Мануальная медицина - часть 94

382 

Рис. 14.48. Тракционная мобилизация коленного сустава. Вариант 1. 

давлением на бедренную кость ниже 

надколенника. Преднапряжение форми­
руется смещением голени в сторону 
врача, а бедра — от врача. Мобилизация 
заключается в ритмических смещениях 
сочленяющихся поверхностей по типу 

"выдвижения ящика". При этом допус­
кается проведение ротации голени 
вдоль длинной оси (см. рис. 14.45). 

3. Тракционная мобилизация сустава в 

сгибании. Для этого пациента укладыва­
ем на живот, нога согнута под прямым 
углом в коленном суставе. Врач, захва­
том обеими руками за дистальную часть 

голени в области подколенной ямки 
формирует преднапряжение тягой по 
оси бедра. Мобилизация совершается 
ритмической тракцией в указанном — го­
ризонтальном направлении (рис. 14.48). 

Существует модификация этого при­

ема, когда врач проводит тракцию в 
вертикальном положении. Для этого он 
давлением стопой на бедро в дисталь-
ной части фиксирует его на кушетке, а 

руками проводит ритмическую трак-

Рис. 14.49. Тракционная мобилизация ко- Цию, захватив голень в дистальном от-

ленного сустава. Вариант 2. деле (рис. 14.49). 

Периферические суставы 

383 

4. Мобилизация сустава в латеральном 

или медиальном направлениях. Положе­
ние пациента лежа на спине. Врач, стоя 
сбоку, слегка приподнимает голень, 
другой рукой оказывает давление в об­
ласти сустава в латеральную или меди­
альную стороны, в зависимости от сто­
роны ограничения суставной игры. Если 
игра сустава ограничена в медиальную 
сторону, то давление на сустав проводит­
ся с латеральной стороны и наоборот. 

Преднапряжение обеспечивается давле­

нием в выбранном направлении. Возмож­
на как толчковая, так и ритмическая мо­
билизация (см. рис. 14.46). 

5. Самостоятельная мобилизация ко­

ленного сустава. Из-за сложности захва­
та коленного сустава руками пациент 
лишен возможности самостоятельно ис­

пользовать описанные лечебные при­
емы, кроме мобилизации надколенника. 

Мобилизация надколенника проводит­

ся в положении сидя на кушетке с вы­
прямленной ногой. Захватом за верхний 
полюс одной рукой, давлением на него 
сверху другой проводится перемещение 
надколенника по всем направлениям. 

Возможна релаксация связки надко­

ленника и четырехглавой мышцы бедра 

при медленном неглубоком приседании 
и удерживании напряжения мышцы в 
течение 15-20 с. 

1 4 . 6 . Тибио-фибулярный 

сустав 

1 4 . 6 . 1 . Функциональная 

анатомия 

Обе кости голени связаны между со­

бой проксимально при помощи сустава, 
а дистально — суставом или синдесмо­
зом, на остальном протяжении кости 
соединены синдесмозом. 

Проксимальное соединение больше-

берцовой и малоберцовой костей пред­
ставляет собой сочленение плоской сус­
тавной поверхности головки fibulae с 
такой же поверхностью латератьного 

мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, 
прирастающая к краям обеих суставных 
поверхностей, подкреплена плотными 

передними и задними связками. По­

лость сустава в 20% случаев находится в 

сообщении с коленным суставом. Дис-
тальное соединение подкреплено также 
спереди и сзади связками, идущими от 
латеральной лодыжки к концу больше-
берцовой кости. 

Тибио-фибулярный сустав мышц не 

имеет. Функция сустава заключается в 
обеспечении важной синкинезии во 
время внутренней и наружной ротации 
голени. Она хорошо выявляется в поло­
жении лежа на животе с вертикально 
расположенными голенями. При блоки­

ровании в этом суставе ротация голени 
ограничена. При ограничении наруж­
ной ротации уменьшается подвижность 
малоберцовой кости кзади, при ограни­
чении внутренней ротации — кпереди. 

1 4 . 6 . 2 . Клинические проявления 

функциональной патологии 

Клинические проявления функцио­

нальной патологии сустава заключают­
ся в умеренной локальной болезненнос­

ти в области сустава, резко усиливаю­

щейся при вставании на носки. Блока­

да сустава часто совершается при ноше­

нии обуви с очень высокими каблуками, 
поэтому эта патология встречается чаще 
у дам. Ограничение движения в суставе 
проявляется умеренным затруднением • 
поворотов стопы внутрь или кнаружи в 
положении сидя на стуле. 

1 4 . 6 . 3 . Диагностика 

Исследование заключается в опреде­

лении игры сустава при передне-заднем 

смещении головки кости. Для этого па­
циент лежит на спине, согнув коленный 
сустав. Врач сидит на кушетке, фикси­
руя носок пациента. Захватом большим 
и указательным пальцами головки мало­
берцовой кости производится предна­
пряжение, а затем ее смещение относи­
тельно большеберцовой в переднем или 
заднем направлениях. 

1 4 . 6 . 4 . Лечение 

Мобилизация сустава производится в 

положении пациента, описанном выше. 

384 

Ритмическая мобилизация заключается 
в проведении попеременного смещения 
головки в передне-заднем направлении. 
Смещение головки можно усилить дав­

лением на головку обоими большими 

пальцами. Хороший эффект достигает­
ся применением умеренного давления 
на головку малоберцовой кости в дор-
зальном направлении (методикой мио-
фасциального расслабления) в течение 

30-40 с. 

Самостоятельная мобилизация сустава 

возможна в положении пациента сидя. 

На стороне мобилизации пациент боль­
шим и указательным пальцами захваты­
вает головку малоберцовой кости сверху 
и производит попеременное ее смеще­
ние в переднем и заднем направлении. 

14.7. Стопа 

14.7.1. Функциональная 

анатомия (рис. 14.50-14.52) 

Предплюсна. Образована семью ко­

роткими губчатыми костями, которые, 
как и кости запястья, расположены в 

два ряда. Задний, проксимальный, со­

ставляют таранная и пяточная кости. 
Передний, дистальный ряд составляют 
кости медиальной и латеральной груп­
пы. Медиальный отдел образован ладье­
видной и тремя клиновидными костя­
ми. В латеральном отделе находится 
только одна кубовидная кость. Соедине­

ния костей стопы происходят с помо­
щью голеностопного, четырех суставов 
предплюсны, предплюсно-плюсневого 
сустава (Лисфранка) и сочленений кос­
тей пальцев. 

Голеностопный сустав образован сус­

тавными поверхностями обеих берцо­

вых костей и блоком таранной кости. 
Суставная сумка спереди захватывает 

часть шейки таранной кости. Вспомога­
тельные связки расположены по бокам 

сустава и идут от лодыжек к соседним 
костям. Медиальная (дельтовидная) 
связка имеет вид пластины, латеральная 
состоит из трех пучков, идущих вперед, 
вниз и назад. По характеру своего стро­
ения голеностопный сустав представляет 

блоковое сочленение, где движения воз­
можны вокруг фронтальной оси с амп­

литудой 63-66°. При подошвенном сги­

бании возможны также небольшие бо­
ковые движения из-за ослабления жест­
кости вилки костей голени, обхваты­
вающей задний суженный участок та­
ранной кости. 

Суставы предплюсны 

1. Подтаранный сустав сформирован 

задними суставными поверхностями та­
ранной и пяточной костей, представля­
ющими собой части цилиндрической 
кости. 

2. Таранно-пяточно-ладьевидный сус­

тав лежит кпереди от подтаранного и 
составлен из шаровидной головки та­

ранной кости, суставной впадины ла­

дьевидной и суставной фасетки пяточ­

ной кости. Сустав укреплен снизу пя-
точно-ладьевидной, сверху таранно-ла-

дьевидной и пяточно-ладьевидной связ­

ками. Между обоими суставами прохо­

дит костный канал, в котором залегает 

крепкая межкостная пяточно-таранная 
связка. 

3. Пяточно-кубовидный сустав обра­

зован обращенными навстречу друг дру­
гу суставными поверхностями одно­
именных костей. Он принимает участие 
в движениях вышеназванных сочлене­

ний, увеличивая их объем. Здесь прохо­

дит граница поперечного предплюсне­

вого сочленения — сустава Шопара. 

Ключом шопаровского сустава является 
раздвоенная (бифуркатная) связка. 

4. Клиновидно-ладьевидный сустав 

образован путем сочленения задних 
клиновидных площадок клиновидных 
костей с тремя фасетками дистальной 
суставной поверхности ладьевидной 
кости. 

Функция суставов предплюсны 

многообразна. Прежде всего, происхо­

дит вращение пяточной кости вместе с 
ладьевидной и передним концом стопы 

вокруг сагиттальной оси с объемом дви­
жений в 55°, т.е. пронация и супинация 
стопы. Возможны приведение и отведе­
ние стопы вокруг вертикальной, сгиба­
ние и разгибание вокруг фронтальной 

Периферические суставы 

385 

Рис. 14.50. Кости и суставы стопы. Вид изнутри. 

Рис.  1 4 . 5 1 . Кости и суставы стопы. Вид 
снаружи. 

оси. Движения эти в основном соверша­
ются в таранно-пяточно-ладьевидном 
многоосном суставе. Все эти движения 
невелики и комбинируются вместе; так, 
супинация стопы сопровождается приве­
дением передней части стопы и неболь­

шим сгибанием. Пронация сопровожда­
ется отведением и разгибанием стопы. 

Предплюсне-плюсневые суставы (со­

членение Лисфранка) соединяют кости 
второго ряда предплюсны с плюсневы­
ми костями. Это типично тугие суставы, 
обеспечивающие эластичность своду сто­

пы. Межплюсневые суставы образованы 

Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид 

спереди и сверху. 

поверхностями плюсневых костей. Все 
эти суставы укреплены многочисленны­
ми связками.