Мануальная медицина - часть 95

386 

Суставы плюсны 

1. Плюсног-фаланговые суставы меж­

ду головками плюсневых костей и осно­

ваниями первых фаланг по характеру 
своего устройства и связочному аппара­
ту похожи на аналогичные сочленения 
кисти. Движения в суставах соответству­
ют движениям пальцев кисти, но в огра­
ниченном объеме. Возможно легкое от­
ведение пальцев, тыльное сгибание 
пальцев совершается в большем объеме, 
чем на кисти. 

2. Межфаланговые суставы не отлича­

ются от подобных суставов на руке. 

Стопа устроена и функционирует как 

упругий подвижный свод. Выделяют 
продольный и поперечный своды сто­
пы. Выделение нескольких продольных 
сводов по числу плюсневых костей ли­

шено биомеханического смысла — сто­
па действует как единое целое. 

Твердую основу стопы составляют 

10 костей, перечисленных выше. Актив­

ные элементы свода представлены ко­
роткими и длинными связками и мыш­
цами стопы. Кроме связок, формирую­
щих перечисленные суставы, в укрепле­
нии продольного свода решающую роль 
играет длинная подошвенная связка, 
перебрасывающаяся от нижней поверх­
ности пяточной кости к кубовидной и 
основаниям плюсневых костей. Попере­
чный свод стопы поддерживается по­

перечными связками подошвы и косо 
расположенными сухожилиями длин­
ной малоберцовой, задней большебер-
цовой и поперечной головкой отводя­
щей большой палец мышцы. Продоль­

но расположенные мышцы укорачивают 
стопу, а косые и поперечные, в свою 
очередь, суживают. 

Стопа, как и кисть, имеет длинные 

мышцы, располагающиеся на голени и 
прикрепляющиеся на ее костях, и соб­
ственные короткие мышцы. 

Разгибатели стопы и пальцев: перед­

няя большеберцовая, длинный разгиба­

тель пальцев, длинный разгибатель 

большого пальца, короткий разгибатель 
пальцев, короткий разгибатель большо­
го пальца. 

Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая 

мышца голени (икроножная и камбало-
видная), длинный сгибатель пальцев, зад­
няя большеберцовая, длинный сгибатель 
большого пальца, короткий сгибатель 
большого пальца, короткий сгибатель 
пальцев, квадратная мышца подошвы, 
червеобразные и межкостные мышцы. 

Пронаторы стопы: длинная и корот­

кая малоберцовые мышцы. 

Супинаторы стопы: длинный сгиба­

тель пальцев, длинный сгибатель боль­
шого пальца. Супинация стопы произ­
водится как синкинезия при сгибании 
стопы, в "чистом виде" не совершается. 

Приводящие стопу мышцы: задняя 

большеберцовая, длинный сгибатель 
большого пальца. 

Отведение стопы совершается при 

пронации, в "чистом виде" практичес­
ки неосуществимо. 

Отведение и приведение большого 

пальца совершается одноименными 
мышцами. Одновременно они участву­
ют в укреплении свода стопы на его ме­

диальной стороне. 

Кроме собственных фасций мышц, на 

подошвенной поверхности стопы распо­

ложен одноименный апоневроз, способ­

ствующий укреплению свода стопы. 

14.7.2. Рентгеноанатомия 

На рентгенограммах голеностопного 

сустава и стопы видны дистальные отде­
лы костей голени и всех костей стопы. 

Следует иметь в виду, что малоберцовая 
вырезка большеберцовой кости имеет 
вид выступа, вследствие чего ее называ­
ют третьей лодыжкой. На эту тень на­
слаивается дистальный отдел малобер­
цовой кости, из-за чего может полу­
читься впечатление отломка. 

14.7.3. Клинические проявления 

функциональной патологии 

В этом разделе работы мы ограничим­

ся обзором наиболее часто встречаю­
щихся синдромов, не имеющих так на­
зываемой органической патологии. 

Талалгии (шпоры пяточных костей, 

ахиллодиния). В классической ортопедии 

Периферические суставы 

387 

эти болевые синдромы принято обозна­
чать как периартриты стопы. Эти боле­
вые синдромы, хорошо изученные Le 

Lievre (1952) и другими авторами, встре­
чаются сравнительно часто, особенно в 
возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее 
место отводится перегрузкам ахиллова и 
перетяжек сухожилий подошвенных 
мышц, возникающих во время ходьбы 
и, особенно, бега. К этому добавим, что 
функциональные блокады различных 
суставов стопы вносят новое понимание 
клинической картины названных син­

дромов. Во всяком случае, речь идет о со­
отношении артрогенных и периартику-
лярных патологических механизмов, со­

провождающихся минимальными струк­
турными изменениями. Давно замечено, 
что интенсивность болезненных пере­
живаний и патологических структурных 

изменений костей и суставов (артрозы, 
шпоры, рарефикации костей) не про­
порциональны. Это соответствует пато­

логическим ситуациям в позвоночнике, 

о которых мы уже писали. Экзостозы, 
так называемые "шпоры", и талалгии 
могут находиться в независимых отно­

шениях. 

Главный синдром талалгии — боли в 

пяточной кости, иногда очень сильные, 
возникающие при наступании на пятку, 
вследствие чего больные вынуждены хо­
дить на носках. Локализация боли — зад­

няя или нижняя часть пятки; боль усили­
вается при сгибании подошвы и пальпа­
ции пятки во время ходьбы на месте. При 
осмотре в этой области отмечается округ­

лая болезненная припухлость — ахилло-

бурсит. Может быть утолщение ахиллова 
сухожилия. В покое, особенно в положе­
нии лежа, обычно боли стихают. Продол­
жительность болезненных пережива­
ний длительна — до нескольких месяцев. 

На начальных этапах заболевания рентге­

нологических изменений нет, по мере 
стихания болей на рентгенограммах обна­
руживаются типичные экзостозы, конста­
тирующие завершение заболевания. 

Типичными при талалгиях являются 

функциональные блокады пяточно-
полулунного, пяточно-кубовидного 

и шопарова суставов. Вторично могут об­
разоваться блокады голеностопного, лис-
франкова суставов. Триггерные пункты 
имеют типичную локализацию: при­

крепление мышцы, отводящей большой 
палец стопы, к медиальной поверхнос­

ти пятки, а также в середине пятки, со­

ответствующей месту прикрепления 
квадратной мышцы стопы. Кроме того, 
блокированные суставы сопровождают­
ся болезненностью суставной капсулы. 

Функциональная недостаточность стоп 

является предклинической стадией плос­
костопия (Крамаренко Г.Н., 1970). 
На этом этапе деформация стоп не выяв­
ляется. Проявляется функциональная не­

достаточность стоп выраженной утомля­

емостью мышц голени и стопы, особен­
но в положении стоя, появлением тро­
фических расстройств в стопе в виде 
избыточной потливости, мозолей, тре­
щин. Основу патологического механиз­
ма составляет дискоординированная 
деятельность мускулатуры поясницы, го­

лени и стопы в условиях статических 

перегрузок локомоторной системы (Ива-
ничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома 

женщинам, пребывающим в течение дня 

в туфлях на высоком каблуке. 

Объективно при этом синдроме ста­

бильна функциональная блокада суставов 
среднего отдела стопы: шопарова и лис-
франкова, а также отдельных предплюс-
не-плюсневых суставов. Мобилизация 
этих суставов является эффективной в 
устранении субъективных симптомов 
функциональной недостаточности стопы. 

Плоскостопие и его клинические 

симптомы хорошо известны, они здесь 
не обсуждаются. 

Функциональные блокады отдельных 

суставов в стопе практически не встре­
чаются, они обнаруживаются с соче-
танными блокадами других суставов. Тем 
не менее, можно говорить о блокадах от­
дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с 
соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и 
нижнего голеностопного суставов. 

Блокада верхнего голеностопного сус­

тава характеризуется ограничением раз­

гибания и отведения стопы в сторону 

388 

блокады. Возникает это состояние при 

"подворачивании" стопы кнутри, реже 

при обратном механизме травмы. 

Блокада нижнего голеностопного сус­

тава представляет собой блокаду сочле­
нения таранной кости с пяточной, ла­
дьевидной и кубовидной. Проявляется 
эта сочетанная блокада ограничением 
подошвенной флексии: затруднением 
вставания на носки, болью при нагруз­
ке медиального края стопы. Наиболь­

шее ограничение суставной игры опре­

деляется в суставах, формируемых пя­
точной костью. 

Блокады сочленений ладьевидной и 

кубовидной костей. Происхождение их 
связано с вертикальной нагрузкой, ис­
пытываемой этим суставом в прокси­
мальном отделе стопы, особенно при 
внезапной нагрузке пятки (падение). 
Появляющиеся болезненные ощущения 
в середине пятки и затруднения при 
нагрузке на нее составляют достаточно 
характерный комплекс клинических 
проявлений. При этом происходит огра­
ничение игры суставов в плантарном 
направлении. 

Блокады шопарова и лисфранкова сус­

тавов. Суставы, сформированные меж­
ду проксимальным и дистальным ряда­

ми костей, а также между костями пред­
плюсны и плюсны, блокируются часто 
при самых разнообразных патологичес­
ких ситуациях. Боль испытывается в 
середине стопы, часто в виде укола. 

Значительно ограничивается подошвен­
ное сгибание стопы, особенно это ис­
пытывается во время сгибания пальцев 
в положении стоя. 

Блокады отдельных предплюсне-плюс-

невьгх суставов. Чаще всего блокирует­
ся третий предплюсне-плюсневый сустав, 
состаатяюший самую высокую точку сво­

да стопы. Блокада этого сустава может со­
четаться с асептическим некрозом ладье­

видной кости (болезнь Келлер 1), остео-
хондропатией II и III плюсневых костей 
(болезнь Келлер 2). При болезни Морто-
на (метатарзальная невралгия подошвен­
ного нерва) определяются триггерные 
пункты в области III и IV метатарзальных 

костей, пальпация фасциальных уплот­
нений, составляющих "удавку" прохож­

дению нерва, сопровождается типичной 

болью. При уплотнении подошвенного 
апоневроза (болезнь Ледерхозе) блоки­
руются практически все предплюсне -
плюсневые суставы, при этом резко ог­
раничивается игра суставов в плантар­
ном направлении. 

Межфаланговые и плюсне-фаланго-

вые суставы блокируются часто при 
функциональной недостаточности сто­
пы, и естественно, при плоскостопии. 

Клиническая картина этих блокад до­
статочно проста: боль в области сочле­
нения и ограничение движения в этих 
суставах. 

14.7.4. Диагностика 

Осмотр позволяет выявить многие су­

щественные детали функциональной 
патологии стопы, которые на других 
звеньях локомоторной системы не опре­

деляются из-за глубокого залегания ис­

следуемых элементов. Походка при пя­
точных шпорах производится на носках 
с прихрамыванием. Блокады верхнего 
голеностопного сустава сопровождают­
ся острой болью при вертикальной на­

грузке, что вызывает выраженную хро­
моту при ходьбе. Блокады суставов ме­

диального края стопы вызывают пере­
стройку ходьбы с увеличением нагрузки 
на латеральный край, при этом стопа 

несколько супинируется. При блокадах 

латерального края вертикальная нагруз­

ка переносится на медиальный край, 
для этого стопа поворачивается кнару­
жи, что сопровождается ее пронирова-
нием; последнее крайне невыгодно для 
стабилизации свода. 

Анализ шага и опоры ноги (ихнограм-

ма) представляет собой сложную задачу, 
успешное решение которой позволяет 
составить верное предварительное впе­
чатление о патологии стопы. 

Осмотр стопы необходим для выявле­

ния типичной омозолелости, характер­
ной для патологических перегрузок от­

дельных участков стопы. При осмотре 

хорошо определяется величина свода 

Периферические суставы 

389 

Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение. 

стопы, соотношение многочисленных 
костей, участвующих в его формирова­
нии. Отечность (припухлость) отдель­
ных участков стопы является местным 

"ориентиром" имеющейся функцио­

нальной блокады сегмента стопы. Так, 
при блокадах голеностопного сустава 
часто определяется претибиальный отек 

Braedford-Spurling'a, часто охватываю­
щий вкруговую область сустава. Разуме­
ется, что грубые перестройки костно-
суставной системы стопы составляют 
отдельную область ортопедии, и в нашу 
книгу не включены. 

В качестве ориентировочной пробы 

для всей стопы используется методика 

Gaymans: в нейтральном положении 
стопы охватывается плюсна над голов­
ками I-V плюсневых костей и проводит­
ся ротация вдоль длинной оси стопы, 
проходящей через головку таранной 
кости. При различных блокадах, осо­
бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сус­
тавов ротация грубо нарушается (рис. 

14.53, 14.54). 

1. Исследование верхнего голеностоп­

ного сустава. Положение пациента лежа 

на спине. Сначала производится оценка 
объема разгибания стопы при слегка со­
гнутом колене, так как при функциональ­
ной патологии в первую очередь страда­
ет это движение. При выпрямленном ко­

лене разгибанию стопы препятствует час­
то укороченная икроножная мышца. 

Игра сустава в дорзо-вентральном 

смещении дистальной части голени по 
отношению к таранной исследуется в 
положении лежа. Нога пациента согнута 
в колене, пятка опирается на кушетку. 
Одной рукой врач фиксирует стопу под 
прямым углом относительно голени. 
Другой рукой охватывается голень выше 
лодыжки и производится смещение и 
преднапряжение в суставе в направле­

нии вниз, затем следует исследование 
суставной игры. Для ее оценки в другом 
направлении при фиксированной пятке 
голень смещается кверху. Этот техни­
ческий прием часто используется для 
манипуляционной и ритмической моби­

лизации сустава (рис. 14.55). 

Игра сустава по продольной оси голе­

ни также исследуется в положении ле­
жа, стопа свешивается за край кушетки.