проведения сеанса ману­

альной терапии исчезли спонтанные 
боли в ноге и в области таза, исчезли 
триггерные пункты. Уменьшился тонус 
ишиокруральных мышц (симптом Ласе-
га в 60°) и разгибателей спины. Дефор­
мация позвоночника без изменений. 

Последующие 5 сеансов мануальной 

терапии поддерживали первоначальный 
лечебный эффект, моторика больного 
существенных изменений не претерпела. 

Таким образом, мануальная терапия в 

случае грубого диско-радикулярного 
конфликта может быть применена в ка­
честве средства симптоматической тера­
пии для устранения осложнений, сопро­
вождающих основной механизм клини­
ческих проявлений. Очевидно, что 
уменьшение активности сопутствующих 
патологических явлений способствует 
реализации задач, имеющих патогенети­

ческую направленность — разрешение 
мышечных спазмов, активация механиз­
мов антиноцицепции косвенно снижают 

актуальность патогенетического фактора. 

Глава 17 

Осложнения мануальной 

терапии 

Мы в своей книге не перечислили 

показания к мануальной терапии, при­
водимые в многочисленных статьях и 
брошюрах на эту тему. Внимательный 
читатель заметил, что мы привели лишь 
одно показание к проведению различ­
ных технических приемов мануальной 
терапии — функциональная патология 
двигательной системы. В рамках самой 
грубой органической патологии всегда 
существует обратимая патология, мно­
гокомпонентная с различной степенью 
активности, устранение которой патоге­
нетически обосновано. В этом смысле 
наивно утверждение, что что доктор N 
лечил больного с рассеянным склерозом 

мануальной терапией. Конечно же, такая 
патология нервной системы мануальной 
терапией не лечится. Но у этого больно­
го могли быть функциональные блокады 
поясничных ПДС вследствие спастики 
разгибателей спины, существенно огра­

ничивающие его походку. Вполне понят­
но, что устранение их облегчило состоя­
ние больного на какое-то непродолжи­
тельное время, что может быть восприня­
то двояко. Восторженные последователи 
мануальной терапии могут рекламировать 
бескорыстно этот факт как могущество 
способа лечения, а другие могут и в силу 
корыстных соображений использовать 
эти возможности в известных целях. Эти 
две группы врачей более опасны, чем оп­
поненты мануальной терапии, скептичес­
ки относящиеся к самой методике. Чрез­
мерное расширение возможностей ману­
альной терапии, как и любого другого 
способа лечения, неизменно приводящего 
к ее дискредитации, достойно осужде­
ния. Чтобы завершить эту мысль мы 

должны определиться в нашей позиции 

по отношению к показаниям. Показания 

в мануальной терапии определяются ис­
полнителем лечебных приемов от самых 
широких до абсолютно противопоказан­
ных, а не сущностью патологического 
процесса. Вдумчивый врач с "умными" 
руками при самой грубой органической 
патологии локомоторной системы опре­

делит перечень возможных лечебных 

приемов для облегчения состояния 
больного путем устранения функцио­
нальной патологии, тогда как врач с 
противоположными качествами спосо­
бен при простой клинической ситуации 
вызвать самые серьезные осложнения. 

В этом разделе книги мы сосредото­

чимся на осложнениях, которые могут 

возникнуть в силу различных обстоя­
тельств. 

Осложнения ятрогенного характера в 

основном происходят вследствие неточ­
ной оценки существа патологического 
процесса и применения неадекватных 

технических приемов в конкретной си­
туации. Недообследованные в клини­
ческом отношении больные, отсутствие 
рентгенограмм и общеклинических дан­

ных ставят врача в затруднительное по­

ложение. Дефицит информации спосо­

бен лишь активизировать фантазии, а не 
анализ конкретных фактов. Очевидно, 
что заблуждение в диагнозе сопровож­

дается заблуждением в лечении. Могут 

быть возражения, имеющие под собой 
реальную основу, на это наше утвержде­
ние. Они обычно однотипны: ведь 
сколько производится лечебных при­
емов, порой очень энергичных, а ослож­

нения встречаются достаточно редко. 
Ответ таков: а) не все осложнения фикси­
руются, б) отсутствуют катамнестические 
сведения; в) резервные возможности ло­
комоторной системы в определенной 

415 

416 

степени нивелируют результаты оши­
бочных или многочисленных лечебных 
приемов. Набор стандартных лечебных 
приемов, имеющихся у дилетанта и 
применяемых по отношению к любой 
клинической ситуации обречен на ос­

ложнения, порой очень серьезные. 

Рассмотрим наиболее частые ослож­

нения 

Мышечная система 

A. Усиление болезненности после про­

веденной ПИР. Часто это возникает при 
чрезмерно активно проведенной проце­

дуре с применением большой силы или 

многократном повторении упражнений. 
При этом происходит не только релак­
сация мышцы, но и энергичная редрес­
сация всех элементов мышечно-сухо-

жильного аппарата, что существенно 

искажает функции антиноцицептивной 
системы. При этом существенно страда­
ет сократительная активность мышцы. 
Если после правильно проведенной 

ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, 

то в этих случаях она на столько же 

снижается, включая и силу мышц. 

Б. Увеличение контрактнльности мыш­

цы, т.е. появление ее спазма. Возникает 
это нежелательное явление при недоста­
точно активно проведенной ПИР, не 
вызвавшей функциональную перестрой­
ку проприоцептивного аппарата, вслед­
ствие чего не произошла качественная 
перестройка сегментарного аппарата 

спинного мозга, а возникшие измене­
ния, наоборот, активизировали эффе­
рентные системы. 

B. Увеличение болезненности локаль­

ного мышечного уплотнения возникает 
при длительно существующем гиперто­
нусе. Правильно проведенная ПИР рас­
слабляет окружающую гипертонус мус­
кулатуру, не вызывая релаксацию ги­
пертонуса. Зона стыка между здоровым 
и пораженным участком мышцы в таких 
ситуациях является очень активной зо­

ной, способной дестабилизировать ме­
ханизмы контроля тонуса и боли сег­
ментарного аппарата спинного мозга. 

Проведение миофасциотомии в таких 

случаях вызывает надежную аналгезию 
миофасциального триггерного пункта. 

Г. Усугубление нарушений динамичес­

кого стереотипа. Эти сложные дискоор-
динационные расстройства возникает 
при пренебрежении условиями проведе­
ния коррекции соответствующих прояв­
лений. Основная ошибка — проведение 
активации вялой мускулатуры без пред­

варительной релаксации укороченных 
мышц. В таких случаях на короткое вре­
мя (несколько дней) нарастают наруше­
ния реципрокных отношений. Следую­
щая причина указанных расстройств — 
отсутствие методичности в проведении 
упражнений с целью нормализации коор­

динационных отношений, чрезмерная 

поспешность в переходе от менее слож­
ных комплексов к более сложным. 

Фасциально-связочные 
структуры 

А. Увеличение болезненности. Связано 

это осложнение с форсированным про­
ведением релаксации большим усилием. 

В таких случаях укороченная фасция 
(связка) растягивается не в месте наи­

большего уплотнения, а на стыке пере­
хода между нормальным и укороченным 
участком, т.е. в месте наименьшего со­
противления. Это осложнение часто 
встречается при релаксации тазовых 
связок, когда сам объект вмешательства 
часто внушает применение блыиих 
усилий, чем это необходимо. 

Б. Релаксация связочного аппарата 

редко является осложнением мануаль­
ной терапии, но врожденная слабость 
связочных элементов омрачает долго­
временный прогноз в отношении устой­
чивости эффекта лечения. При ятроген-
ной гипермобильности ПДС вследствие 

частых манипуляций тоже может раз­
виться слабость связок суставов позво­
ночника, способствуя рецидивам блокад 

ПДС. В подобных ситуациях возникает 

необходимость в проведении склерози-
рующей терапии по Barbor (1964). Сущ­
ность метода состоит во введении в об­

ласть крестцовых связок склерозирующих 
растворов, применяемых в ангиологии. 

Осложнения мануальной терапии 

417 

Позвоночник 

A. Формирование блокад в соседних 

сегментах. Сопровождается это осложне­
ние увеличением болезненности в зоне 
блокированных сегментов, и неопытный 
врач может этот факт расценить как не­
удачу в мобилизации блокированного сег­
мента. На самом деле вследствие отсутст­
вия преднапряжения и незащищенности 
соседнего сегмента путем замыкания, 
манипуляционный толчок, разрешив бло­
каду в пораженном сегменте, вызвал бло­
кирование соседнего. 

Б. Гипермобильность пораженного 

ПДС возникает при частом повторении 
манипуляций, особенно при общей ги­
пермобильности. В таких случаях пред­
почтительно пользоваться мягкой тех­
никой или ритмической мобилизацией. 

B. Переломы костных элементов ске­

лета (ребра, отростки позвонков, дуги 

атланта, тело позвонка и др.) являются 
редкими и возникают при грубом вме­
шательстве применением ударной, рыв-
ковой, тракционной техники. Конечно, 
снижение механической устойчивости 
при различных заболеваниях костной 
системы способствует повышению час­
тоты патологических переломов. 

Г. Нарушения мозгового кровообраще­

ния. Возможны эти осложнения при 
аномалиях сосудистой системы, трудно 

определяемых клиническими методами. 
Наиболее часто в этой группе осложне­
ний возникают нарушения мозгового 
кровообращения в вертебро-базилярном 
бассейне и в системе артерии Депрож-
Готтерона. Клиническая картина этих 
расстройств хорошо известна, и описа­
ние их в нашу задачу не входит. Мы в 
своих наблюдениях имели возможность 
диагностировать преходящее нарушение 
спинального кровообращения в системе 
артерии Адамкевича. Молодая женщина 
в течение многих лет страдала пояснич­
ными болями вследствие общей гипер­
мобильности и обратилась в нашу кли­
нику. Была проведена ПИР ротаторов 
позвоночника торако-люмбального пе­
рехода вследствие блокад сегментов это­
го уровня. При проведении ПИР рота­
торов слева женщина пожаловалась на 
появление онемения в обеих ногах. 

Процедура была немедленно остановле­

на. Неврологический осмотр позволил 
обнаружить появление слабости нижних 
конечностей и угнетение рефлекторной 
активности. Через сутки все отмеченные 
явления прошли. К сожалению, паци­

ентка обратилась к частно практикую­
щему врачу, скрыв эпизод наступления 
слабости при мануальной терапии, и 
после сеанса МТ у больной появился 
нижний вялый парапарез, регрессиро­
вавший лишь через несколько месяцев.