Мануальная медицина - часть 88

358 

Рис. 14.24. Дорзальная лучезапястная связка и седловидный сустав I пальца. 

Пясть. Пясть образуется пятью костя­

ми. Основания II-V пястных костей не­
сут на проксимальных концах плоские 
суставные фасетки для соединения с 
костями второго ряда запястья. 

Пальцы кисти. Основание прокси­

мальной фаланги несет одиночную сус­
тавную ямку для сочленения с круглой 
головкой соответствующей пястной кос­
ти, а основания средней и дистальной 
фаланг имеют по две плоские ямки для 
сочленения с головками, имеющими 
форму блока, соответственно прокси­
мальной и средней фаланг. 

Суставы кисти представляют собой 

сложное комбинированное сочленение, 
состоящее из проксимального и дис-
тального отделов, где первый ряд костей 
запястья играет роль костного мениска. 

Проксимальный отдел — лучезапяст-

ный сустав по количеству участвующих 
костей является сложным, а по форме 
суставных поверхностей относится к 
эллипсоидным с двумя осями вращения. 

Дистальный отдел — среднезапястное 

сочленение находится между первым и 
вторым рядами костей запястья, кроме 
гороховидной кости. 

Оба кистевых сустава имеют самосто­

ятельные суставные сумки, подкреплен­
ные по краям вспомогательными связ­
ками. Движения в кистевых суставах со­
вершаются вокруг двух взаимно перпен­

дикулярных осей, проходящих через го­
ловку головчатой кости: сгибание и раз­

гибание, приведение и отведение. 

Запястно-пястные суставы образова­

ны вторым рядом костей запястья и ос­
нованиями пястных костей. Подвиж­
ность в них, кроме сустава большого 

пальца, крайне незначительна (тугие сус­
тавы). Запястно-пястный сустав большого 
пальца обособлен от остальных, седло­
видный и допускает движения вокруг 
двух взаимно перпендикулярных осей. 

Пястно-фаланговые суставы по своему 

характеру приближаются к эллипсоид­
ным, и движения в них совершаются во­
круг двух осей. Межфаланговые суставы 

представляют собой типичные блоковые 
сочленения, позволяющие производить 

движения вокруг одной оси. 

На ладонном рентгеновском снимке 

кисти видны все участвующие в ее обра­
зовании кости и их детали. "Рентгенов­
ские суставные щели" имеют вид полос 
просветлений между суставными по­
верхностями соответствующих костей. 

"Рентгеновская суставная щель" лучеза-

пястного сустава в медиальной части 
расширена соответственно расположен­
ному здесь треугольному хрящу, не за­
держивающему рентгеновских лучей. 

Мышцами, обеспечивающими движе­

ния в суставах кисти, являются сгибате­
ли, разгибатели и пронаторы предпле­
чья. По положению все эти мышцы рас­
падаются на две группы: переднюю, в 
составе которой сгибатели и пронаторы, 
и заднюю, состоящую из разгибателей и 
супинаторов. Каждая группа слагается 
из поверхностного и глубокого слоев. 

Поверхностный слой мышц передней 

группы берет начало в области медиаль­
ного надмыщелка плеча, такой же слой 
задней группы — в области латерально­
го надмыщелка. Глубокий слой обеих 
групп, в основном, берет свое начало на 
костях предплечья и на межкостной 
перепонке. Конечные прикрепления 

Периферические суставы 

359 

сгибателей и разгибателей кисти нахо­

дятся на основаниях пястных костей, 

фаланг. Пронаторы и супинаторы при­
крепляются на лучевой кости. 

Собственные короткие мышцы кисти 

разделены на три группы: мышцы тена-
ра, гипотенара и средней части. 

Как мы уже писали, лучезапястный 

сустав создает возможность движения во 
всех плоскостях в суставной впадине лу­
чевой кости. Однако, в совместной сус­
тавной игре со среднезапястным суста­
вом сгибание и разгибание, а также 
приведение и отведение довольно огра­
ниченны. Активная ротация в суставе 
невозможна, так как мышцы-ротаторы 
этого сустава отсутствуют. При разгиба­
нии кисти дистальный ряд костей за­
пястья смещается относительно прокси­

мального в ладонную сторону, особен­
но это заметно со стороны трапеции и 
трапециевидной кости. При сгибании 
проксимальный ряд костей скользит 

дорзально относительно лучевой кости. 

При приведении проксимальный ряд 
смещается радиально, т.е. в противопо­

ложную сторону. Наиболее сложен ме­
ханизм отведения. В это время первые 

пястные кости приближаются к лучевой 
кости, что сопровождается отклонением 

дистального конца ладьевидной кости в 
ладонную сторону. Это дает возмож­
ность осуществить отведение при отно­

сительно небольшом разгибании кисти, 
в то время как при сгибании отведение 
ограничено. 

Следует иметь в виду, что отведение и 

приведение зависят от нормальной по­
движности лучевой и локтевой костей. 

Эта синергия проявляется тем, что мак­
симальное отведение кисти сопровожда­
ется легкой пронацией, а приведение — 
супинацией. 

Обычно объем движений в суставах 

кисти оценивают по показателю объема 

движений разгибания в пястно-фалан-

говых суставах (рис. 14.25). Гипомобиль-
ность до нормы определяется при разги­
бании до 45°, гипермобильность — 
от 45° до 60°, резко выраженная гипер­
мобильность — свыше 60°. 

Рис. 14.25. Определения степени разги­

бания в пястно-фаланговых суставах: А — 

гипомобильность-норма; В — гипермобиль­

ность; С —выраженная гипермобильность. 

14.3.2. Клинические проявления 

функциональной патологии 

Основа клинических проявлений 

функциональной патологии суставов 
кисти — нарушение сложных синергии, 
обеспечивающих функциональное взаи­
модействие большого количества сочле­
няющихся элементов. Сопровождается 
это большим затруднением смещаемос-
ти отдельных костей запястья по отно­
шению друг к другу. Некоторые из них 
сопровождаются болезненностью. Ха­
рактерной в этом отношении является 

блокада седловидного сустава большого 
пальца, часто возникающая при резком 
воздействии по оси выпрямленного паль­
ца: прием мяча во время игры в волейбол 
и другие похожие ситуации. При этом 
особенно неприятна абдукция большого 
пальца. В то же время, движения в луче-
запястном суставе проявляются больше 
ограничением разгибания и сгибания, 
сопровождающимся умеренной или не­
значительной болезненностью. Блокады 
отдельных костей запястья, что встречает­
ся чрезвычайно редко, локальной болью 
практически не сопровождаются. Паци­
ентами это испытывается как глубинное 
стеснение и неприятная разлитая боль. 

Особо следует выделить синдром 

запястного канала. Жалобы больных 

360 

с этим синдромом достаточно характер­
ны: онемение кисти по утрам, особенно 
в начале заболевания, "обессиливание и 
неуклюжесть" кисти. Это состояние бы­
стро проходящее. В дальнейшем дизес-
тезии пациента будят по ночам. Причем 
эти жалобы мало зависят от положения 
позвоночника, а при изменении положе­
ния рук, если опустить руки или подви­
гать ими, обеспечивая улучшение кро­
вотока, дизестезия исчезает. В разверну­
той стадии заболевания боль и дизесте­
зия бывают и днем, возникает выражен­

ная атрофия мышц возвышения I паль­
ца. Боль усиливается при поднятой 
руке, особенно в положении лежа на 
спине, что позволяет использовать этот 

тест в диагнозе. 

Патогенез этого синдрома складыва­

ется в комбинации нескольких звеньев. 

Прежде всего, профессиональная пере­
грузка лучезапястного сустава, особенно 

в положении разгибания (даатение кор­
нем кисти на рабочий инструмент или 
изделие). Неблагоприятная биомехани­
ческая ситуация складывается и при 
постоянной абдукции и аддукции тена-

ра, как это бывает у доярок. При этом 
блокада седловидного сустава имеет 
особое неблагоприятное значение. Во-
вторых, блокады суставов запястья сре­

динной локализации, в области головча­
той кости, являются причиной грубого 

нарушения синергии этих суставов во 
время сгибания и разгибания кисти. 
В-третьих, укорочение и уплотнение 
поперечной связки запястья способству­
ет дальнейшему сужению пространства 
в канале. Сочетание этих факторов спо­
собствует меняющейся компрессии со­
держимого запястного каната, где роль 
костных элементов значительна на на­
чальных этапах заболевания, а в после­
дующем гипертрофия поперечной связ­

ки запястья начинает играть ведущую 
роль. Предполагаемый спондилогенный 
фактор как облигатный при этом син­
дроме не доказан (Lewit К., 1977). Впол­
не очевидно, что иррадиация боли вверх 
до позвоночника может создать предпо­
ложение об этой связи оправданным, 

но патогенетическая связь между син­

дромом запястного канала (за рубежом 

он более известен под названием "bra-

chialgia paraesthetica nocturna ") и патоло­

гическими изменениями в позвоночни­
ке носит случайный характер, включая 
функциональные блокады. Естественно, 
это определяет дифференциацию лечеб­
ных приемов. В начале заболевания эф­
фективны мобилизации суставов кисти, 
включая проксимальные суставы верх­
ней конечности. В запущенной стадии 
заболевания возникает необходимость 
введения лекарственных препаратов в 
связку, не исключается хирургическое 
вмешательство. 

Похожая ситуация может сложиться в 

результате укорочения связки между го­
роховидной и крючковидной костями, 
где проходит глубокая ладонная ветвь 

локтевого нерва (см. рис. 14.23). При этом 
значительно страдает функция мышц, 

иннервируемых локтевым нервом: гипо­

трофии мышц гипотенара, межкостных 

мышц, страдает приведение большого 
пальца (Magee, 1955; Osborne, Okth, 

1959; Попелянский Я.Ю., 1981). 

Контрактура Дюпюитрена своей клас­

сической клинической картиной, как 
правило, диагностируется на ранних 
этапах заболевания. Прогрессирующий 
фиброз ладонного апоневроза резко ог­
раничивает игру суставов в разгибании, 
ограничение функций суставов кисти 
при этом заболевании выступает как 
вторичный синдром. Методами ману­
альной терапии, к сожалению, удается 
только на короткое время мобилизовать 
пораженные суставы и расслабить апо­
невроз. 

14.3.3. Диагностика 

В общем виде методика исследования 

суставов нами приведена выше. Напом­
ним, что она включает оценку объема 
активных движений по всем осям, со­
стояния мышц, связок, болезненности 
мест прикрепления мышц. При блока­
дах лучезапястного сустава часто болез-

ненен шиловидный отросток. 

Периферические суставы 

361 

Рис. 14.26. Исследование лучезапястного сустава. 

Для нас важнее определение объема и 

качества пассивных движений в отдель­
ных суставах. Оцениваются эти показа­
тели с помощью выявления игры суста­
вов в различных направлениях. Техни­
ческий прием для этого исследования 

достаточно универсален — выявление 

взаимного скольжения сочленяющихся 
поверхностей по отношению друг к дру­
гу методом "гильотины" — параллель­
ного смещения. Обилие мелких суста­
вов делает это исследование особенно 
ценным. 

1. Исследование лучезапястного суста­

ва. Положение пациента сидя или лежа. 

Его рука располагается на колене врача 
или кушетке. Одна рука врача фиксиру­
ет дистальный отдел предплечья, другой 
обхватывается запястье вплотную к ши­

ловидным отросткам лучевой и локте­

вой костей. Исследующие руки должны 
касаться друг друга (рис. 14.26). Предна-
пряжение в суставе создается смещени­
ем в противоположном направлении 
кисти и предплечья. Игра суставов, как 
обычно, оценивается повторными дви­
жениями без потери преднапряжения. 

Ограничение игры сустава, т.е. ограни­
чение резерва движения, яатяется пока­
занием проведения мобилизации в этом 
направлении. 

2. Исследование среднезапястного сус­

тава. Проводится аналогичным спосо­

бом. Отличие заключается в расположе­
нии исследующих рук врача в плоскости 
среднезапястного сустава. Диагностичес­
кое значение этого исследования невели­
ко. Удается только составить впечатление 
0 состоянии сустава вообще. Лучшие ре­
зультаты достигаются при оценке игры 
отдельных суставов запястья. Всегда есть 

возможность исследовать ее между двумя 
соседними костями или между одной 
(дистальной) костью запястья и соответ­
ствующей пястной костью и, конечно, 
мобилизацию. Для этого одна из костей 
фиксируется между I и II пальцами одной 
руки, и производится сдвиг другой кости 
1 и II пальцами другой руки. Хороший 
результат достигается, если производится 

давление на соседние кости кончиками 

больших пальцев пальмарно, а кончика­
ми указательных дорзально и наоборот 
(рис. 14.27).