Мануальная медицина - часть 84

342 

силой, но активный подъем свободно 
висящей руки до горизонтали невозмо­
жен, причем болезненными проявле­
ниями это не сопровождается. 

Рентгеновская суставная щель ограни­

чена четкими контурами сочленяющих­
ся частей ключицы и лопатки, имеющих 

на рентгенограмме очень тонкий корти­
кальный слой. Суставной конец ключи­
цы превосходит по размерам соответст­
вующий конец акромиона, из-за чего 
верхняя поверхность ключицы располага­
ется выше него. Нижние поверхности 
ключицы и акромиона совпадают по 
плоскости, поэтому о состоянии сустава 
необходимо судить по этим контурам. 

1 4 . 1 . 4 . Клинические проявления 

функциональной патологии 
плечевого, ключично-
акромиального и грудино-
ключичного суставов 

Естественно, в описание болезнен­

ности суставов этой локализации не 
включены клинические синдромы, обу­
словленные структурными патологичес­
кими процессами. Функциональная па­
тология плечевого сустава, как и суста­
вов позвоночника, яатяется обратимой, 
т.к. в основе этой патологии лежит на­
рушение суставной игры. 

Спонтанная болезненность мягких 

тканей сустава может быть обнаружена 
в местах прикрепления сухожилий к 
костным выступам. Следует подчеркнуть, 
что локализация боли и ее источник мо­

гут и не совпадать вместе. Так миогенные 

тригтерные пункты подлопаточной мыш­
цы не проявляются местной болезнен­

ностью. Отраженная боль при этой си­

туации определяется в зоне средней 

порции дельтовидной мышцы, особен­
но в ночное время суток. Для уточнения 
источника боли в таких случаях, кроме 
кинестезической пальпации, необходи­
мо пользоваться изометрическим напря­
жением исследуемой мышцы с преодо­
лением сопротивления. Болезненное 
напряжение при отведении полностью 

приведенной руки означает поврежде­
ние надостной мышцы, при наружной 

ротации — повреждение подостной, при 
сгибании — длинной головки двуглавой 
и т.д. 

Синдром болезненного плеча. Часто 

этот синдром называют плечелопаточ-
ным периартрозом. В отечественной 

литературе этот синдром считали обли-

гатным проявлением шейного остео­
хондроза как результат развития дист­
рофического процесса под влиянием 

дискогенных ирритативных процессов 

(Попелянский Я.Ю., 1966). Последую­
щие исследования показали, что син­

дром болезненного плеча — это много­

компонентная патологическая система, 
включающая изменение связок, мышц, 
фасций, бурсы и суставных поверхностей 
плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979). 

В патогенезе синдрома болезненного 

плеча и его осложнения — приводящей 
контрактуры — следует выделять не­
сколько основных этапов. 

Начальный этап синдрома болезнен­

ного плеча характеризуется преоблада­
нием локального патологического фак­

тора над регионарным или генерализо­

ванным. Этот фактор может быть пред­
ставлен функциональными блокадами 
суставов этой локализации (ключично-
акромиальный, ключично-грудинный, 
верхних ребер, самого плечевого суста­
ва), миофасциальными, периостальны-
ми, связочными триггерными пунктами. 

В ряде случаев в основе местных алги-

ческих процессов могут лежать органи­
ческие (воспалительные, дистрофичес­
кие) изменения. Локализация назван­
ных патологических участков в форми­
ровании болезненности плеча в покое и 
движении решающего значения не име­

ет, они проявляются характерным стан­

дартным болевым синдромом в области 

плечевого сустава и, в особенности, при 
его отведении. 

Следующий этап патогенеза характе­

ризуется активацией процессов кон-
трактильности мышц, приводящих пле­
чевой сустав. Этими мышцами являют­
ся: большая грудная, подлопаточная, 

подостная, большая круглая, широ­
чайшая мышца спины. Под влиянием 

Периферические суставы 

343 

любого триггерного феномена облегча­
ются полисинаптические рефлекторные 

реакции как результат повышения воз­
будимости спинного мозга. Реализуют­
ся рефлекторные ответы раньше всего' 
мышцами приводящей группы, филоге­
нетически специализированными на 
схватывании и обхватывании. В свою 
очередь, повышенная активность мышц 
аддукторов плечевого сустава реципрок-
но выключает мышцы, отводящие пле­
чевой сустав. В результате этого самоак­
тивирующегося процесса формируется 
устойчивое патологическое состояние — 
детерминантная система в нейромотор-

ной системе шейно-плечевой мускула­
туры. Клиническая картина этой стадии 
заболевания хорошо известна — боль 
при отведении плеча в мягких тканях, 
окружающих сустав, хотя объем движе­
ний в суставе практически не ограни­
чен, но совершается с болью. 

Наибольшего внимания заслуживает 

болезненное отведение плеча. При этом 
нередко наблюдается преодолеваемая 
боль (painful arc no Gyriax): пациент чув­
ствует боль при достижении определен­
ного угла отведения плеча — менее 90°, 
после преодоления этого угла рука сво­
бодно поднимается до горизонтали. 

В отечественной литературе этот симп­

том называют симптомом Довборна 

(Попелянский Я.Ю., 1988). Причина 
этого феномена состоит в том, что го­

ловка плечевой кости, окруженная ман­
жеткой ротаторов, в норме во время аб­
дукции "подныривает" под клювовид-

но-акромиальную связку, проскальзы­
вая по подакромиальной сумке. При по­
вреждении же сумки или манжеты рота­
торов происходит затруднение скольже­
ния до "подныривания", после же го­
ловка плечевой кости уходит от связки 

вниз и болезненное трение исчезает. 
При этом часто отмечается диссоциация 
между активным и пассивным отведе­
нием — пассивное отведение может 
быть совершено в полном объеме, тог­
да как пациент не может удержать отве­
денную руку из-за боли в плече (симп­
том Леклерка). 

Длительно существующий контрак-

тильный процесс с течением времени 

осложняется развитием дистрофическо­
го процесса в мышцах, участвующих в 
этой патологической активности. Про­

исходит это не только в силу изменения 
метаболизма тканей, участвующих в 
контрактильном процессе, но и вследст­
вие изменения нейротрофического кон­

троля (неимпульсной активности) мото­

нейронов спинного мозга, функцио­
нальное состояние которых качественно 
меняется вследствие изменения проприо-
цепции триггерных пунктов, участков 

дистрофического процесса. 

Клинически это выражается уменьше­

нием активности контрактильного ком­
понента при нарастании ограничения 

движения за счет диффузного уплотне­

ния мягких тканей. Проявляется это 

синдромом замороженного плеча, ин­
тенсивность болей при этом несколько 
уменьшается, но дефект моторики зна­

чительно нарастает. Отведение плеча 
резко ограничено и осуществляется за 
счет лопатки. Пальпаторно область сус­
тава и окружающих мышц воспринима­
ется как гомогенная зона болезненного 
уплотнения. Пассивное растяжение рез­
ко усиливает боль. С течением времени, 
не обязательно в результате лечения, 
интенсивность патологических процес­
сов уменьшается. Репаративные саноге-
нетические процессы способствуют об­

ратному развитию симптомов, причем 
восстановление функции происходит 

через фазу увеличения активности кон-
трактильных мышц. На этой стадии 
увеличена активность подлопаточных 

мышц. Увеличение ее активности фор­
мирует особую клиническую картину, 
когда во время движения болей в плече 
нет, объем движений не ограничен. В то 
же время, ночью, в покое больного бес­
покоит боль в области дельтовидной 
мышцы. Боль эта является отраженной 
из миогенного триггерного пункта под­

лопаточной мышцы, о существовании 

которого пациенты не знают, могут не 

догадываться и невнимательные специа­
листы. Пальпация мышцы в положении 

344 

Рис. 14.2. Объем приведения в плечевом 

суставе: А — гипомобильность-норма; В — 

легкая гипермобильность; С — выраженная 

гипермобильность. 

лежа на спине позволяет установить ис­
тинную причину описанной боли. 

Естественно, дистрофические измене­

ния развиваются не только в мышцах, 
но и в связочно-фасциальных элемен­

тах, особенно капсулы, сустава. 

Наш клинический опыт позволил ус­

тановить наличие обязательных трех 
функциональных блокад суставов этой 
зоны: ключично-акромиатьного, пере­
хода C

7

-Th, и I ребра. По этой причине 

мобилизация этих суставов и релаксация 
подлопаточной мышцы являются обяза­
тельными в "наборе" лечебных приемов. 

Без лечения весь комплекс изменений 

завершается к 8-10 месяцам, причем 
объем движений в плечевом суставе, осо­
бенно отведения по завершении процес­
са значительно увеличивается, но не до­
стигает преморбидного уровня. 

Конечно же, в повседневной клиничес­

кой практике мы встречаемся большей 
частью с функциональной патологией 
плечевого сустава, основными клиничес­
кими проявлениями которой являются 
легкая или умеренная боль в плече и на­

рушение движения в каком-либо направ­
лении, в основном, отведении. 

14.1.5. Диагностика 

1. Исследование объема движений. 

Объем активных движений оценивается 
по общепринятой методике и особых 

трудностей не составляет. О симптоме 
painful arc, который выявляется доволь­

но часто, мы уже писали. 

Мы приводим нормативы объема ак­

тивных движений в плечевом поясе по 

K.Lewit и V.Janda. Для этого горизон­
тально поднятое плечо приводится к 
противоположному плечу. Гипомобиль-
ность до нормы характеризуется тем, 
что локоть достигает только средней 
плоскости тела. Легкая гипермобиль­
ность — локоть достигает до половины 
расстояния на противоположной сторо­
не. Выраженная гипермобильность — 

локоть выходит за предыдущий предел, 

в исключительных случаях достигает 
противоположного плеча (рис. 14.2). 

Возможно использование другого теста 
на диагональное соприкосновение кис­

тей за спиной. Результат определяется 
по расположению нижней кисти (рис. 

14.3). Тест проводится активно, пальцы 

рук не должны быть сцеплены. Позво­
ночник не должен быть в гиперлордозе. 
Гипомобильность — кисти не соприка­
саются, норма — касание кончиков 
пальцев, при касании ладоней следует 
говорить о гипермобильности. 

Изолированную подвижность в плече­

вом суставе лучше всего оценивать по 
результатам измерения объема пассив­
ных отведений в суставе. При точно 
фиксированной сверху лопатке абдук­
ция до 90° — гипомобильность до нор­
мы, 90-110° — умеренная гипермобиль­
ность, более 110° — выраженная гипер­
мобильность (рис. 14.4). 

Исследование объема пассивных дви­

жений проводится с целью оценки мо­
дели сустава и выявления резерва дви­
жения (игры суставов). Естественно, 

при проведении соответствующих тес­
тов ориентируемся на результаты изме­
рения объема активных движений. 

Вполне очевидно, что объем пассивных 

движений всегда больше объема актив­

ных. Но это только часть проблемы. 
Сущность методики определения моде­

ли сустава состоит в том, чтобы пассив­

ные движения врачом проводились до 
упругого упора в нужном направлении, 

Периферические суставы 

345 

Рис.  1 4 . 3 . Исследование суммарного объема движений плечевых суставов: а — гипомо-
бильность; б — норма; в — гипермобильность. 

дальнейшее увеличение усилия сопро­

вождается сменой упругого упора на 

жесткий, что означает достижение анато­

мического барьера. Повторение послед­
них движений от упругого упора до жест­
кого означает достижение преднапряже-

ния и исследование игры суставов — вы­

явление резерва движения. Такова об­
щая методология исследования объема 
движений в плечевом суставе. Далее 

приведем отдельные диагностические 
приемы для выявления функциональ­
ной патологии сустава. 

2. Исследование плечевого сустава. 

Технических приемов для проведения 

этого исследования несколько. 

Вариант 1. Положение пациента сидя. 

Врач, стоя сбоку, оказывает давление на 
проксимальный отдел сустава, т.е. на 
головку плечевой кости. Другой рукой 
поддерживает отведенную руку пациен­

та. Преднапряжение создается давлени­
ем вниз на головку плечевой кости до 
упругого барьера, что определяет модель 
сустава в этом направлении. Игра суста­
ва оценивается в направлении сверху 
вниз (рис. 14.5). 

Вариант 2. Положение пациента сидя. 

Врач, стоя сбоку, фиксирует на своем 

Рис. 14.4. Исследование пассивного от­
ведения: А — гипомобильность-норма; В — 
умеренная гипермобильность; С — выра­
женная гипермобильность. 

бедре отведенное плечо пациента в дис-
тальном отрезке сустава, т.е. за головку 
плечевой кости. Другая рука давит вниз в 
проксимальном отделе сустава, т.е. на 
лопатку. Преднапряжение в этом направ­
лении создается давлением на лопатку и 
акромиальный конец ключицы; достига­
ется модель сустава. Несколько движений 
вниз, усиливающих преднапряжение, по­
зволяют достигнуть анатомический ба­
рьер, т.е. оценивается игра сустава в этом 
направлении (рис. 14.6). 

Вариант 3. Положение пациента сидя. 

Врач обеими руками обхватывает атечевой