Мануальная медицина - часть 83

Глава 14 

Периферические суставы 

Плечевой сустав 340 

Функциональная анатомия 340 
Рентгеноанатомия 341 
Ключично-акромиальныи и грудино-ключичныи суставы 341 
Клинические проявления функциональной патологии плечевого, 

ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов 342 

Диагностика 344 
Лечение. Общая техника 347 
Лечение. Специальная техника 349 

Локтевой сустав 352 

Функциональная анатомия 352 
Рентгеноанатомия 352 
Клиника функциональной патологии 352 

Диагностика 352 
Лечение. Общая техника 354 
Лечение. Специальная техника 355 

Кисть 357 

Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 357 
Клинические проявления функциональной патологии 359 

Диагностика 360 
Лечение 363 

Тазобедренный сустав 369 

Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 369 
Клинические проявления функциональной патологии 371 

Диагностика 373 
Лечение 375 

Коленный сустав 376 

Функциональная анатомия и рентгеноанатомия 376 
Клинические проявления функциональной патологии 378 

Диагностика 379 
Лечение. Общая техника 380 
Лечение. Специальная техника 381 

Тибио-фибулярный сустав 383 

Функциональная анатомия 383 

Клинические проявления функциональной патологии 383 

Диагностика 383 
Лечение 383 

Стопа 384 

Функциональная анатомия 384 
Рентгеноанатомия 386 
Клинические проявления функциональной патологии 386 

Диагностика 388 
Лечение 393 

Височно-нижнечелюстной сустав 396 

Функциональная анатомия 396 

338 

Периферические суставы 

339 

Клинические проявления функциональной патологии 397 

Диагностика 398 
Лечение. Общая техника 398 
Лечение. Специальная техника 399 

Введение. В единой локомоторной 

системе позвоночник и конечности со­
ставляют кинематическую цепь, где па­
тология одного звена неизменно отража­
ется на функциональных возможностях 
всей цепи. По этому поводу K.Lewit 

(1985) пишет, что "невозможно выле­
чить артроз коленного сустава, если не 

обнаружено блокирование крестцово-

подвздошного сустава, а это блокирова­
ние долго не устраняется, если не выяв­

лено укорочение ноги, в свою очередь 
являющееся следствием плоскостопия". 

Мы можем привести достаточно харак­

терный другой пример. Так, боль и огра­

ничение движения в плечевом суставе 

являются следствием блокады ключич-

но-акромиального сустава, дисфункция 
этого сустава часто вызывает блокирова­
ние первого, затем и второго ребер в 
позвоночно-реберных суставах, что со­
провождается изменением функции 
шейно-грудного перехода, что в свою 
очередь будет усугублять дисфункцию 
плечевого сустава. Вполне очевидно, что 
устранение боли в плечевом суставе не 
будет сопровождаться стойким лечеб­

ным эффектом, пока не будет восстанов­

лено нормальное биомеханическое соот­

ношение частей этой области. Таких 
примеров можно привести достаточно 
много. Клиническое разнообразие воз­
можных патологических синдромов по­
рой удивляет своей "алогичностью" 

формирующихся связей, установление 
которых нередко является трудной диа­
гностической задачей. 

Исследование суставов всегда включа­

ет оценку объема активного, пассивно­
го движения и движения против сопро­
тивления. Если в разделе "патология 
позвоночника" мы об этом виде иссле­
дования не говорили, то здесь на это 

обращаем особое внимание, так как на­
рушения функции суставов вследствие 

патологии мышц встречаются чаще, чем 
в позвоночнике. 

Объем активных движений позволяет 

дать наиболее общую оценку функции 

сустава, т.е. его естественное состояние. 

Ограничение объема движения может 
быть результатом как патологии сустава, 

так и его мышц. Структурные измене­

ния сустава и его частей, конечно, огра­
ничивают движения в суставе в целом. 

Установление функционального со­

стояния мышц, обеспечивающих актив­
ный объем движения, позволяет оценить 
границы физиологического барьера меж­
ду крайними его значениями. Диапазон 
между этими значениями может быть 
ограничен вследствие пареза, укороче­
ния (контрактуры) мышц, а также их 
болезненности. 

В мануальной терапии важнее оценка 

пассивных движений. Здесь важно выде­

лить две разновидности пассивных дви­

жений: 

1. Пассивные движения до барьера, до 

упругого "упора", тем самым устанавли­

вается модель сустава, соответствующая 
преднапряжению при проведении про­
бы на ее выявление. 

2. Пассивные движения до жесткого 

упора — игра суставов. 

Первый тип пассивных движений оп­

ределяет всю амгоштутду движения суста­
ва в определенном направлении. К при­
меру, объем разгибания в межфаланго-
вых суставах меньше, чем объем сгиба­
ния, боковые же движения практически 
невозможны. Сказанное может быть от­

несено к любому суставу. Еще раз 
подчеркнем, что определяется этот вид 
пассивных движений структурными осо­
бенностями сустава, включая и патоло­
гические. Следовательно, объем актив­
ных движений и модель сустава пред­
ставляют собой кинематическое единст­
во. Второй тип пассивных движений 

340 

Рис. 14.1. Плечевой сустав. Манжетка ротаторов. 

определяет дополнительные параметры 
суставной модели. С помощью внешнего 
усилия достигается граница модели сус­
тава (упругий упор), дополнительное 
напряжение позволяет расширить эту 
границу до анатомического барьера 

(жесткий упор). Преодоление анатоми­

ческого барьера означает перелом в сус­
таве. Объем дополнительного движения 
от упругого до жесткого барьера харак­
теризует резерв движения — игру суста­
ва. Диагностика нарушения суставной 
игры и восстановление ее представляют 
собой сущность мануальной терапии. 

1 4 . 1 . Плечевой сустав 

1 4 . 1 . 1 . Функциональная 

анатомия 

Плечевой сустав (рис. 14.1) связывает 

верхнюю конечность с плечевым поясом, 
в частности, с лопаткой. Головка пле­
чевой кости в форме шара сочленяется 

с плоской суставной впадиной лопатки. 
Хрящевая суставная губа увеличивает 
объем суставной поверхности, обеспе­
чивает амортизационную защиту суста­
ва. Окружается он свободной суставной 
сумкой, в качестве вспомогательной 
имеется клювовидно-плечевая связка. 
В общем же плечевой сустав не имеет 
настоящих связок и укрепляется мыш­
цами плечевого пояса. С одной стороны 
это обеспечивает обширные движения в 
плечевом поясе, с другой, динамичная 
фиксация плеча не всегда обеспечивает 
необходимую пассивную защиту от вы­
вихов, блокад сустава. 

Соответственно шаровидной форме 

сустава (многоосный сустав) мышцы 
располагаются со всех сторон. Топогра­
фически они разделены на дорзальную 
и вентральную группы. 

Дорзальная группа: 

1. Дельтовидная мышца. При сокраще­

нии передней (ключичной) части рука 
поднимается кпереди, сокращение задней 

Периферические суставы 

341 

(лопаточной) части производит обрат­
ное движение. Сокращение средней (ак-
ромиальной) части вызывает отведение 
руки до горизонтального уровня. Даль­
нейший подъем руки (elevatio) соверша­
ется при содействии мышц плечевого 
пояса и спины, прикрепляющихся к 

лопатке. При этом верхние пучки трапе­

циевидной мышцы тянут латеральный 
угол лопатки кверху и медиально, а 
нижние пучки передней зубчатой мыш­
цы тянут нижний угол кверху и лате-
рально, в результате чего лопатка пово­
рачивается вокруг сагиттальной оси, 
проходящей через ее верхний угол. В по­

вороте лопатки принимают участие 
ромбовидная и поднимающая лопатку 
мышцы. 

2 Надостная мышца отводит руку, 

являясь синергистом дельтовидной. 

3. Подостная мышца вращает плечо 

кнаружи. 

4. Малая круглая мышца вращает пле­

чо кнаружи. 

5. Большая круглая мыщца тянет руку 

кзади и книзу, приводя ее к туловищу и 
вращая кнутри. 

6. Широчайшая мышца спины вращает 

руку кнаружи и тянет назад, содействует 
вдоху, при фиксированной руке подтя­
гивает туловище. 

Вентральная группа: 

1. Подлопаточная мышца вращает пле­

чо внутрь, натягивает суставную сумку. 

2 Большая грудная мышца приводит 

руку к туловищу и поворачивает ее 
внутрь, ключичная часть поднимает 
руку вперед. 

3. Клюво-плечевая мышца поднимает 

плечо кпереди и приводит руку. 

В ортопедической литературе эти 

мышцы и их связки называют манжетой 
ротаторов, где три мышцы (надостная, 
подостная, малая круглая) прикрепля­
ются к большому бугорку плечевой кос­
ти, а одна (подлопаточная) — к малому. 

14.1.2. Рентгеноанатомия 

На задней рентгенограмме плечевого 

сустава видна суставная впадина в форме 

двояковыпуклой линзы с двумя контурами: 

медиальным, соответствующим перед­
ней полуокружности cavitas glenoidalis, и 
латеральным, соответствующим задней 
полуокружности. Латеральный контур, в 
силу законов тенеобразования, оказывает­
ся более толстым и резким, создавая впе­
чатление полукольца. Это норма. В ста­

рости и при дегенеративных процессах 
в суставе становится подчеркнутым и 
медиальный контур, который замыкает 
полукольцо в патологическое кольцо. 

Головка плечевой кости на задней 

рентгенограмме в своей нижне-меди-
альной части наслаивается на суставную 
впадину, контур которой в норме ров­
ный, четкий и тонкий. Хорошо опреде­

ляется суставная щель в виде изогнуто­

го просветления между головкой и ме­

диальным контуром суставной впадины. 

14.1.3. Ключично-акромиальный 

и грудино-ключичный суставы 

В функциональном отношении еди­

ное целое с плечевым суставом состав­

ляет ключично-акромиальный сустав, 
образованный акромиальным концом 
ключицы и одноименным отростком 
лопатки. Суставная сумка подкрепляет­

ся акромиально-ключичной связкой, а 
все сочленение — мощной клювовидно-
ключичной связкой, под ней часто на­
ходится синовиальная сумка. Этот сус­
тав работает в паре с грудино-ключич-
ным суставом, образованным между 
грудинным концом ключицы и ключич­
ной вырезкой грудины. Суставная кап­
сула хорошо укреплена связками сзади 

и спереди. Сустав в известной степени 
напоминает шаровидный. Главные дви­

жения совершаются вокруг сагитталь­
ной оси (поднимание и опускание клю­
чицы) и вертикальной (поворот ключи­

цы вперед и назад). Возможно вращение 
ключицы вокруг собственной оси. 
Вместе с ключицей двигается и лопатка 
со всем плечевым поясом. 

Возможны клинические ситуации. 

когда поражение (разрыв) надостной 
мышцы своеобразно меняет биомехани­
ку плечевого пояса. Пациент может удер­
живать поднятую руку с достаточной