Мануальная медицина - часть 74

302 

в основном, на уровне остистых отрост­
ков L

4

-L

5

 и S,. Это испытывается паци­

ентом как костное образование, создаю­
щее иллюзию болезненного выпирания 
позвоночного столба. Объективно пери-
остальная и костная боль малосимптом-
ны, лишь иногда удается прощупать 
небольшую местную пастозность мягких 

тканей. К сожалению, болезненность 
мест прикрепления мышц и связок к 
костям таза (гребень, седалищный бу­
гор, ости) и нижних конечностей (боль­
шой бугор, бугристости бедренной кос­
ти и голени) может создать иллюзию 

"чистой" периостальной боли. Разреше­

ние диагностической задачи в таких 
случаях удается методом скользящей 
пальпации, позволяющей определить 
утолщение мягкой ткани, исчезающее 
после растяжения или постизометричес­
кой релаксации. 

2. Деформация поясничного отдела. 

Значительные деформации пояснично­
го отдела позвоночника при функцио­
нальных блокадах ПДС. в отличие от 
корешковой компрессионной патоло­
гии, не встречаются. Тем не менее, не­
обходимость дифференциальной диа­
гностики происхождения этого призна­
ка возникает всегда. Сколиозы пояснич­
ного отдела часто отражают изменение 
соотношения с другими частями локо­
моторной системы. Так преходящий 
сколиоз (исчезающий в положении лежа 
на животе) является признаком укоро­

чения одной из нижних конечностей. 

В такой ситуации на стороне короткой 
ноги таз опускается, что. естественно, 
вызывает сколиоз выпуклостью в сторо­
ну укорочения. Следует подчеркнуть, 

что искривление позвоночника являет­
ся более заметным симптомом, чем ко­
сое положение таза, скрываемое жиро­
вой клетчаткой. Очевидно, что воздей­
ствия на поясничный и грудной отделы 
позвоночника с целью '"вправления" 
сколиоза лишены смысла. 

Односторонние блокады других отделов 

позвоночника, как и собственные, могут 
вызвать сколиоз, проявляющийся при 
функциональных нагрузках. В положении 

стоя в таких случаях сколиоз не опреде­
ляется; лишь при сгибании или разгиба­
нии можно выявить отклонение оси 
позвоночника вправо или влево. Так 
при блокаде какого-либо ПДС пояснич­
ного отдела справа верхняя часть позво­
ночника отклоняется влево, что хорошо 
регистрируется позицией головы. 

Кифоз (выпрямление лордоза) фор­

мируется при двусторонних симметрич­
ных блокадах разгибания на уровне 
среднепоясничного отдела. С учетом то­
го, что сегмент L

3

-L

4

 вообще блокирует­

ся мало, блокада сегмента L

4

-L

5

 часто 

является причиной локального и реги­
онарного кифоза поясничного отдела. 

Причиной блокирования этого отдела 

часто служит висцеральная патология 
нижнего этажа брюшной полости. 

Гиперлордоз поясничного отдела за 

счет функциональной патологии пояс­
ничных ПДС встречается редко. При 
срединных выпячиваниях и выпадениях 

диска на уровне L

4

-L

5

 в условиях узости 

канала гиперлордоз является симптомом 
неблагоприятного течения остеохондроза 
этого отдела вследствие длительно теку­
щего асептического эпидурита. 

Гораздо чаще гиперлордоз является 

признаком измененного двигательного 
стереотипа. Подобная деформация по­
звоночника является показателем косо­
го расположения таза, что, в свою оче­
редь, может быть следствием изменения 
координационных стереотипов разгиба­

телей спины (укорочение) и сгибателей 
туловища (вялость мышц живота). 

В этой части мы опускаем симптомы 

органического поражения корешков и 
спинного мозга, включая нарушение 
спинального кровообращения. Их син-

дромология подробно приводится в 
учебниках по неврологии. Укажем лишь 

на основные симптомы, входящие в 
группу органической патологии нерв­
ной системы. Прежде всего, это невро­

логический дефицит — гипотрофия, 

гипотония, гипо- и арефлексия, гипо- и 
анестезия. Локализация упомянутых рас­
стройств соответствует уровню пораже­
ния спинного мозга и корешков конского 

Поясничный отдел позвоночника 

303 

хвоста. Боль при органической патоло­
гии, в отличие от функциональной, при 
нагрузках нарастает, что, естественно, 

вынуждает пациентов значительно огра­
ничить двигательную активность. 

12.4. Диагностика 

Общие приемы 

Исследование осанки как универсаль­

ной характеристики прямохождения по­
зволяет получить сведения о патологии 
частей, ее формирующих. 

Осмотр пациента начинается в тот 

момент, когда он вошел в кабинет вра­
ча. Обращается внимание на его движе­
ния, раздевание, сидение, вставание и 
пр. При осмотре важно установить откло­
нение каждого участка органов движения: 
форма и состояние свода стопы, состоя­
ние голеней, бедер, коленного сустава, 
ягодичной области, положение таза и его 
костей, крестцового треугольника. 

Отклонение частей тела от вертикаль­

ной оси полезно определять с помощью 
отвеса, к которому пациент стоит спи­
ной. Это исследование требует терпе­
ния. Однократная фиксация отклонения 
оси от отвеса может быть ошибочной, 
так как многие пациенты имеют обык­
новение переминаться с ноги на ногу. 
Данное исследование дополняется про­
бой с двумя весами, позволяющими 
фиксировать асимметрию распределе­
ния веса. Для взрослых лиц диагности­
чески значимой является разница в 5 кг 
после двух-трехминутного стояния (при 
исследовании пациенту настойчиво на­
поминают о необходимости равномер­
ного распределения тяжести тела на обе 
площадки весов). 

На поясничном уровне всегда визуаль­

но отчетливо регистрируются его дефор­
мации. Важным является установление 
функции как всего поясничного отдела, 

так и его отдельных частей. В норме при 

наклоне вперед, который производится 
при перегрузке сегмента L

4

-L

5

, пояснич­

ный лордоз исчезает, сменяясь кифозом. 

Разгибание сопровождается перегрузкой 

сегмента L

5

-S, и углублением лордоза. 

Сохранение лордоза при сгибании по­

звоночника является симптомом орга­
нической патологии, чаще эпидурита в 
условиях сужения позвоночного канала. 

Болезненное разгибание и ограничение 
может быть обусловлено блокадами сус­

тавов ПДС и укорочением мышц живо­
та, в особенности передних. 

Боковые движения (наклоны) должны 

производиться пациентом симметрично. 

Выявление сколиоза в положении стоя 

в спокойном состоянии не всегда явля­
ется симптомом поражения самого по­
звоночника. Укорочение ноги на какой-
либо стороне сопровождается опускани­
ем таза с этой стороны и, естественно, 
появлением компенсаторного сколиоза, 

направленного в эту сторону. Такой 
сколиоз никогда грубым не бывает, 
всегда исчезает в положении лежа, а 

также при подкладывании под пятку 
укороченной ноги дополнительной опо­
ры — "удлинении". Дискогенные ско­
лиозы бывают грубее, при "удлинении" 

конечности не исчезают. 

Оценить объем наклонов удобно с 

помощью измерения прохождения вер­
тикали, проведенной от подмышечной 
впадины. В норме вертикаль от проти­
воположной подмышечной впадины 
проходит по середине ягодицы, при ги­
пермобильности же ее проекция пере­
ходит эту границу. 

Наклоны в сторону сопровождаются 

содружественным поворотом таза — 
феномен ротаторной синкинезии. В сво­
ей сути он является аналогом поворота 
позвоночника при наклоне. Поворот 

таза в сторону начинает определяться при 
достижении наклона до грудо-пояснич-
ного перехода, при возврате в нейтраль­
ное положение должен совершаться об­

ратный поворот таза. Так при наклоне 
вправо таз ротируется по часовой стрел­
ке, если влево, то против нее. Отсутствие 
поворотов является свидетельством бло­
кады или пояснично-крестцового перехо­

да, или крестцово-подвздошного сустава. 

Этот тест является общим скрининг-тес­

том на выявление возможных блокад 
ключевых зон поясницы и крестца. 

304 

О болезненном отклонении туловища 

в сторону во время сгибания мы уже 
писали — феномен "болезненной дуги" 
Cyriax'a. Этот симптом появляется в 
результате изменения положения натя­
нутого над выпяченным диском кореш­
ка при сгибании — "ухода"' корешка от 
формирующейся грыжи. Как правило, 
объем сгибания в таких случаях сущест­
венно не ограничен. Иногда боль и от­
клонение туловища появляются при 
выпрямлении, сгибание же происходит 
безболезненно. 

К общим методам исследования сле­

дует отнести измерение объема сгиба­

ния туловища в положении сидя на сту­

ле. При нормальной гибкости позвоноч­
ника многим испытуемым удается кос­
нуться лбом сомкнутых колен. К сожа­
лению, ценность этого приема ограни­
чивается рядом пртгчин. не имеющих 
отношения к поясничному отделу по­
звоночника. При относительном удли­
нении туловища, ограничении подвиж­
ности верхних отделов позвоночника 
пациенты, конечно же. не могут выпол­
нить этот тест. 

Следует отметить, что популярный 

тест "достать пол руками" в какой-то 
мере является одним из многочислен­
ной группы общих приемов. Ограниче­
ние сгибания, как правило, является 
начальным симптомом неблагополучия 
в позвоночнике и исчезает в последнюю 

очередь. 

К общим приемам исследования сле­

дует отнести пальпацию мышц, связок, 

надкостницы поясничной области и 

таза, составляющих одно целое. 

Отчетливо пальпируются разгибатели 

спины, квадратная мышца поясницы, 
наружные косые мышцы живота. Паль­
пация подвздошной и поясничной 
мышц требует определенного навыка. 
Проводится она в положении лежа на 
спине, ноги вытянуты, голова слегка 
согнута. В таком положении четче кон-

турируются исследуемые мышцы. Обе 
пальпирующие руки "проникают" в 
живот по направлению к позвоночнику 
на границе между прямой и наружной 

косой мышцами живота. В норме паль­
пация поясничной мышцы безболезнен­
на, она определяется в своей средней 
части как тестоватый тяж. Подвздошная 
мышца пальпируется в одноименной 
ямке через гребень подвздошной кости. 

Пальпация остальных мышц ягодич­

ной области и нижних конечностей, 
имеющих отношение к поясничным 
миотомам, проводится по общим прави­
лам кинестезической пальпации. 

Пальпация межостистых связок име­

ет важное диагностическое значение. 
Часто в них формируются связочные 
триггерные пункты. Происхождение 
триггерных пунктов разное: они могут 
формироваться как при дискогенной 
патологии, так и при функциональных 
блокадах. Ценность же их обнаружения 
заключается в точном соответствии оча­
гу патологической ирритации. В этой 
связи следует отметить, что чем дальше 
от позвоночника выявляются триггер­
ные пункты (мышечные, фасциальные, 
связочные), тем их топическое диагнос­
тическое значение меньше. Наиболее 
часто периостальный триггерный пункт 
обнаруживается в зоне задней верхней 
ости. Как правило, ему сопутствует про­
тяженный гипертонус задней порции 
средней ягодичной мышцы. При давле­
нии на триггерный пункт можно неред­
ко зарегистрировать локальную судорогу 
этой мышцы. Триггерные пункты люм-
бодорзальной фасции определяются в 
виде негрубых уплотнений с нечеткой 
периферией и болезненным центром. 

Определенные диагностические труд­

ности могут возникнуть при выявлении 
чрезвычайно болезненных, мелких и 
очень плотных узелков величиной с лес­
ной орех. Следует отметить, что такие 
преобразования часто являются грыжа­
ми подкожной клетчатки под собствен­
ную фасцию, впоследствии подвергших­

ся ущемлению и асептическому воспа­
лению. В определенной ситуации они 
могут напоминать триггерные пункты 
локомоторной системы или лимфати­
ческие узлы. О существовании таких 

триггерных пунктов пациенты хорошо 

Поясничный отдел позвоночника 

305 

знают и относятся к ним с насторожен­
ностью. 

В завершение этого раздела, посвя­

щенного триггерным пунктам, следует 
упомянуть о синдроме Sylverstolpe, свя­
занном с миогенным триггерным пунк­
том в разгибателе спины на уровне то-
раколюмбального перехода. Возникает 
этот триггерный пункт под влиянием 
блокады тораколюмбального отдела или 
при длительных и интенсивных пере­
грузках разгибателя спины. Боль при 
этой локализации триггерного пункта 
часто испытывается в глубине позво­
ночника или же в грудной клетке, симу­

лируя болезни желчевыводящих путей 

или сердца. Тоническая же реакция ги­
пертонуса вызывает дисфункцию крест-
цово-подвздошного сустава, вызывая 
частые его блокады. Возникая, патоло­
гическая связь может быть настолько 
устойчивой, что больные могут соста­
вить довольно точное представление об 
обострении своей язвенной болезни по 
появлению боли в области КПС, лишь 
затем в подложечной области. В таких 
случаях язвенная болезнь или какая-
либо другая патология верхнего этажа 
брюшной полости являются причиной 
блокад торако-люмбального отдела, ко­
торые, в свою очередь, вызывают дис­
функцию разгибателей спины и пояс­
ничной мышцы, имеющих тесное отно­
шение к функциям КПС. 

Инструментальные методики измере­

ния объема движения в поясничном 
отделе позвоночника (курвиметр для 
измерения объема сгибания-разгибания, 

угловой транспортир для измерения на­
клонов) в мануальной терапии большо­
го распространения не получили. 

Количественная оценка патологичес­

кого состояния поясничного отдела по­
звоночника с помощью измерения вы­
раженности симптома Ласега имеет оп­
ределенное диагностическое значение. 

Прежнее представление о происхожде­

нии симптома, основывающееся на, 
якобы, растяжении седалищного нерва 
во время подъема ноги, в настоящее вре­
мя считается ошибочным (Огиенко Ф.Ф., 

1972). Во время подъема ноги, наоборот, 

происходит ослабление натяжения нер­
ва вследствие следования ствола нерва 
за шейкой ребра, описывающей конус с 
вершиной в вертлужной впадине. Боль 
и чувство натяжения в пояснице и по 
задней поверхности бедра обусловлены 
мышечными контрактильными феноме­
нами, развивающимися при снижении 
их порога возбудимости под влиянием 

боли. Следует сказать, что при удержи­
вании поднятой ноги при проверке 
симптома Ласега в течение 1-2 минут 
значительно уменьшается его выражен­
ность — "бескровное вытяжение седа­

лищного нерва" по Пуусепу. Это проис­
ходит под влиянием постизометричес­

кой релаксации мышц ишиокруральной 
группы. 

Специальные приемы 

1. Диагностика пружинирования от­

дельных ПДС (рис. 12.2) 

Аналогичный прием описан в разделе, 

посвященном диагностике функцио­
нальных блокад грудного отдела позво­
ночника. Этот прием имеет особые пре­
имущества в диагностике блокад пояс­
ничного отдела позвоночника вследст­
вие своей точности, несложного испол­
нения и стабильности получаемых ре­
зультатов. С помощью этого приема 
удается оценить не только состояние 
суставов, но и дисков. Как правило, 

дискогенная боль в ответ на пружиня­

щее давление не сопровождается значи­
тельной местной мышечно-тонической 
реакцией. Блокированные суставы в ответ 
на это движение отвечают значительным 

локальным повышением мышечного на­

пряжения, иногда может возникнуть ло­
кальный судорожный ответ. 

Техника. II и III пальцы исследующей 

руки располагаются по обеим сторонам 
от остистого отростка на исследуемых 
суставах. Другая опорная рука оказывает 

давление гипотенаром на концевые фа­
ланги исследующих пальцев. Прелна-
пряжение создается давлением в вент­
ральном направлении. Сущность иссле­
дования состоит в оценке барьера ПДС