Мануальная медицина - часть 80

326 

слева, подвздошно-поясничная, квад­
ратная мышца поясницы слева, широ­

чайшая мышца спины слева. Квадрат­

ная мышца поясницы справа (на сторо­
не опоры) включается в последнюю 
очередь. Одновременно короткие рота­
торы спины, активизирующиеся пре­
имущественно слева, передают свой вра­
щательный момент через сегмент L

v

-S

l 

на крестец. Во время переноса правой 
ноги активность мышц, принимавших 
участие в стабилизации положения таза 
и туловища перестраивается, но она не 
совершается в обратной последователь­
ности. Часть мышц, которая работала 
по стабилизации таза, принимает учас­
тие в опускании таза на стороне перено­
са ноги. Прежде всего, подвздошно-по­
ясничная мышца, поднимая бедро, од­
новременно выполняет уступающую 
работу по опусканию таза на стороне 
поднятой ноги. Такую же работу выпол­
няет квадратная мышца поясницы, при­

нимавшая участие в стабилизации таза. 
На примере квадратной мышцы пояс­
ницы убеждаемся, что деятельность 
мышц тазового пояса в обеспечении 
ходьбы не совершается по принципу 
простых реципрокных отношений. Ско­
рее эта деятельность совершается по 
принципу автоматизма с неограничен­
ными возможностями вариаций в зави­
симости от двигательной задачи. 

Таким образом, под влиянием множе­

ства биомеханических слагаемых осу­
ществляется гармоничная игра суставов 
тазового пояса. В результате этой слож­
ной игры происходит: 

1) амортизация вертикальных усилий 

на позвоночник; 

2) попеременное вращение крестца 

вправо и влево в сочетании с вращени­
ем вверх и вниз; 

3) изменение положения вертлужной 

впадины, в результате чего происходит 
попеременное изменение длины ниж­
них конечностей и их небольшая на­
ружная ротация. 

Этот краткий очерк о биомеханике 

тазового пояса свидетельствует о воз­
можности многочисленных факторов, 

способных патологическим образом из­
менить сложившиеся двигательные сте­
реотипы. Выпадение или появление 
нового биомеханического элемента в 
этой кинематической цепи чревато дис­
функцией, что выражается синдромом 
скрученного таза. Синдром скрученно­
го таза не является специфическим и 
может быть как при блокадах кранио-
вертебрального перехода, так и при ло­
кальных процессах (травмы, воспали­
тельные процессы тазовых органов и 
пр.). Поэтому установление истинной 
причины патологической фиксации ес­
тественных синкинезий таза — блокады 

КПС, часто сопутствующей скручива­
нию таза, не всегда представляется про­
стой задачей. 

Блокады крестцово-

подвздошного сустава 

Механизмы блокирования КПС прак­

тически рассмотрены в предыдущем 

разделе нашей книги. В отличие от 
скрученного таза, представляющего со­
бой результат действия многочисленных 
факторов, порой трудно учитываемых, 
блокада КПС представляет собой чаще 

локальное явление. 

Очень часто блокада КПС является 

результатом травмы (падение на ягоди­
цы), интенсивных болевых синдромов в 
зоне таза. Клинические проявления 
блокад КПС значительнее выражены, 
чем проявления скрученного таза, час­
то выступающего как латентный син­
дром. 

Основные клинические симптомы: 

боль с иррадиацией в пах, в зону дерма-
тома S

r

 Интенсивность болей, как пра­

вило, уменьшается после нагрузки в ре­
зультате ходьбы, разминки. Особенно 
ощутимы эти боли по утрам, к концу 
дня практически отсутствуют. 

Объективно на стороне блокады вы­

являются опущение ягодичной складки, 
гипотония ягодичной мышцы. На сто­
роне блокады задняя верхняя ость греб­

ня подвздошной кости опущена, при 
наклоне вперед происходит "обгон" от­
стающей стороны здоровой. Связан этот 

Пояснично-крестцовый переход и таз 

327 

феномен с тем, что связки крестцово-
подвздошного сустава в сочетании с 
крестцово-остистой и крестцово-бугровой 
связками при блокаде КПС "стягивают" 
блокированную половину вниз. При на­
клоне вперед за счет укороченных связок 
крестец увлекает блокированную поло­
вину таза таким образом, что опущен­
ная половина оказывается выше, но че­
рез 20-30 с за счет релаксации связок 
вновь происходит опущение блокирован­
ной половины — рецидив блокады. 

Связочная боль 

Этот вид болезненности в области 

таза имеет особое значение. Пожалуй, 
лишь в этой зоне о связочной боли 
можно говорить как о клинической оп­

ределенности. Известные в ортопеди­
ческой практике поражения суставов и 
сопровождающие их тендинозы, тендо-
вагиниты в сравнительном аспекте 
представляют совершенно другую кли­
ническую картину. Это связано с тем, 
что крестцово-подвздошная и крестцо-
во-остистая связки соединены не с 

мышцами, а связывают две кости. Это 

же замечание справедливо в отношении 

илиолюмбальной связки. 

Патологическое напряжение крестцо­

во-бугровой и крестцово-остистой свя­
зок может быть представлено изолиро­
ванным явлением, что встречается до­
вольно редко, чаще же оно участвует в 
оформлении синдрома скрученного таза 

и блокады КПС. 

Возможно, что межсуставные связки 

КПС тоже способны принимать участие 
в патологических процессах такого харак­
тера. К сожалению, клиническая иден­
тификация чрезвычайно затруднена. 

Как следует из сути описываемого 

явления, основная клиническая карти­
на представлена болью в глубине таза не 
локализованной, а часто иррадиирую-

щей в промежность, область паха и поло­
вых органов. Связано это с формировани­
ем туннельного синдрома. Суть синдрома 
складывается в ущемлении срамного нер­
ва в месте выхода из таза между остью 
седалищной кости и связкой. 

Сужение этого пространства создает 

условия ирритации ствола нерва. Кли­

нические проявления туннельной ней-
ропатии срамного нерва сопровождают­
ся нарушением сексуальных функций 
по органическому типу вследствие из­
менения рефлекторной деятельности. 

Усиление болей, стеснение в промеж­

ности наблюдается при длительном сиде­
нии в мягком кресле, за рулем автомоби­

ля, закидывании одной ноги на другую. 

Специфическим проявлением укороче­
ния этих двух связок считается ограниче­
ние приведения колена к подмышечной 
впадине. Если ограничено приведение к 
одноименному плечу, то можно диагнос­
тировать укорочение крестцово-бугровой 
связки, если к противоположному — 
крестцово-остистой. Следует иметь в 
виду, что удерживание в состоянии натя­
жения связок через 45-60 с сопровожда­
ется их расслаблением. 

Кокцигодиния 
(синдром тазового дна) 

Пожалуй, пациенты с данным синдро­

мом являются большей частью человече­
ства, терпеливо ищущих своего врача и 
часто находящих "успокоение" после 
посещения психиатров, врачей-экстра­
сенсов. Проблема заключается в том, что 

представитель медицинской специальнос­

ти, который имеет интерес к зоне распро­
странения болезненных ощущений, обя­
зательно находит какое-либо патологи­
ческое изменение в органах, составляю­

щих совокупность полости таза. Часто 
определяются изгиб, даже вывих копчика, 
варикозное расширение вен прямой киш­
ки, загиб матки, остаточные явления 
перенесенных воспалительных процессов, 
опущение органов малого таза и пр. По­
скольку состояние органов малого таза 
играет значительную роль в формирова­
нии эмоционального фона пациента (см. 

раздел о патологии эмоциональной сферы). 

депрессивные реакции являются обяза­
тельным спутником этого синдрома. 

Объективно per rectum всегда опреде­

ляется значительная болезненность в 

зоне копчика, болезненное уплотнение 

32S 

Мануспьная медицина 

г 5 иле радиального тяжа по заднему 

сектору пальпации. Давление на этот 

тяж сопровождается значительным уси­
лением боли. По выражению пациен­
тов, боль глубинная, "действующая на 

нервы", "нудная". Иногда удается паль­
пировать болезненную крестцово-остис-

тую связку в виде очень тугого тяжа. 

Патогенез синдрома обусловлен ло­

кальным спазмом части промежностной 
мышцы и укорочением тазовых связок. 
Локальный гипертонус промежностной 
мышцы не представляет собой какую-
либо особенность по своему происхож­
дению, возникает он согласно законо­

мерностям формирования триггерньгх 
пунктов скелетных мышц. В изолиро­
ванном виде гипертонус этой мышцы 
создает видимость самостоятельного за­
болевания, не укладывающегося в рам­
ки классических заболеваний органов 
малого таза. 

Постизометрическая релаксация мышц 

тазового дна является не только лечеб­

ным, но и диагностическим приемом, 
избавляющим больного от страха неиз­
вестности. 

13.4. Диагностика 

13.4.1. Общие приемы 

Оценка функционального состояния 

тазового пояса в более общем виде 

включает установление качества биоме­
ханического звена между туловищем и 
нижними конечностями. Этот подход 
определяет необходимость применения 

методических приемов смешанного ха­
рактера, т.е. имеющих отношение как к 

"верхнему этажу", так и к "нижнему". 

Так в положении стоя оценивается 

направление плоскости таза, опущение 
какого-либо края, искривление позво­
ночника, напряжение определенных 
мышечных групп, состояние остей таза, 

нижнего края ягодичных мышц, состо­
яние бедер, голеней, стоп, длина ниж­
них конечностей. В оценке функциональ­
ного состояния таза имеет значение поло­
жение коленных суставов (genu varum), 

а также величина свода стопы (высокий 
свод или плоскостопие). Особенно зна­
чимо влияние на таз одностороннего 
переразгибания коленного сустава. При 
этом нагрузка на таз распределяется 
неравномерно вследствие асимметрич­
ного раскачивания таза. 

Очевидно, что состояние тазобедрен­

ного сустава оказывает решающее вли­
яние на таз, о чем будет написано в раз­
деле, посвященном патологии суставов. 

Визуально оценивается также ромб 

Михаэлиса, состояние межьягодичной и 
анальной складок. Отклонение верхне­
го конца анальной складки означает 
смещение верхушки копчика. 

Пальпаторная диагностика таза начи­

нается с определения гребня подвздош­
ной кости. При правильном положении 
таза обращенные друг к другу большие 
пальцы устанавливаются на одном уров­

не. Пальпация проводится обеими рука­
ми, лучше это делать, сдвигая кисти к 
себе. Исследование хорошо выполнимо 

у женщин, у мужчин же вследствие вер­
тикального положения подвздошных 

костей неопытные специалисты могут 
допустить диагностическую ошибку, 
располагая пальпирующие кисти между 
гребнем таза и большим вертелом. В та­
ких случаях за гребень подвздошной кос­
ти принимаются ткани большого вертела. 
Другая типичная ошибка заключается в 
неточном определении гребней при ско­
лиозе, когда из-за выстояния бедра созда­
ется зрительно ложное впечатление о 

подъеме таза на этой стороне. Асиммет­
ричное напряжение боковых мышц жи­
вота затрудняет пальпацию гребня, усу­
губляя первоначальную иллюзию. 

Избежать диагностической ошибки 

можно с помощью скользящей пальпа­
ции, когда пальпирующие кисти сколь­
зят по гребням подвздошных костей 
кзади (рис. 13.1). В норме обе кисти 
встречаются по средней линии на одном 
уровне, обычно на уровне первого меж-
фалангового сустава больших пальцев. 

Затем проводят сравнительную пальпа­

цию задних верхних остей. Необходимо 
соблюдать следующее условие: пальпация 

Пояснично-крестцовый переход и таз 

Ъ19 

должна начинаться снизу, пока пальцы 

не достигнут исследуемых выступов 
упором снизу. Это справедливо и при 
пальпации передних верхних остей таза. 

Заключение о нормальной позиции 

таза и, вероятно, равной длине нижних 
конечностей, мы можем сделать на ос­
новании расположения на одном уров­
не гребней и всех остей подвздошной 
кости. Если на одной стороне таз опу­
щен одинаково спереди и сзади, мы 
диагностируем косой таз, а при разной 
высоте задней и верхней ости, скошен­
ности гребня следует предположить 
скручивание таза. 

Косой таз часто является следствием 

разной длины нижних конечностей. 
На стороне короткой ноги таз опущен и 
одновременно формируется сколиоз 
выпуклостью в сторону укороченной 
ноги. Причины скрученного таза самые 
разнообразные, и установление их до­
стигается всесторонней оценкой функ­
ционального состояния всего локомо­
торного аппарата. 

Разумеется, точный диагноз функци­

онального состояния таза базируется 
также на результатах специальных, на­
целенных диагностических приемов. 

Приводим их описание. 

13.4.2. Специальные 

диагностические приемы 

1. Оценка состояния задней верхней 

ости таза при наклоне вперед (выявление 

"феномена опережения"). Положение 

пациента стоя. Пальпирующие большие 
пальцы установлены на остях таза. При 
наклоне вперед обе ости в норме сдви­
гаются вперед симметрично. При по­

вышении тонуса связок таза, включая 
связки крестцово-подвздошного суста­
ва, при наклоне крестца раньше вовле­
кается в движение половина таза с уко­
роченными связками. В этом случае 
расположенная ниже задняя верхняя 
ость "обгоняет" ость с другой стороны. 

Но через 20-30 с натянутые связки рас­
слабляются, и асимметрия таза восста­
навливается. Феномен опережения счи­
тается патогномоничным симптомом 

Рис. 13.1. Пальпация гребней таза. 

скрученного таза. Блокада КПС тоже 
может сопровождаться феноменом опе­
режения, но это только при жестких 
формах. 

2. Шаговая нагрузка крестцово-под­

вздошного сустава. В какой-то мере эта 
проба является модификацией предыду­
щего приема. 

Положение пациента стоя. Врач уста­

навливает большой палец одной руки на 
остистом отростке L

5

 (что не всегда удает­

ся), другой большой палец располагается 
на задней верхней ости исследуемой сто­
роны. Пациент поднимает и опускает 

ногу на исследуемой стороне, затем на 

другой стороне. Врач, попеременно меняя 

положение исследующих пальцев, оцени­
вает игру КПС и степень давления остис­

того отростка на палец. На стороне бло­

кады испытывается ограничение подвиж­
ности и увеличение давления остистым 
отростком на большой палец. 

Следует заметить, что по логике иссле­

дования необходимо оценивать подвиж­

ность КПС при фиксации остистого