Мануальная медицина - часть 101

410 

Рис. 15.7. Тапочки с полушарами. 

6. Раскачивания и прыжки на четве­

реньках с сохранением позиции стоп и 
кистей. 

7. Раскачивания и прыжки на коленях. 
8. Раскачивание и прыжки на руках. 
9. Сидение на батуте на ягодицах, 

руки вытянуты, ноги выпрямлены и не 
касаются опоры. 

10. Раскачивания и прыжки в положе­

нии сидя на ягодицах. 

Упражнение Г. Ходьба в специальных 

тапочках с наклеенными полушарами в 

центре подошвы (рис. 15.7). 

Это упражнение пригодно для выпол­

нения в домашних условиях без исполь­
зования оборудования спортзалов и без 
помощи инструктора. Короткая стопа 
при ходьбе в тапочках сохраняется. 

От исполнителя требуется сохранение 

равновесия в положении стоя и во вре­
мя ходьбы без касания пола носком или 
пяткой тапочек. В этих целях необходи­

мо инструктировать пациентов о целе­
сообразности ходьбы малыми шагами. 

Очевидно, что все рекомендуемые 

упражнения должны проводиться курса­
ми с последующим контролем за эф­

фективностью проведенной реабилита­
ции. 

Глава 16 

Алгоритм применения 

мануальной терапии 

Очевидно, что построение схемы ле­

чения, т.е. составление логики примене­
ния диагностических и лечебных при­
емов должно быть подчинено основной 
идее мануальной терапии — установле­
нию степени обратимых функциональ­

ных расстройств. Как нами было пока­
зано, они могут выступать как в "чис­
том" виде, так и в сочетании со струк­
турными изменениями. В этом плане 
основа диагноза — определение доли 
функциональных изменений, выступаю­
щих относительно самостоятельно, т.е. 
еще не сопровождающихся изменением 
структуры вследствие изменившихся 
функций. Мы не раз упоминали, что 
нормальная функция "определяет" нор­
мальную структуру, патологическая 
функция — патологическую структуру. 

Опережение функциональными измене­

ниями структурных, разрыв между эти­
ми категориями в качественном отно­
шении, т.е. патологическое функциони­
рование при еще нормальной структуре, 
создают материальную основу мануаль­
ной терапии. Итак, основная цель ману­

альной терапии заключается в устране­
нии изменившихся функций с целью их 
нормализации в объеме соответствую­
щей морфологии. 

На практике это означает, что врач в 

какой-то мере игнорирует выражен­
ность структурных изменений и основ­
ное внимание уделяет выявлению резер­
ва движений при этих структурных 
перестройках. Поэтому теряет смысл 
утверждение, что с помощью мануаль­
ной терапии проводится лечение-остео­

хондроза, артроза. На самом деле врач 
проводит устранение мышечного-фас-
циального спазма, укорочения связоч­
ного аппарата, суставных блокад при 

остеохондрозе позвоночника. Улучшение 
функциональных показателей позвоноч­
ника не означает устранение перестрой­
ки костно-хрящевых элементов, а лишь 
восстановление резерва движений в рам­
ках этих изменений. Это замечание вер­
но для любой патологии органов движе­
ния. Следовательно, это не синдромное 
лечение, к примеру, люмбоишиалгии при 

остеохондрозе, а коррекция нарушенных 
функций при люмбоишиалгии. 

Приведем описание последователь­

ности действий врача, выполняющего 
диагностические и лечебные приемы 
мануальной терапии. 

Диагностическая часть 

1. Установление общего диагноза. 

2. Оценка общих функциональных 

изменений на основании определения 

двигательного стереотипа (методика 

описана выше). 

3. Оценка регионарных функциональ­

ных изменений на основании определе­
ния деформации тканей, координацион­
ных отношений мускулатуры этой облас­
ти, объема, тонуса и силы движений. 

4. Оценка локальных функциональ­

ных изменений отдельных звеньев локо­
моторной системы на основании выяв­
ления функциональных блокад ПДС, 
суставов, триггерных пунктов. 

Таким образом формулируется окон­

чательный диагноз, где учтены как ло­
кальные, так и общие функциональные 
изменения. 

Терапевтическая часть 

1. Коррекция местных функциональ­

ных нарушений (устранение функцио­
нальных блокад ПДС, триггерных пунк­
тов). 

411 

412 

2. Коррекция регионарных функцио­

нальных нарушений (устранение вто­
ричных блокад ПДС, координационных 
нарушений мышц-антагонистов путем 
релаксации укороченных и повышения 
активности вялых мышц). 

3. Коррекция нарушенного динами­

ческого стереотипа путем проведения 
сенсомоторной активации. 

Как видно из этой последовательнос­

ти, решение задач терапевтического 
плана осуществляется в обратной после­
довательности — местное (локальное) 
воздействие предваряет решение общих 

проблем. 

Приведем описание клинического 

примера. 

Больной И., 50 лет, служащий. Жа­

луется на ограничение подвижности по­

ворота головы вправо и болезненность 

при этом движении в нижнешейном отде­

ле. Считает себя больным в течение не­

скольких месяцев, обострения заболева­

ния возникают при длительной работе за 

столом. В анамнезе травма головы без 

потери сознания (падение на затылок при 

гололеде) за несколько недель до первых 

признаков ограничения подвижности в 

шейном отделе позвоночника. В юности 

занимался легкой атлетикой, оперирован 

по поводу паховой грыжи и гнойного тон-

зилита. Вредных привычек не имеет. 

Двигательно активен, увлекается лыжным 

спортом. 

Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг. 

Мускулатура развита достаточно, тело­

сложение пропорциональное. Патологи­

ческие изменения со стороны внутренних 

органов не выявлены. Очаговая и про­

водниковая неврологическая патологи­

ческая симптоматика не выявлены. 

Нейроортопедический общий статус. 

Несколько приподнят плечевой пояс, не­

грубо выраженный слоистый синдром (ги­

пертрофия разгибателей спины в торако-

люмбальном переходе, икроножных мышц). 

Ослаблен тонус мышц живота, отмечается 

небольшое выбухание. Костные ориентиры 

плечевого пояса, грудной клетки и таза 

расположены правильно. Ограничено сги­

бание туловища, кончики пальцев до пола 

не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на 

месте без особенностей. При сидении уве­

личивается кифоз в грудном отделе позво­

ночника и приподнимается плечевой пояс. 

Стояние на двух весах — асимметрия 2,4 кг 

с перегрузкой левой конечности. 

Рентгенограммы шейного отдела по­

звоночника. Сглажен шейный лордоз с 
негрубым кифозированием сегмента С

5

-С

6

. 

Высота дисков не изменена. Ширина по­
звоночного канала достаточная. 

Лабораторные анализы крови, мочи 

без патологии. 

Регионарный статус. Ограничен наклон 

головы вправо (асимметрия составляет 

15°), поворот головы вправо —35°, влево — 

50°. Несколько приподнято и смещено 
кпереди правое плечо. Пальпаторно по­

вышен тонус правой трапециевидной, на-

достной мышц и мышцы, поднимающей 
лопатку. Триггерный пункт в трапецие­

видной мышце справа и в области суста­
ва С

5

-С

6

 справа. Блокирован правый гру-

дино-ключичный сустав. 

Локальный статус. Функциональная 

блокада краниовертебрального перехо­

да, грубее справа. Подвижность ПДС в 

горизонтальной плоскости ограничена в 
сегменте С

5

-С

6

 и С,.-!,, в ротации вправо 

С

5

-С

6

 (грубо), С

6

-С

7

 и С

7

-Т, (умеренно); 

в ротации влево С

5

-С

6

 (умеренно). Блока­

да I ребра справа. 

Таким образом, у пациента выявлены 

негрубый верхний перекрестный син­

дром, свидетельствующий о нарушении 
двигательного стереотипа с формирова­

нием регионарного дискоординаторного 
синдрома, регионарные функциональ­
ные расстройства локомоторного аппа­
рата с ограничением подвижности клю-
чично-акромиального сустава, первого 
ребра, повышением тонуса мускулатуры 
плечевого пояса и шеи справа. Локаль­
ный патологический статус представлен 
блокадами краниовертебрального пере­
хода, выраженными блокадами сегмен­
та С

5

-С

6

 справа в горизонтальной плос­

кости и в ротации вправо, менее грубы­
ми блокадами соседних сегментов. 

План лечения. А. Мобилизация кра­

ниовертебрального перехода и мобили­
зация сегмента С

5

-С

6

; Б. Мобилизация 

грудино-ключичного сустава и I ребра, 
релаксация регионарной мускулатуры; 
В. Коррекция нарушенного динамичес­
кого регионарного стереотипа. 

Исполнение. А. 1. Осевая ритмичес­

кая тракция шейного отдела позвоноч­
ника в положении сидя. 2. Релаксация 
ротаторов шеи на уровне блокированных 

Алгоритм применения мануальной терапии 

413 

сегментов. 3. Релаксация межпопереч­
ных мышц по методике Gaymons на 

уровне 0-С, и С

5

-С

6

. 4. Мобилизация 

сегмента 0-С, (манипуляция) и С

5

-С

6 

в противоудержании. 5. Осевая ритми­
ческая тракция позвоночника. 

Б. 1. Релаксация верхней порции тра­

пециевидной мышцы. 2. Активация 
нижней порции трапециевидной мыш­
цы. 3. Релаксация разгибателей спины. 
4. Самостоятельное выполнение упраж­
нения по мобилизации краниовертеб-
рального перехода, симметричной акти­
вации нижней порции трапециевидной 
мышцы и мышц брюшной стенки. 

Клинический эффект от проведенно­

го однократного сеанса мануальной те­
рапии хороший. При повторном осмот­
ре через 2 дня отмечен рецидив блока­
ды С

5

-С

6

 (негрубо). Повторный осмотр 

через 3 дня не выявил патологических 
изменений. 

Приведем описание клинического 

примера с грубой компрессионной ко­
решковой патологией, где возможности 
мануальной терапии ограничены. 

Больной А., 37 лет, водитель со ста­

жем работы 19 лет. В анамнезе пояснич­

ные боли в течение 15 лет без иррадиа­

ции. Боли проходили в покое, тепловые 

процедуры (баня) усиливали боль в спи­

не, особенно на следующий день. В тече­

ние последних трех лет обострения пояс­

ничных болей сопровождаются измене­

нием конфигурации позвоночника — "таз 

выпячивался вправо", продолжитель­

ность обострения увеличилась до не­

скольких недель. 5 месяцев раньше — 

обострение с грубой корешковой ком­

прессией S, справа, выраженной люм-

боишиалгией и S-образным сколиозом 

вправо. Стационарное лечение в течение 

1,5 месяцев. В день обращения беспоко­

ит ломящая боль в пояснице и правой 

ноге по задней поверхности, не может 

полностью выпрямиться из-за увеличива­

ющейся болезненности в ягодице. Судо­

рожные ночные стягивания правой икро­

ножной мышцы. Стояние и сидение сопро­

вождаются нарастанием болезненности в 

пояснице и ягодице. Ходьба возможна не 

более 3 минут, дальнейшее ее продолже­

ние вызывает увеличение наклона тулови­

ща влево и значительное увеличение бо­

лезненности в пояснице и правой ноге. 

Объективно. Общий статус. Больной 

соблюдает полупостельый режим, пред­

почитает позу лежа на правом боку. В по­

ложении стоя сколиоз выпуклостью впра­

во в поясничном отделе, в грудном отде­

ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа 

на животе. Выпрямлен поясничный лор­

доз, локальный кифоз на уровне L

3

-L

4

, 

резко напряжены разгибатели спины, 

особенно справа. Туловище несколько 

согнуто, полностью выпрямиться больной 

не может. Вертикальная линия от заты­

лочного бугра проецируется на 2 см ла-

теральнее левой наружной лодыжки; 

асимметрия в распределении веса в про­

бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой 

левой ноги. Резко напряжены квадратная 

мышца поясницы, средняя ягодичная и 

мышцы брюшной стенки слева. Напряжен 

левый илиотибиальный тракт. Повышен 

тонус обеих трапециевидных мышц. В наз­

ванных мышцах обнаружены миофасци-

альные триггерные пункты, особенно вы­

раженный в средней ягодичной слева, 

трапециевидной справа и в области зад­

ней верхней ости справа. 

Сгибание вперед возможно до 45°, пол 

руками не достает. Наклон вправо невоз­

можен, влево достаточный. Разгибание 

невозможно. Крылья таза симметричны 

на одном уровне, задняя верхняя ость 

опущена. При наклоне вперед четкий 

феномен обгона, функциональные блока­

ды 0-С,, C

7

-Th

r

 Блокады ребер Th

4

-Th

7 

справа и Th

3

-Th

5

 слева. 

Регионарно-локальный статус. Поло­

жение лежа на животе резко затруднено, 

может лежать с подкладкой под живот. 

При пружинящей пальпации по Cyriax'y 

выявлены грубые блокады ПДС L,-L

4

, L

4

-L

5

. 

Пальпация L

4

-L

5

 вызывает иррадиирую-

щую боль в правую ногу. Проверка па­

раллельного смещения поясничных ПДС 

выявила резкое ограничение в сегментах 

L

2

-L

3

-L

4

, полное отсутствие в сегментах 

L

4

-L

5

, L

5

-S

r

 В ротации ограничена по­

движность в сегментах Ц-Ь

4

, L

4

-L

5

, L

5

-S

r 

Подвижность крестцово-подвздошного и 

голеностопного суставов справа резко 

ограничена. Гипотония мышц ишиокру-

ральной группы справа, повышен тонус 

ягодичной мышцы справа. Сила сгибате­

лей правой стопы снижена. Ахиллов реф­

лекс справа не вызывается, гипоалгезия 

в дерматоме S,. Симптом Ласега справа 

под углом 40°, при этом сильная тянущая 

боль в подколенной области и ягодице. 

В грушевидной и средней трети икронож­

ной мышцы выявляются миогенные триг­

герные пункты, в мышцах задней группы