Мануальная медицина - часть 78

318 

Рис. 12.16. Ритмическая ротация поясничных ПДС в положении лежа. 

выдохе увеличивается локальный кифоз 
сегмента. 

Упражнение выполняется достаточно 

просто с хорошим эффектом. К сожале­
нию, оно не всегда выполнимо, так как 
ожирение, заболевания сердечно-сосу­
дистой системы и др. ограттогеают воз­

можности лечебного воздействия. 

12.7. Самостоятельная 

мобилизация 

1. Ритмическая ротация в положении 

лежа (рис. 12.16). Этот прием является 

наиболее эффективным во многих пато­
логических ситуациях. Он должен быть 
рекомендован пациентам для проведе­
ния мобилизируюших приемов два раза 
в день — утром и вечером, естественно, 
при потребности может быть проведен и 
в течение дня. 

Положение пациента в позе универ­

сального мобилизируюшего приема. 
Пациент увеличивает ротацию позво­
ночника давлением на колено противо­
положной рукой. Ритмическая ротация 
совершается верхней половиной тулови­
ща при фиксированной нижней. 

Для мобилизации верхнепоясничных 

ПДС рекомендуется увеличить кифоз, а 

для нижнепоясничных — уменьшить. 

2. Ритмическая мобилизация ротации в 

положении стоя. Исходное положение: 
широко расставленные ноги, фиксиро­
ванный таз, руки опущены до уровня по­
ясницы. Смысл упражнения заключается 

в попеременной ротации "до упора" в обе 
стороны при неподвижном тазе. Таким 
образом происходит общая мобилизация 
поясничного отдела позвоночника. 

3. Ритмическая мобилизация разгиба­

ния в положении стоя. В положении стоя 
руки пациента фиксируют поясницу "об­

ратным" захватом кистей (II-V пальцы 
обращены назад). Смысл упражнения 
заключается в проведении ритмического 
разгибания поясницы. Упражнение эф­
фективно при блокадах нижнепояснич­
ных ПДС. При одновременной фикса­
ции поясницы и крыла подвздошной 

кости происходит мобилизация верхне­
поясничных ПДС. 

4. Ритмическая мобилизация боковых 

наклонов в положении стоя. Обратным 
захватом (см. выше) кисть пациента 
фиксирует поясницу на стороне накло­
на, другая рука свободно висит вдоль 
туловища. Смысл упражнения — повто­
рение наклонов в сторону ограничения. 

При надежной фиксации поясницы 
вместе с крылом подвздошной кости в 
основном мобилизация осуществляется 
в верхнепоясничных сегментах. 

5. Мобилизация сгибания в положении 

лежа на спине. Захватом за колени паци­

ент притягивает обе ноги к животу, голо­
ва и грудная клетка лежат на кушетке. 
На вдохе -обе ноги удерживаются в поло­
жении максимального приближения к 
животу, на выдохе проводится дальней­
шее сближение. Мобилизация происхо­

дит за счет ПИР разгибателей спины. 

Глава 13 

Пояснично-крестцовый переход 

и таз 

Функциональная анатомия . 319 

Рентгеноанатомия 321 

Клинические проявления функциональной патологии 322 

Косой таз 324 

Скрученный, косо-скрученный таз 325 

Блокады крестцово-подвздошного сустава 326 

Связочная боль 327 

Кокцигодиния (синдром тазового дна) 327 

Диагностика 328 

Общие приемы 328 
Специальные диагностические приемы 329 

Лечение 333 

Самостоятельная мобилизация таза 336 

1 3 . 1 . Функциональная 

анатомия 

Разные анатомические структуры, со­

ставляющие опорную функцию нижних 
конечностей, объединяются кинемати­
чески в пояснично-крестцовую область, 
где условно можно выделить четыре 
биомеханических блока: 

1) люмбосакральный переход; 

2) крестцово-подвздошный сустав; 
3) таз в целом; 
4) тазобедренный сустав. 
Условность подобного структурного 

разделения подкрепляется степенью 
участия каждого из этих звеньев в опор­
ной и кинематической функции ниж­
ней половины туловища, а также сте­
реотипными клиническими проявле­
ниями при патологии каждого из этих 

звеньев. 

Исторический опыт убеждает нас в 

том, что врачи прошлого, не сомнева­

ясь, объединяли в один диагноз "люм-
боишиалгия" патологию пояснично­
го отдела позвоночника, пояснично-

крестцового сустава, частей таза и само­
го тазобедренного сустава. Лишь в пос­

леднее время, а точнее в ближайшие два 

десятилетия накопились сведения, оп­
ровергнувшие эти упрощенные пред­

ставления. 

Соединение позвоночника и пояса 

нижних конечностей происходит с по­
мощью сегмента L

5

-S, с соответствую­

щими суставными отростками, связка­
ми, типичными для ПДС, а также по­
перечно идущей илиолюмбальной связ­
кой поясницы между телом L

5

 (редко S,) 

и медиальной поверхностью крыла под­
вздошной кости. Позвоночник (крес­
тец) кроме крестцово-подвздошного 
сустава соединяется с тазом посредством 
других мощных связок, к которым отно­
сятся следующие: 

1) крестцово-бугорная связка, начи­

нающаяся от седалищного бугра, идет 
вверх и прикрепляется к наружному 
краю крестца и копчика; 

2) крестцово-остистая связка начина­

ется от седалищной кости, идет меди­
ально и прикрепляется к краю крестца. 

Кости самого пояса нижних конеч­

ностей составляются посредством двух 
крестцово-подвздошных суставов, лоб­
кового симфиза и ряда связок. 

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) 

образован крестцом и подвздошными 

319 

320 

костями. Суставные поверхности плос­
кие, покрыты волокнистым хрящом. 
Суставная капсула натянута плотно. 
Связочный аппарат представлен проч­
ными фиброзными пучками, плотно 
натянутыми между суставными поверх­
ностями спереди и сзади. Названные 
связки обеспечивают малоподвижность 
сустава. 

Лобковый симфиз образован покрыты­

ми гиалиновым хрящом суставными по­
верхностями и располагающимся между 
ними межлобковым диском. Он укреп­

лен слабой парой связок, в результате 
чего подвижность сустава достаточно 
большая. 

Запирательное отверстие и одноимен­

ная мембрана с точки зрения мануаль­
ной терапии практического интереса не 
представляют. 

Тазобедренный сустав образован сус­

тавной поверхностью головки бедрен­
ной кости и вертлужной впадиной тазо­

вой кости. По свободному краю впади­
ны прикрепляется вертлужная губа, 
которая несколько увеличивает глубину 
вертлужной впадины. Суставная капсула 
прикрепляется на тазовой кости по краю 
вертлужной губы, на бедренной фиксиру­
ется по межвертельной линии. Сустав 
укрепляется рядом мощных связок: 

1. Подвздошно-бедренная связка, на­

тягивающаяся между передней верхней 

остью таза и межтрохантерной линией; 
способствует удерживанию туловища в 
вертикальном положении, тормозит 
разгибание в этом суставе. 

2. Лобково-бедреиная связка (от верх­

ней ветви лобковой кости к капсуле та­
зобедренного сустава) выполняет те же 
функции. 

3. Седалищно-бедренная связка начи­

нается на передней поверхности седа­

лищной кости и вплетается в капсулу 

сустава. Функции те же. 

Мускулатура. Мышцы, берущие нача­

ло на позвоночнике: большая пояснич­

ная, грушевидная, большая ягодичная, 
прикрепляясь к бедренной кости, являют­
ся анатомически и функционально мыш­

цами тазобедренного сустава. Мышцы 

же таза (внутренние и наружные), хотя 

и имеют проксимальное прикрепление на 
разных участках тазовой кости, дисталь-
но все прикрепляются на бедренной. 

Приведем объединенную характерис­

тику функций мышц соединения пояса 

нижних конечностей. 

Сгибатели тазобедренного сустава: 

т. iliopsoas, синергисты ее: т. rectus fem-
oris, т. tensor fasciae latae, т. sartorius и 
т. pectineus. Разгибатели тазобедренно­
го сустава: т. gluteus maximus, синергис­

ты: т. biceps femoris (длинная головка), 

т. semitendinosus, т. adductor magnus. Аб­

дукторы тазобедренного сустава: т. glutei 

medius et minimus, синергист: т. piriformis; 
аддукторы: все тт. adductores, m. graci­

lis, синергист: т. pectineus. Вращающие 
внутрь (пронация): передние пучки 
т. glutei medii et minimi. Вращающие кна­
ружи (супинация): т. piriformis, m. obtu-
ratorius externus и internus, m. quadratus 

femoris. Синергисты: задние пучки т. glutei 

maximi, medii et minimi, т. sartorius. 

Эти сведения понадобятся нам для 

анализа биомеханических дефектов, 
часто обнаруживаемых в описываемой 
зоне. Знание функции мышц необходи­
мо для проведения ПРР и ПИР. 

Позвоночник и таз составляют кине­

матическую цепь. Таз является основа­
нием позвоночника, на котором позво­
ночник выполняет функции гибкой 
мачты с прикрепленными вантами — 
мышцами и связками. В то же время к 
тазу "подвешены" нижние конечности, 
удерживаемые комплексом активных и 

пассивных элементов. В свою очередь, 
нижние конечности передают усилие 
опоры и движения на таз и позвоночник. 

В нашу задачу не входит описание 

таза с точки зрения акушера и гинеко­
лога, мы сосредоточим внимание на его 

функциях, в том числе и патологичес­
ких с позиций локомоции. Крестцово-
подвздошный сустав и симфиз обеспе­
чивают известную подвижность и бу­
ферную функцию таза, и в то же время, 
они обеспечивают необходимую жест­
кость всей конструкции. С переходом че­
ловека к прямохождению таз становится 

Пояснично-крестцовый переход и таз 

321 

поддержкой для внутренностей и зоной 
перенесения тяжести с туловища на 
нижние конечности, вследствие чего он 
испытывает огромную нагрузку. 

Соединение обеих костей таза с 

крестцом, сочетающее в себе обеспече­
ние подвижности и прочности, приоб­
ретает форму истинного сустава (ди­
артроза), прочно укрепленного связка­
ми. В тазе человека наблюдаются все 
виды соединений (синартрозы, синдес­
мозы, синхондрозы, синостозы и диа­
ртрозы). Общая подвижность между 
костями таза невелика (4-6%). 

Таз в своем естественном положении 

наклонен кпереди, особенно у женщин. 
Наклон таза зависит от вертикального 
положения тела и колеблется между 75° 
и 55° по отношению к горизонтали, тем 
самым обеспечивается разной степени 

лордоз поясничного отдела. В положе­

нии сидя плоскость таза почти горизон­
тальна — угол составляет 5-7°. 

13.2. Рентгеноанатомия 

На прямых рентгенограммах тазовая 

кость видна во всех своих основных час­
тях. Хорошо просматривается позвонок 
Ц,. Суставные щели на уровне пояснич-
но-крестцового перехода не просматри­
ваются — они повернуты по отношению 
друг к другу, и их плоскости сходятся 
спереди. Такое положение суставов пре­
пятствует соскальзыванию всего столба 
позвоночника кпереди. В норме попереч­

ные отростки симметричны и не каса­
ются медиальных поверхностей. Меж­
позвонковый диск определяется в виде 
светлой тени между телами L

v

 и S, в 

виде эллипса. Хорошо просматривается 
задняя дуга Ц и S

r

 Подвздошно-пояс­

ничная связка, как правило, не про­
сматривается. Задняя часть crista iliaca и 
spina iliaca posterior и superior накладыва­
ются на тень крестца. В нижней части 
крыла подвздошной кости замечаются 
просветления от каналов сосудов, кото­

рые могут быть причиной диагностичес­
кой ошибки по выявлению несуществую­
щего остеопороза. Суставные плоскости 

КПС накладываются друг на друга, поэ­

тому суставная щель в прямой проекции 
имеет сложную форму — обычно состоит 
из двух изогнутых полос, сближающихся 

и соединяющихся вверху и внизу. 

В боковой проекции всегда хорошо 

просматриваются тело Ц, просвет меж­

ду L

v

 и S

(

, соответствующий диску, от­

крытый кпереди под углом 15-35°. Вы­
сота диска в задней части примерно в 

два раза меньше высоты переднего отде­
ла. Ширина позвоночного канала, изме­

ряемая от заднего края тела Ly до перед­
него края дуги, составляет треть шири­
ны тела Ц. Задний край тела L

v

 и зад­

ний край тела S, составляют непрерыв­
ную кривую. В боковой проекции дол­
жен быть виден тазобедренный сустав и 
желательно совпадение обоих тазобед­
ренных суставов и гребня подвздошной 
кости. 

С учетом этих основных сведений по 

рентгеноанатомии таза, приводим опи­
сание вариантов таза. Описания приве­
дены в соответствии с представлениями 

H.Erdmann (1965), G.Gutmann (1965). 

Прежде всего, во многом тип таза 

определяется состоянием пояснично-
крестцового перехода. Аномалии этого 
отдела настолько часты, что подчас 
трудно отличить норму от варианта раз­
вития или даже аномалии. Erdmann и 
Gutmann смещение перехода, т.е. L

v

-S

p 

выделяют двух видов: краниальное и 
каудальное. Смещение перехода в кра­
ниальном направлении означает сакра­

лизацию L

v

, когда переходным стано­

вится позвонок L

|V

. Соответственно, 

смещение перехода вниз означает появ­
ление дополнительного позвонка L

V|

, 

который определяет люмбализацию S,. 

Рассмотрим таз с краниальным смеще­

нием перехода, т.е. крестец с шестью по­
звонками и поясницу с четырьмя. K.Lewit 
такой тип таза и перехода называет рас­
шатанным. В этом случае мыс таза стоит 
высоко между крыльями подвздошных 
костей (прямая проекция) и выше края 

КПС (боковая проекция). Диск L^-Ц, 
выше гребней подвздошных костей. 
Крестец в положении стоя принимает