Мануальная медицина - часть 91

370 

Рис. 14.37. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид спереди (схема). 

Рис. 14.38. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид сзади (схема). 

Периферические суставы 

371 

ягодичные, грушевидная, внутренняя и 
наружная запирательные, близнецовые, 
квадратная бедра и натягивающая ши­
рокую фасцию бедра мышцы). Меди­
альная группа приводит бедро (большая, 
длинная и короткая приводящие, неж­
ная и гребешковые мыщцы). 

Тазобедренный сустав относится к 

шаровидным суставам ограниченного 
типа, допуская не столь обширные дви­
жения по трем осям, а также вращение. 
Это обеспечивается обилием мощных 
связок, большой кривизной и конгруэн­
тностью суставных поверхностей, на­
правленных на бльшую устойчивость, 
чем плечевой сустав. Сумма наружной и 
внутренней ротации в суставе при сгиба­
нии под прямым углом составляет 80-90°, 
при 90-120° можно диагностировать лег­
кую гипермобильность, о выраженной 
гипермобильности говорим при общем 
объеме более 120°. 

На рентгенограммах тазобедренного 

сустава в различных проекциях изобра­

жаются кости таза и бедра со всеми ана­
томическими деталями. Суставная впа­
дина рентгенологически делится на дно 
и крышу. Дно впадины ограничено с 

медиальной стороны конусообразным 
просветлением, соответствующем пе­
редней части тела седалищной кости. 
Крыша суставной впадины закруглена, 
при дистрофических процессах она за­

остряется и становится подчеркнуто 
просветленной. Суставная головка на 
рентгенограммах имеет округлую форму 
и гладкие контуры, кроме ямки, где от­
мечается углубление с шероховатыми 
краями, часто ошибочно диагностируе­
мое как деструкция. Рентгеновская сус­
тавная щель между головкой бедра и 
вертлужной впадиной всегда хорошо 
выражена. 

14.4.2. Клинические проявления 

функциональной патологии 

Коксалгии сопровождаются, прежде 

всего, нарушением соотношения между 
приведением и отведением. Ограниче­
ние этих функций определяется, в пер­
вую очередь, активной мышечной реак­

цией, связки сустава принимают учас­
тие в этом процессе во вторую очередь. 
Последовательность развития ограниче­
ния подвижности в суставе такова: внут­
ренняя ротация, разгибание, отведение, 
наружная ротация и сгибание. Следует 
подчеркнуть, что эта последователь­
ность ограничения объема движений 

больше характеризует развитие патоло­
гических органических изменений, где 
нарушение внутренней ротации являет­
ся первым и определяющим симпто­
мом. При функциональных же блокадах 
тазобедренного сустава нарушение внут­
ренней ротации по объему существенно 
не меняется, но становится особенно 
болезненной. Максимальное отведение 
бедра в положении лежа на боку часто 
бывает болезненным именно при функ­
циональной коксалгии. Это особенно 
становится заметным в положении 

"ноги врозь, лежа на спине"' — отведе­

ние на стороне измененного сустава 
меньше, таз располагается косо. 

При коксартрозе на первый план вы­

ступают симптомы сгибательной мы­
шечной контрактуры — на стороне за­
болевания колено не выпрямляется, 
ягодица смещена кзади, поясничный 
отдел позвоночника гиперлордозирован. 

Очевидно, что ограничение подвижнос­

ти в таких случаях составляет клиничес­
кую сущность заболевания. 

Тазобедренный тендобурсит или тро-

хантерит представляет собой дегенера­
тивную патологию сухожилий средней 
или малой ягодичной мышц в местах 
прикрепления их к большому вертелу 

бедренной кости и разделяющих их се­
розных сумок. Встречается чаще у жен­
щин в возрасте 30-60 лет, процесс, как 
правило, односторонний. По мнению An­
derson (1958), de Seze (1966), в основе за­
болевания лежит перегрузка сухожилия, 
которая может быть следствием атрофии 

четырехглавой мышцы бедра, статических 

перегрузок позвоночника, асимметрии 

длины нижних конечностей. Больные 
трохантеритом часто страдают одновре­
менно (или имели в прошлом) плече-ло-
паточным периартрозом. Трохантерит 

372 

сопровождается приступами болей в 
области одного сустава. Боль может ло­

кализоваться на наружной поверхности 

ягодицы, в области большого вертела 

или паховой складки и иррадиирует в 
бедро или даже в голень. Боль провоци­
руется или усиливается при ходьбе, но 

часто сильная боль испытывается по но­
чам. В противоположность болям при 
артрозах, она быстро нарастает и достига­

ет максимума за несколько дней. По De 

Seze обострение боли с ее характерной 
иррадиацией при давлении на задне-верх-

ний угол большого вертела является глав­
ным диагностическим признаком трохан-
терита. Все движения в суставе во время 
острого приступа обычно ограничены, 
после стихания воспалительных измене­
ний остается ограничение внутренней 

ротации, на этой стадии выступают на 
первый план симптомы функциональ­
ной патологии тазобедренного сустава. 
На рентгенограммах на этой стадии про­
цесса можно обнаружить петрификаты 
выше шейки бедра в районе трохантера. 

Кальцифицирующий периартроз проте­

кает чаще всего в виде острого болево­
го криза с очень сильными болями и 
резким ограничением всех движений в 
суставе. На рентгенограммах обнаружи­
ваются кальцификаты вблизи большого 
вертела. Острое начало с быстрым на­
растанием боли, местным отеком и ги­
перемией, а также лихорадка и ускоре­
ние СОЭ могут вначале напоминать 
острый коксит. В отличие от коксита, 
через несколько дней боли стихают, 
движения восстанавливаются, длитель­

но сохраняется небольшая болезнен­
ность при внутренней ротации бедра. 

Некальцифицируюший периартрит та­

зобедренного сустава, ошибочно диа­
гностируемый у велосипедистов и тан­
цовщиц, представляет собой типичную 
функциональную патологию сустава. 

В таких случаях мы имеем право гово­
рить о перегрузках отдельных мышеч­
ных групп, не имеющих органическую 
основу. В мышцах окружения сустава 
формируются миогенные и фасциально-
связочные триггерные пункты. 

Пружинящее или "щелкающее" бедро — 

синдром, при котором определенные 

движения бедра больного сопровожда­

ются кратковременным ощущением 
препятствия, пружинящего движения 
бедра и перескакивания через барьер. 
При его преодолении слышен сухой 
щелчок, иногда сопровождающийся не­
большой болью. По мнению М.Г.Аста­

пенко и П.С.Эрялис (1975), синдром 
возникает вследствие того, что при дви­

жениях бедра большой вертел цепляет­
ся за утолщенную и фибротизирован-
ную переднюю часть широкой фасции 
бедра. Бурситы, экзостозы в этой облас­
ти, дисплазии бедра способствуют появ­
лению этого синдрома. По нашему мне­

нию, этот синдром может иметь и дру­
гое происхождение, связанное с форми­
рованием функциональных блокад сус­

тава. Этот механизм более вероятен в 
тех случаях, когда щелкающий звук воз­

никает не при каждом движении суста­
ва, а только в некоторых случаях. 

Типичный коксартроз никогда не дает 

быстро прогрессирующего болевого 
синдрома. При этом всегда наблюдает­
ся ограничение движений в определен­
ных направлениях, а на рентгенограм­
мах определяются характерные измене­
ния: сужение суставной щели, остео­
склероз и деформация суставных по­

верхностей, экзостозы в области голов­
ки бедра и вертлужной впадины. 

Острый коксит может напоминать 

острый приступ тазобедренного пери-
артрита. Однако при коксите боль носит 
более диффузный характер, не имеет 
отдельных болевых точек, не наблюда­

ется быстрое обратное развитие всех яв­

лений, какие имеются при периартрите. 

Рентгенография при повторных иссле­

дованиях обнаруживает остеопороз и 
узурацию суставных поверхностей, су­

жение суставной щели. 

Постоянным признаком коксалгии 

является болезненность верхнего края 

вертлужной впадины на лобковой кос­
ти, особенно во время отведения. Обна­
ружение болезненности этой зоны часто 
является первым признаком коксалгии 

Периферические суставы 

373 

еще до ограничения объема движений в 
суставе. Другие важные болезненные 
точки — места прикрепления приводя­
щих мышц бедра на симфизе и на pes 
anserinus majus на большеберцовой кос­
ти, а также места прикрепления под-
вздошно-поясничной мышцы на малом 
вертеле и отводящих мышц на большом 

и, наконец, гребень подвздошной кости 
и ее задняя верхняя ость. 

14.4.3. Диагностика 

Общая оценка состояния сустава дает­

ся на основании осмотра, пальпации 
мягких тканей (мышц, связок, периос­
та) и исследования объема движений. 

Осмотр позволяет обнаружить в поло­

жении стоя незначительную асиммет­
рию мускулатуры в виде подчеркнутое -
ти средней ягодичной мышцы, подъема 
ягодичной складки. Все это характери­
зует увеличение активной контрактиль-

ности мышц, окружающих сустав. При­
храмывание при ходьбе не является ред­
костью, причем задерживается шаг на 
стороне поражения. Поэтому рекомен­
дуется исследовать мышцы не столько с 
целью выявления слабости, сколько с 
целью определения повышения тонуса 

периартикулярной мускулатуры. После­

довательно оцениваются сгибатели, раз­

гибатели, приводящие и отводящие 
мышцы. 

Объем активных движений исследует­

ся в положении лежа на спине. Пациент 
производит разгибание (на боку) — 
в норме 10-15°, сгибание — 120-130°, от­
ведение — 40-45°, наружную ротацию — 
45°, внутреннюю ротацию — 40°. 

Исследование объема пассивных дви­

жений для нас имеет решающее значе­
ние. Разгибание в суставе исследуется в 
положении лежа на животе. Врач разно­

именной рукой фиксирует таз пациента, 
одноименной производит разгибание в 
суставе захватом за дистальный отдел 
бедра. Сгибание в суставе исследуется в 
положении лежа на спине, следует избе­
гать сгибания позвоночника. 

В диагностике функциональной пато­

логии важна оценка внутренней ротации. 

Ее лучше исследовать в положении лежа 
на спине с согнутыми под прямым уг­

лом тазобедренным и коленным суста­

вами. Угол, который составляет голень 
с продольной осью тела при максималь­
ной ротации, сравнивается с углом про­
тивоположной стороны. Абсолютные 
значения ротации могут варьировать от 
30° до 70°, но диагностическое значение 
имеет асимметрия ротации (рис. 14.39). 
Суммарный объем внутренней и наруж­

ной ротации в этом отношении имеет 
важное значение. 

Популярен тест Патрика для оценки 

отведения, часто его называют гипераб-
дукционным симптомом. Пациент ле­
жит на спине с одной выпрямленной 

ногой и согнутой в колене другой (рис. 

14.40). Стопа согнутой ноги прижата к 

внутренней поверхности коленного сус­
тава другой ноги, исследуемая нога от­
водится кнаружи. Бедро выпрямленной 
ноги должно быть фиксировано к ку­
шетке сверху во избежание содружест­
венного движения таза. В норме колено 
отведенной ноги должно касаться ложа. 

Если этого нет, то измеряется расстоя­
ние между ними. На стороне ограниче­
ния движения регистрируется отчетли­
вое напряжение аддукторов, попытка 
"дожать" бедро до кушетки вызывает 
боль в суставе. Частая техническая 
ошибка состоит в недостаточной фикса­
ции таза из-за возможной болезненнос­
ти передней верхней ости, в таких слу­
чаях лучше фиксировать бедро в про­
ксимальном отделе. Тест позволяет диа­
гностировать блокаду сустава на ранних 
стадиях. Резко выраженный симптом 
свидетельствует о патологии тазобедрен­

ного сустава, при минимальной степени 
его проявления следует подумать о воз­
можной блокаде крестцово-подвздош-
ного сустава. 

Суставная игра оценивается в положе­

нии пациента лежа на спине. На сторо­
не исследования пациент кладет голень 
на плечо врача, сидящего рядом на ку­
шетке, врач обхватывает бедро в окру­
жении сустава и осуществляет тракцию 
по оси шейки бедра кнаружи и вниз