Мануальная медицина - часть 93

378 

возможность ротации вокруг продоль­
ной оси. Крестообразные связки пре­
пятствуют вращению внутрь, при вра­
щении кнаружи они расслабляются, но 
ограничение чрезмерной ротации в та­
ких случаях происходит за счет боковых 
связок. 

Сгибание коленного сустава осущест­

вляют полусухожильная, полуперепон­

чатая, двуглавая, нежная и подколенная 
мышцы бедра, а также икроножная 

мышца голени. Разгибание в суставе 
производит единственная четырехглавая 
мышца бедра. Кроме того, часть этих 
мышц принимает участие в продольной 
ротации голени. Внутреннюю ротацию 
производят портняжная, полусухожиль­
ная, полуперепончатая и подколенная 
мышцы. Кнаружи голень вращает дву­
главая мышца бедра. 

На рентгенограммах коленного сустава 

визуализируются дистальный отдел бедра, 
проксимальный отдел костей голени, ко­
ленная чашка и большеберцово-малобер-
цовый сустав. Суставная шель является 
самой широкой во всем костно-суставном 

аппарате человека. На рентгенограмме 
различимы все анатомические детали дис-

тального отдела бедра и проксимального 
отдела костей голени. На боковых рент­

генограммах происходит проекционное 
наслоение друг на друга налмыщелков и 
мыщелков бедра и голени. 

1 4 . 5 . 2 . Клинические проявления 

функциональной патологии 

Основные клинические проявления 

патологии сустава — ограничение дви­
жения и боль. При функциональной 
патологии сустава ограничение движе­
ния не достигает выраженных степеней. 

При этом раньше и сильнее ограничи­
вается сгибание, хотя клинически ощу­

тимее ограничение разгибания. По этой 

причине всегда нужно исследовать мак­
симальное сгибание. Болезненность пе-
риартикулярных тканей вынуждает всег­

да дифференцировать функциональную 

патологию сустава с органическими 
патологическими процессами. Приводим 
краткую характеристику наиболее частых 

поражений периартикулярных тканей, 
сопровождающихся подострой и хрони­
ческой болью. 

Тендинит или тендобурсит перемычек 

так называемой гусиной лапки при ин-
тактности самого сустава сопровождает­
ся болью на внутренней поверхности ко­
лена в области прикрепления сухожилий 
полуостистой, полусухожильной мышц и 
внутренней боковой связки. В основе 
заболевания лежит микротравматизация 

области колена. В клинической картине 

доминирует персистирующая боль, иног­
да очень тягостная при ходьбе и дли­

тельном стоянии. Возникает она глав­
ным образом в момент сгибания в сус­
таве. Иногда на внутренней поверхнос­
ти колена может быть небольшая при­
пухлость. Сгибание, разгибание и на­
ружная ротация голени безболезненны. 

Мануальная терапия при этом синдро­

ме может быть эффективной. 

Дифференциальная диагностика тен-

добурсита коленного сустава представ­
ляет большие трудности, так как в этой 

зоне могут локализоваться многие пост­
травматические процессы, имеющие 
сходную клиническую картину. 

Постгравматический липоартрит (синд­

ром Гоффа) — гиперплазия жировой тка­
ни над надколенником, проявляется не­
большой болью при движениях в колене 
и безболезненной опухолью по обеим 
сторонам связки надколенника. Иногда 
происходит инфильтрация жиром полос­
ти сустава, в этом случае сустав увеличи­
вается в объеме, околосуставные ткани 
приобретают мягкую тестовидную кон­
систенцию — периартрит Гука. На рент­
генограммах имеет место повышенная 
плотность мягких тканей. 

Синдром Пеллегрини-Стида представ­

ляет собой посттравматическую оссифи-

кацию периартикулярных тканей. Со­
провождается обызвествлением тканей в 
области внутреннего мыщелка бедра, 
появлением в этой зоне очень твердой 
опухоли. На рентгенограммах обнаружи­
ваются кальцификаты разных размеров, 
расположенные вне сустава с медиальной 
стороны колена. 

Периферические суставы 

379 

Поражения околосуставных тканей 

приходится дифференцировать с пора­

жением самого сустава, особенно в слу­
чаях изолированного поражения — мо­

ноартрита коленного сустава. Следует 
иметь в виду, что при артрите имеет 
место более сильная спонтанная боль, 
усиливающаяся при всех видах движе­
ния, а не при определенной позиции 
сустава. Боль при этом диффузная, оп­
ределяющаяся по ходу суставной щели. 
Часто определяется разлитой отек во­
круг сустава. После нескольких недель 
артрита определяется диффузный осте-
опороз эпифизов. 

Артроз коленного сустава в начальной 

стадии процесса имеет характерные 
рентгенологические признаки: заостре­
ние межмыщелкого возвышения, крае­
вые остеофиты в области эпифизов и 
надколенника, остеосклероз суставных 
поверхностей. При артрозе пальпатор-
ная болезненность определяется во мно­
гих местах, в последующем боль может 
мигрировать в другое место. При вто­
ричном реактивном синовите может 
иметь место небольшая диффузная при­

пухлость мягких тканей, а не только на 
внутренней поверхности сустава, как 
это бывает при периартрите. 

Разрывы менисков с грубыми блокада­

ми коленных суставов и с сопровожда­
ющими их болями имеют характерную 
клиническую картину и являются объек­
том интереса травматологов и ортопедов. 

14.5.3. Диагностика 

Активные движения включают сгиба­

ние и разгибание, в согнутом положе­
нии происходит ротация голени вокруг 
продольной оси. Исследование объема 
пассивных движений проводится по об­

щим правилам. В мануальной терапии 
сустав исследуется в гиперэкстензии: 
разгибание до полного выпрямления 
колена до 0° — норма, переразгибание 

до 10° — легкая гипермобильность, бо­
лее 10° — гипермобильность. При сгиба­

нии удается в норме коснуться пяткой 

до задней поверхности ягодицы, что со­

ответствует сгибанию 165-170°. 

Болезненные точки соответствуют 

местам прикрепления сухожилий мышц. 
Особо следует обратить внимание на 
болезненность внутренней коллатераль­
ной связки и гусиной лапки, принима­
ющих участие во многих патологичес­
ких процессах, сопровождающихся хро­
нической болью. 

Исследование суставной игры прово­

дится при параллельном смещении со­
членяющихся поверхностей, при трак-

ции и боковых "раскрытиях" сустава. 

Особое место в диагностике занимает 

исследование подвижности надколен­
ника. Для этого в положении пациента 

лежа на спине врач проводит обеими 

руками смещение надколенника на бед­
ренную поверхность сустава в латеро-

латеральном и кранио-каудальном на­

правлениях. При этом можно опреде­

лить сопротивление, прежде всего "не­

ровность" и "шероховатость" при 
скольжении нижней поверхности над­
коленника. Эти смешения могут быть 
болезненными, иногда значительно. 
Этот технический прием применяется 
как мобилизационный. 

Исследование игры сустава в парал­

лельном смещении проводится в поло­
жении пациента лежа на спине. Нога 

согнута в коленном суставе, стопа упи­
рается в кушетку, врач фиксирует ее, 
садясь на носки. Обеими руками обхва­
тывается голень под коленом и прово­
дится смещение большеберцовой кости 
по направлению к врачу, а большие 
пальцы обеих рук обеспечивают давле­
ние в противоположном направлении 

на бедренную кость (рис. 14.45). Прием 
используется в мобилизации сустава. 

Исследование игры сустава в тракции 

проводится в положении лежа на спине. 
Колено согнуто, врач обеими руками 
обхватывает голень в области подколен­
ной ямки и проводит осевую тракцию с 
формированием преднапряжения. 

Боковая подвижность — боковое рас­

крытие сустава исследуется в положении 

лежа на спине. Врач, стоя сбоку, придер­
живая голень в положении легкого сгиба­

ния, оказывает давление на коленный 

380 

Рис. 14.45. Исследование игры коленного сустава в параллельном смещении. 

сустав с латеральной или медиальной 
стороны. Преднапряжение создается 
боковым "изломом" колена в необходи­

мом направлении. Прием используется 
как мобилизационный (рис. 14.46). 

Исследование игры сустава в ротации 

в диагностических целях используется 
редко из-за многочисленности суставов, 
совершающих это движение и сложнос­
ти интерпретации получаемых данных. 

1 4 . 5 . 4 . Лечение. Общая техника 

1. Мягкая техника мобилизации. Вклю­

чает проведение ПИР мышц бедра и го­
лени, прикрепляющихся к коленному 
суставу. Следует подчеркнуть необходи­
мость ПИР икроножной и четырехгла­
вой мышц бедра, места прикрепления 
которых могут быть особенно болезнен­

ными. Для этих целей полезно приме­
нение локальной прессуры триггерных 
пунктов в области сустава. 

2. Ритмическая тракционная мобилиза­

ция сустава. Проводится в положении 
пациента лежа на спине (рис. 14.47). 

Рис. 14.46. Исследование игры коленно- Врач двумя руками производит захват 
го сустава в латеральном направлении. за дистальную часть голени, несколько 

Периферические суставы 

381 

Рис. 14.47. Ритмическая мобилизация коленного сустава. 

ее приподнимая, преднапряжение фор­
мируется тягой по ее продольной оси. 
Другой ногой пациент упирается на бед­
ро врача. Ритм тракций должен быть та­

ким, чтобы пациент испытывал нагруз­
ку на сустав. Во всяком случае, частота 
тракций выше, чем при мобилизации 
тазобедренного сустава и позвоночника. 

3. Мобилизация в ротации. Проводит­

ся в положении пациента лежа на спи­
не. Захватом за подколенную область 

проводится попеременный поворот го­

лени по его оси в одну и другую сторо­

ны. Количество ритмических давлений 
на одной стороне 3-4, общее количест­
во поворотов также 3-4. 

1 4 . 5 . 5 . Лечение. Специальная 

техника 

1. Мобилизация надколенной чашки. 

Относится к разряду эффективных и 

доступных приемов в мануальной меди­

цине. Описание техники мобилизации 
мы привели в предыдущем разделе. 

Следует подчеркнуть, что при патологи­
ческих процессах в коленном суставе 
процедура мобилизации может быть 

очень болезненной в начате лечения — 

в первые секунды, затем интенсивность 
болезненности быстро уменьшается. 
Ошибка в проведении мобилизации, 
особенно у полных субъектов, заключа­
ется в отсутствии движений надколен­
ника из-за плохого его захвата. При 
этом может создаться иллюзия его дви­
жения при перемещении жировой клет­
чатки над суставом. Для исключения 
этой ошибки необходимо особо обра­
тить внимание на захват надколенника 
за верхний его полюс. Продолжитель­

ность процедуры составляет несколько 
минут до появления ощущения "раска­
танное™" бывшей "шероховатой" по­
верхности. 

2. Мобилизация коленного сустава в 

передне-заднем направлении. Положение 
пациента лежа на спине, колено согну­
то в срединном положении, стопа опи­
рается на кушетку, врач дополнительно 
фиксирует ее, садясь на носок. Обеими 
руками врач захватывает голень в про­

ксимальном отделе, пальцы располага­
ются в подколенной ямке. Большие 
пальцы обеспечивают противодействие