Мануальная медицина - часть 79

322 

почти вертикальную позицию. Пояс­
ничный лордоз слабо выражен, крестцо-
во-подвздошная связка также слабо 
выражена, крестцово-подвздошные суста­
вы стоят почти параллельно (линия сус­

тавов прямая). Отвес от мыса оказывает­

ся кзади от оси тазобедренного сустава. 

Важнейшим клиническим следствием 

этих особенностей является гипермо­
бильность сегмента L^-Ц, и в какой-то 
мере крестцово-подвздошного сустава. 
Плохо фиксированный переходный по­
звонок L

1V

 плохо выполняет буферную 

функцию, поэтому диск этого уровня 
рано изнашивается, и развивается ран­
ний остеохондроз, заканчивающийся 
впоследствии консолидацией диска. Тем 
самым уровень люмбо-сакрального пе­
рехода смещается еще выше, увеличивая 
функциональную нагрузку по обеспече­
нию динамики на КПС и тазобедрен­
ный сустав. 

Противоположный тип таза — гори­

зонтальный, который Gutmann и Lewit 
называют "перегруженным". Он возни­
кает при свободном позвонке S,, т.е. 
при укороченном крестце. В таких слу­
чаях мыс расположен глубоко, положе­

ние плоскости крестца приближается к 
горизонтальному. Поперечные отростки 
L

v

 и S, бывают сильно развитыми, так­

же хорошо развита и подвздошно-пояс-
ничная связка. Межпозвонковый сустав 

L

|V

-L

V

 проецируется ниже крыльев под­

вздошных костей. В положении сбоку 
стоя задние верхние ости возвышаются 
над тенью дорзальной поверхности 
крестца. Отвес от мыса оказывается 
кпереди от оси тазобедренного сустава. 

Все эти особенности соотношения раз­

личных деталей тазового пояса способ­
ствуют гиперлордозу поясничного отде­
ла. Это гипомобильный таз. 

Расположение основной массы позво­

ночника кпереди от оси тазобедренных 
суставов (отвес от мыса кпереди назван­
ной оси) вызывает большие перегрузки 
разгибателей спины, что, в свою оче­
редь, сопровождается перераспределе­
нием координационных соотношений 
мышц нижних конечностей и тазового 

пояса. Это вызывает перегрузки и бло­
кады суставов пояснично-крестцового 
перехода, а также КПС, тазобедренного 
и коленного суставов. 

Нормальный таз занимает среднее 

положение между описанными выше 
типами. Плоскость крестца по отноше­
нию к горизонтали составляет 40-50°. 

Проекция отвеса мыса почти соответст­

вует оси тазобедренных суставов. Меж­
позвонковый диск L

IV v

 находится на 

уровне гребней подвздошных костей, 
тело L

v

 имеет переходную форму, диск 

Ц-S, сплющен сзади и расширен спе­

реди, диск L

|V

-L

V

 самый высокий. Бу­

ферная функция нормального таза до­
статочно высока. 

13.3. Клинические 

проявления 

функциональной патологии 

Естественно, болезненные пережива­

ния на уровне блокад суставов, в месте 
измененных мышц и связок не состав­

ляют какую-либо особенность в субъек­
тивных переживаниях больных. Гораздо 

важнее круг тех жалоб, которые являют­

ся патогномоничными в локализации 
патологического процесса и в установ­
лении его характера. 

Следует еще раз вспомнить, что о 

функциональном — преходящем харак­
тере нарушений мы имеем право думать 
и строить лечебные схемы лишь после 
исключения актуального органического 

процесса. 

Суставная боль, связанная с блокадой 

в сегменте L

v

-S

p

 практически не отли­

чается от болезненности при блокадах 

другой локализации. Этой блокаде час­

то сопутствует фасциально-связочный 
триггерный пункт в районе задней верх­

ней ости подвздошной кости. Интен­
сивность спонтанной боли в этой зоне 
иногда может быть значительной, в ре­
зультате чего врачами может быть допу­
щена ошибка в установлении ее истин­
ной причины. Как правило, после нагруз­
ки интенсивность болей при блокадах 

Пояснично-крестцовый переход и таз 

323 

пояснично-крестцового перехода умень­
шается. 

Намного сложнее определить не толь­

ко характер, но и возможную причину 
крестцовой боли. K.Lewit эту форму боли 
называет "статодинамической крестцовой 
болью". С учетом этого следует выделить 
болевой синдром, связанный со статичес­
кими и динамическими нагрузками. 

О динамическом характере болезнен­

ности в зоне пояснично-крестцового 
перехода и крестце мы имеем право го­
ворить только в тех случаях, когда опор­
ный аппарат тазовой области нормаль­
ный, однако боль после нагрузки одно­
образными движениями (сидение, сто­
яние), удержания даже небольшого гру­
за вызывает ощущение болезненного 
дискомфорта. Это ощущение обычно 
проходит после отдыха, разгрузки. При­
чина подобных жалоб почти никогда не 
локализована в области таза. Патогенез 
таких состояний многозвенен, основное 

звено этой цепи — функциональная 
недостаточность активного аппарата 
позвоночника, т.е. вант мачты. В осно­
ве функциональной недостаточности 
активных сил укрепления позвоночника 
лежат самые разнообразные факторы — 
блокады вышерасположенных ПДС. 
особенно в краниовертебральном перехо­
де, вялая осанка, изменение координаци­
онных отношений сгибателей и разгиба­
телей туловища (большой живот с вялой 

мускулатурой), гормональная перестрой­
ка (спондилопороз) и др. Функциональ­
ная недостаточность позвоночника и таза 
может быть также результатом перене­
сенного спондилогенного органического 
процесса — грыжи диска, эпидурита, ос­
таточных явлений компрессионных пора­
жений мягких тканей и пр. 

Этот процесс обусловлен изменением 

программного типа организации движе­
ния, т.е. изменением двигательного сте­
реотипа. 

Разумеется, что лечебные мероприя­

тия не должны иметь локальный харак­
тер, воздействия на пояснично-крестцо-

вую зону и таз в этом случае беспер­
спективны. 

Наоборот, боль в крестце при стати­

ческих нагрузках имеет свои отличи­
тельные качества. Прежде всего, нагруз­
ка, разминка способствуют уменьшению 
боли в зоне крестца и таза. Боли тако­
го характера особенно мучительны по 
утрам, вынуждая больных долго делать 
разминку, либо просить об этом окру­
жающих. Патогенез таких болей обу­
словлен процессами локального харак­
тера и связан с гипермобильностью таза 

при вертикальном крестце, функцио­
нальными блокадами при горизонталь­
ном (перегруженном) крестце. Следует 
иметь в виду, что связочно-фасциальная 
боль тоже имеет черты " статической" 
боли. Обычно появляясь к утру, она 
исчезает или уменьшается при растяж­
ках, сильных движениях, давлениях на 
болезненные пункты. Такими зонами 
могут быть остистые отростки, область 
задней верхней ости таза, крестцовый 
бугор, большой вертел. 

Ранее нами описан механизм возник­

новения фасциальной и связочной боли. 
Здесь же только отметим, что сила тазо­
вых связок, особенно крестцово-бугро-
вой и крестцово-остистой значительна, 
и они способны деформировать таз по 
типу скрученного, что в свою очередь 
поддерживает механизмы статической 
тазовой крестцовой боли. 

Конечно, нарушение ходьбы, опор­

ной способности обеих нижних конеч­
ностей являются обязательным призна­
ком функциональной патологии этой 
зоны. Выражаются они в различном 
распределении нагрузки на стопы: на 
стороне боли нога менее нагружена, 
часто искажается распределение нагруз­
ки на отдельные участки стопы, что 
может формировать различные виды 
плоскостопия. При блокадах КПС сто­

па на одноименной стороне ротируется 
кнаружи. Блокады ПДС сопровождают­
ся походкой с подтаскиванием и щаже-
нием одноименной ноги. 

При блокадах тазобедренного сустава 

больные часто предпочитают ходить, со­
гнув ногу в этом суставе и прихрамывая 
на нее. 

324 

Функциональная блокада пояснично-

крестцового сегмента в своих основных 
проявлениях нами уже описана. В этом 
разделе работы эти сведения приводят­
ся в той связи, в какой блокада сегмента 
является частью проблемы патологии 
тазового пояса. Боль статико-динами-
ческого характера испытывается боль­
шей частью в зоне крестца, иррадиация 
боли — в зону дерматома S,. Естествен­
но, это не сопровождается симптомами 
компрессии корешка S,. Характерна 
триггерная точка в зоне задней верхней 
ости таза на стороне блокады. Блокада 

Ly-S, часто сопутствует крестцово-под-

вздошному блокированию, что создает 
значительную проблему постановки 
диагноза и лечения. 

В происхождении блокад Ц-S, веду­

щее место занимает гипермобильность 
суставов в условиях норм&тьного поло­

жения таза. 

При ассимилированном тазе, естест­

венно, переходным будет сегмент L

4

, ко­

торый всегда блокируется из-за повышен­

ной нагрузки на этот отдел. На перегру­
женном тазе (горизонтальный крестец) 
чаще блокируется крестцово-подвздош-
ный сустав, чем пояснично-крестцово-
подвздошный переход. 

Косой таз 

О косом положении таза врач обязан 

думать, в первую очередь тогда, когда у 

пациента проявляется сколиоз I-II сте­
пени, исчезающий в положении лежа на 
животе. Часто искривление позвоноч­
ника диагностируется у юных пациен­
тов родителями. К сожатению, пред­
принимаемые в последующем врачеб­
ные диагностические и лечебные меро­
приятия, напраатенные на позвоночник 
с целью коррекции нормального его по­
ложения, способны лишь усугубить 
симптоматику. Дело в большинстве слу­

чаев (естественно, при отсутствии ор­
ганических изменений позвоночника) за­
ключается в биомеханическом дефекте — 
косого расположения таза вследствие 
разной длины нижних конечностей 
у растущих пациентов. Как известно, 

интенсивный рост в длину конечностей 
может быть неравномерным. Это вызы­
вает естественные изменения положе­
ния таза по отношению к горизонтали. 
На стороне укороченной ноги таз опус­
кается, что вызывает появление сколио­
за выпуклостью в эту сторону. Происхо­

дит сближение края реберной дуги и 

гребня подвздошной кости на противо­
положной стороне из-за спазма квадрат­
ной мышцы поясницы. Происходит 
значительная перестройка координаци­
онных стереотипов туловищной муску­

латуры, гипотрофия и гипертрофия 

мышечных групп. На стороне укорочен­
ной ноги часто происходит блокирова­
ние крестцово-подвздошного сустава, 
хотя нередки блокады с противополож­
ной стороны. При пробе с двумя весами 
выявляется асимметрия нагрузки, кото­
рая может быть динамичной: определя­
ется нестабильность в распределении 

веса на стопы. Простым и надежным 

диагностическим приемом в определе­

нии причины сколиоза является подкла­

дывание под укороченную ногу (лучше 

под пятку) плотной резиновой стельки. 

Если после этого величина сколиоза 

уменьшается, походка становится нор­
мальной, то диагноз косого расположения 
таза будет верным. Описанный диагнос­
тический прием является и лечебным. 

Необходимо иметь в виду, что одно­

моментная полная компенсация поло­
жения таза нежелательна из-за появля­
ющихся болей в области КПС на сторо­
не подкладки. Быстрая перестройка ди­
намического стереотипа вынуждает не­
которые звенья локомоторной системы 
работать с перегрузкой, что в свою оче­

редь вызывает блокаду в КПС на сторо­
не укороченной ноги. Подводя итог это­
му разделу заметим, что "косой таз" не 
является диагнозом. Он определяет со­
бой промежуточное звено патологии 
скелета, наиболее значимым симптомом 
которого является сколиоз, а формиру­
ется он за счет разной длины ног. 

В дальнейшем мы опишем методику оп­
ределения длины нижних конечностей 
и оценки состояния таза. 

Пояснично-крестцовый переход и таз 

325 

Скрученный, косо-скрученный 

таз 

Другой формой изменения нормаль­

ной функции таза является патологичес­
кое скручивание. В противоположность 
косому тазу, при котором соотношение 
между элементами тазового пояса не 
меняется, при описываемой патологии 
происходит вращение отдельных эле­
ментов таза вокруг горизонтальной оси. 

Винтообразное закручивание таза во­

круг горизонтальной оси может сопро­
вождаться поворотом положения всего 
таза вокруг сагиттальной оси и патоло­
гической фиксацией. В таких случаях 
формируется косо-скрученный таз. 

Для понимания механизма патологи­

ческого скручивания следует иметь в 
виду, что оба крестцово-подвздошных, 
тазобедренных сустава, пояснично-крест­

цовый переход и симфиз создают по­

движную основу тазового пояса. Во вре­

мя ходьбы, сидения и других физиоло­
гических актов (роды, дефекация и пр.) 
происходит изменение взаимного рас­
положения костей таза. Так известны 
наклоны крестца по отношению к по­
лости таза в вентральном (увеличение 

мыса) и дорзальном направлениях. 
Иными словами, происходит поворот 
крестца вокруг горизонтальной оси. 
проходящей через возвышения бугрис­
тости крестца (бугорок Менелла) на 
уровне S„. Также при ходьбе из-за асим­
метричной нагрузки на разные полови­
ны таза происходит изменение положе­
ния половинок таза по отношению к 

крестцу. В фазе опоры на правую ногу, 
к примеру, правая половина таза фикси­
рована по отношению к крестцу. Под 
влиянием тяжести тела происходит не­
которое опускание крестца и левой 

половины таза по отношению к правой. 
Это опускание сопровождается поворо­
том крестца вокруг описанной горизон­
тальной оси. Тем самым производится 
амортизация и гашение ударной волны, 

передающейся вверх от опорной правой 
стопы. В то же время поворот крестца 
вокруг левой половины таза происходит 

в меньшей степени из-за его свободно­
го провиса на стороне неопорной ноги. 
Но вместе с поворотом крестца вокруг 
горизонтальной оси происходит его вра­
щение вокруг вертикальной оси. Это 
происходит под влиянием силы тяжес­
ти туловища в противоположном на­
правлении от опорной половины туло­
вища. Происходит сближение верхних 
отделов бугристости крестца и фиксиро­
ванной половины таза и, естественно, 
крестец "отворачивается" в свободную 
сторону. В нашем примере крестец по­
ворачивается влево, т.е. против часовой 
стрелки, если смотреть на таз сверху. 

Следует учесть, что в этих условиях 

симфизу отводится роль единственного 
соединения, вокруг горизонтальной оси 
которого происходят повороты разных 
половин таза вверх и вниз. 

Было бы упрощенным представление 

о силах, действующих на таз без учета 
активного момента, формируемого мус­
кулатурой туловища и конечностей. 

Конечно, локомоция — ходьба — актив­
но формируемое действие, реализуемое 
ансамблем мышц, где каждый солист 
безупречно исполняет свою партию. 

Диапазон возможностей отдельной 

мышцы или группы мышц достаточно 
велик в зависимости от двигательной 
задачи, когда мышцы-синергисты могут 
стать антагонистами и наоборот. 

Иначе говоря, программный тип орга­

низации движения и кольцевой коррек-
ционный тип перестраиваются в соот­
ветствии с целесообразностью двига­

тельного акта. 

В нашу задачу не входит анализ коор­

динационных отношений мышц, участ­

вующих в акте ходьбы. Но наиболее 
важные из них, необходимые в понима­
нии патогенеза скрученного таза мы 

должны описать. 

В стабилизации положения таза при­

нимает участие мускулатура туловиша и 
таза. Во время ходьбы в стабилизации 
таза и туловища в фазу опорной правой 
ноги активны (в положении убывающей 
активности): большая, средняя, малая 
ягодичная мышцы, разгибатель спины