Мануальная медицина - часть 98

398 

Рис. 14.64. Исследование ширины рта. 

в интенсивности. Функциональные бло­
кады сустава, в отличие от органическо­
го поражения, сопровождаются выра­
женным спазмом мышц, в первую оче­
редь, медиальной крыловидной. Иногда 
боль в глубине лица сопровождается 
приступообразным головокружением 

(синдром Костена). Происхождение 

этих симптомов связывается с миоген-
ными триггерными пунктами жеватель­
ных мышц и нарушением функциональ­

ного взаимодействия между различными 
звеньями проприоцептивного анализа­
тора. Объективным проявлением этой 
патологии прежде всего является суже­
ние ротовой щели, выявляемое удобным 
клиническим тестом. При нормальной 
подвижности сустава и максимальном 
открывании рта между резцами можно 
разместить согнутые в межфаланговых 
суставах поперечно расположенные II, 

III, IV пальцы доминантной кисти. Этот 

же тест полезен для оценки общей ак­
тивности антиноцицептивной системы 

(см. выше). 

Этиологическими факторами функци­

ональной патологии сустава могут быть 
аномалии прикуса, патология зубов, 
костных структур, а также отдаленные 
патологические процессы, рефлектор­
ное влияние которых реализуется по 
универсальному механизму — тризм же­
вательных мышц. 

Естественно, в этом разделе мы опус­

каем многочисленную группу стомато­

логических заболеваний, сопровождаю­

щихся ограничением подвижности сус­
тава вследствие органических измене­
ний зубочелюстной системы. 

14.8.3. Диагностика 

При осмотре определяется состояние 

жевательных мышц, величина ротовой 

щели во время открывания рта. Паци­
енту предлагается разместить в полости 
рта согнутые II-IV пальцы доминантной 
руки (рис. 14.64). 

Пальпаторно оценивается состояние 

мышц, внешних ориентиров сустава. Осо­
бо следует отметить важность пальпации 
крыловидных мышц, осуществляемой 
через рот. При этом исследовании выяв­

ляются триггерные пункты, о наличии 

которых без такого исследования не 

догадывается ни пациент, ни врач. Та­

кого рода триггерные пункты себя про­
являют отраженной болью на наружной 
поверхности лица, источник происхож­

дения которых часто остается неясным. 

Эти же замечания справедливы в отно­
шении триггерных пунктов фасциаль-
ного и периостального происхождения, 
располагающихся в полости рта. 

Игра суставов проверяется в изолиро­

ванном смещении каждой ветви нижней 
челюсти назад, вперед и вниз. Для это­
го большой палец врача располагается 
на зубах нижней челюсти на исследуе­
мой стороне, а остальные пальцы снару­
жи. Таким захватом удается произвести 
необходимые движения в каждом суста­
ве в отдельности. 

14.8.4. Лечение. Общая техника 

1. Релаксация жевательных мышц яв­

ляется необходимой частью лечебного 

Периферические суставы 

399 

Рис. 14.65. Мобилизация нижнечелюстного сустава. 

процесса (см. в соответствующем разде­

ле). Она должна быть предварительной 

частью последующих этапов лечения. 

2. Простая дистракция сустава. Врач 

становится перед пациентом с откры­
тым ртом. Обеими руками охватывается 
челюсть, и обернутые марлей большие 
пальцы врача кладутся на коренные 
зубы с обеих сторон. Затем проводится 
простая тракция челюсти вниз и кпере­
ди. Полезно для этих целей использо­

вать дыхательные синергии — увеличе­
ние силы тяги во время выдоха. Лучше 
процедура удается в положении пациен­
та лежа на животе. 

1 4 . 8 . 5 . Лечение. Специальная 

техника 

1. Латеро -латеральная мобилизация 

сустава. Мы отдаем предпочтение мето­

дике Danbury-Lewit. Врач становится по­

зади сидящего пациента, повернув его го­
лову таким образом, чтобы пораженной 

стороной он упирался на грудь врача, го­
лова фиксируется простым прижатием. 

Пациент открывает рот, мягким движени­

ем кладется ладонь другой руки врача на 
нижнюю челюсть и слегка сдавливается 
пальцами (рис. 14.65). Затем производится 

мобилизация смещением нижней челюс­

ти сначала в сторону поражения, а в пос­
леднюю фазу движения — кверху и слег­
ка кзади для достижения движения сус­
тавного отростка с противоположной сто­

роны. Движения должны быть мягкими и 
пружинящими, многократно повторяе­
мыми. Исключается жесткий толчок по 
типу манипуляции, вызывающий резкий 
спазм жевательных мышц. 

2. Самостоятельная мобилизация. 

А. Релаксация жевательных мышц яв­

ляется прекрасным способом поддержи­

вания достигнутого лечебного эффекта. 

Б. Возможна самостоятельная моби­

лизация сустава по методике, которая 

описана в предыдущем разделе. 

Глава 15 

Перестройка нарушенного 

динамического стереотипа 

Оценка стереотипов движения 400 

Патологические комплексы нарушений динамического 

стереотипа 402 

Общие принципы коррекции патологического двигательного 

стереотипа 403 

Методика сенсомоторной активации 407 

Восстановление нормальных коорди­

национных отношений различных эле­
ментов локомоторной системы является 
частью лечебного процесса в мануаль­
ной терапии. В широком смысле слова 
следует говорить о коррекции и стаби­
лизации динамического стереотипа, 
подвергающегося патологическим влия­
ниям при патологии любого звена в 
длинной цепи локомоторной системы. 

Мы выше привели подробную характе­

ристику оценки динамического стерео­
типа с точки зрения уровней постро­
ения движения. В этой главе будет при­
ведена клиническая характеристика 
этих нарушений с точки зрения реаби-
литолога. 

1 5 . 1 . Оценка стереотипов 

движения 

В этой части будут описаны симпто­

мы дискоординации движения, обуслов­

ленные неструктурными поражениями 
нервной системы. Иными словами, за­
дача по исполнению какого-либо двига­
тельного задания (т.е. определенного 
конечного результата) решается невер­
но. Ошибка решения задачи заключает­
ся не в итоге, а в способе ее решения. 

Естественно, традиционные невроло­

гические способы исследования коорди­
нации движения для этих целей непри­
годны. 

Предварительное представление о 

гармоничности движений можно соста­
вить от того, как испытуемый выполня­
ет основные позы: сидение, стояние и 
переход из положения сидя в положение 
стоя и наоборот. Совершение этих же 
движений, в особенности, подъем тяжес­
ти с пола, характеризует стереотип двига­
тельных навыков, используемых пациен­
том в повседневной жизни и работе. 

Исследование начинается с осмотра 

посадки пациента на табурете с регули­
руемой высотой (винтовой табурет). 

Высота табурета должна быть подобра­

на таким образом, чтобы продольная 
ось бедер была горизонтальной. В такой 
позе стопы должны касаться пола всей 
поверхностью, живот и ягодицы не 
должны провисать, позвоночник дол­
жен быть вертикальным с легким лордо­
зом в пояснице и с незначительным 
кифозом в грудном отделе. Продольная 
ось плечевой кости вертикальна, локте­
вой сустав слегка согнут. Таз в таком 
положении почти горизонтален или 
слегка повернут кпереди. 

Выпрямление туловища начинается с 

выдвижения одной стопы вперед дру­
гой, туловище несколько наклоняется 
вперед, голова разгибается за счет пер­
воначальной активности мышц затылка 
с последующим сокращением мышц 
грудного и поясничного отделов позво­
ночника. Вообще, разгибатель спины 

400 

Перестройка нарушенного динамического стереотипа 401 

вначале движения значительно активен, 
в положении стоя его напряжение (со­
кращение) не определяется. Причем 
спад (выключение) напряжения проис­
ходит в обратной последовательности, 
т.е. снизу вверх. Правильный подъем 
груза с пола должен осуществляться так­
же с выдвижения одной стопы вперед, 
сгибания ног в коленном и тазобедрен­
ном суставах с перемещением таза за 
линию оси коленных суставов. Затем 
следует выпрямление туловища, причем 
груз должен быть максимально прибли­
жен к туловищу. Этим сводится к мини­
муму один из самых неблагоприятных 
механизмов рычага, действующих на 
позвоночник. При других вариантах 
расположения частей тела неблагопри­
ятные нагрузки на позвоночник резко 
возрастают, особенно при выпрямлен­
ных ногах и вытянутых руках. 

Поворот туловища в положении сидя 

включает участие многих мышечных 
групп и их гармоничную работу. Поло­

жение пациента сидя на табуретке, ось 

бедра горизонтальна, туловище выпрям­

лено, межакромиальная линия горизон­
тальна, ладонь одной руки упирается в 

колено противоположной ноги. Груз 
(книга) лежит на ладони слегка согну­
той свободной руки на высоте головы. 
Поворот туловища и головы должен со­
вершаться вокруг вертикальной оси без 
наклона в какую-либо сторону, особен­
но вперед и без подъема плеч за счет 
активации верхней части трапециевид­
ной мышцы. Ошибкой считается упор 
на колено рукой одной и той же сторо­
ны, подъем плеча на стороне груза и 
отхождение нижнего угла лопатки. 

При этом движении, как и в позиции 

свободного сидения, следует обратить 
внимание на положение шеи и головы. 

Лордоз шеи не должен быть чрезмерно 
усилен ("втянутая в плечи голова") и не 
выпрямлен в одну линию с кривизной 
грудной клетки. Угол между краем ниж­
ней челюсти и продольной осью шеи 

должен быть примерно 90°. Во время 

поворота головы не допускается подъ­
ем плеча или выдвижение его вперед. 

Грудино-ключично-сосцевидная мышца 
не должна быть перенапряжена. 

Перенос (ношение) тяжестей в одной 

руке часто совершается с типичной 
ошибкой, когда голова несколько согну­
та вперед, нагруженное плечо также 
выдвинуто вперед, кисть плотно обхва­
тывает ручку груза. 

В такой позиции происходит пере­

грузка мускулатуры шеи, грудной клет­
ки и сгибателей кисти. 

Оптимальным считается положение 

головы и шеи, когда общая продольная 
ось головы и шеи находится несколько 
сзади вертикали центра тяжести. Ручка 
груза должна обхватываться слегка со­
гнутыми межфаланговыми суставами 

II и V пальцев. В таком положении рас­

тяжение сгибателей пальцев вызывает 
рефлекторное их укорочение, что благо­

приятнее их активного волевого сокра­
щения с силой, часто не соответствую­
щей весу внешнего отягощения. 

Завершается исследование гармонии 

движений оценкой стойки на одной и 
другой ногах. Здесь нужно обратить 

внимание на мышцы и суставы опорной 
ноги, осевую линию позвоночника, в 
особенности, на гребни подвздошных 
костей, ягодичные мышцы и кривизну 
позвоночника. 

В правильном положении стоя на од­

ной ноге все суставы стопы удерживают 
вес тела. Центр тяжести смещается впе­
ред на опорной стопе к головкам II и III 
метакарпальных костей. Таз остается 
горизонтальным, и кривизна позвоноч­
ника почти не меняется. Мышцы, ста­
билизирующие бедро, особенно средняя 
ягодичная, напряжены. Также активны 
сгибатели и разгибатели бедра, мышцы 

живота и спины, квадратная мышца 
поясницы, способствующие стабилиза­
ции туловища. 

При имеющейся слабости абдукторов 

бедра (средняя и малая ягодичные мыш­
цы, квадратная мышца поясницы) па­
циент наклоном поднимает гребень таза 
на противоположной стороне от опорной 
ноги (симптом Дежерина), перенося 
центр тяжести полностью на опорную