Мануальная медицина - часть 72

294 

пластинки. Внутридисковое давление в 
положении лежа составляет 2-3,5 атм. 

(ЦивьянЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1971), 
оно создается гидрофильными соедине­

ниями (протеинами и мукополисахари-

дами). Во время ротации ПДС внутри-
дисковое давление повышается. Рессор­
ные свойства позвоночника и объем 

движения в ПДС определяются, в ос­

новном, высотой дисков. Самый по­
движный сегмент L

IV

-L

V

 имеет самый 

высокий диск. Диск со смежными тела­
ми позвонков напоминает полусустав. 

Качательные (шарнирные) движения 

в ПДС происходят вокруг диска, в осо­
бенности, вокруг студенистого ядра. 

Суставные отростки определяют на­

правление движения, совершая скользя­
щие движения по отношению друг к 
другу. Межпозвонковые отверстия при 
сгибании позвоночника увеличиваются, 
а при разгибании уменьшаются на треть 
своего вертикального размера (Попе-
лянскийЯ.Ю., 1974). Сгибание тела со­
провождается увеличением ширины 
позвоночного канала, разгибание — 
уменьшением. В поясшгчном ПДС осу­
ществляются следующие движения: 

A. Вдоль вертикальной оси — подъем 

и опускание тел позвонков благодаря 
эластичности диска, ротация вокруг 
вертикальной оси в нейтральном поло­

жении практически невозможна. При 

сгибании позвоночника объем ротации 
ПДС увеличивается за счет отхождения 
суставных отростков друг от друга. 

Б. Вокруг фронтальной оси происхо­

дит сгибание и разгибание ПДС. При 
этом суставные отростки сближаются и 
расходятся, что имеет большое практи­
ческое значение в мануальной терапии. 

B. Вокруг сагиттальной оси происхо­

дят наклоны в стороны. При этом осу­
ществляется ротация ПДС вследствие 
сближения суставных отростков на сто­
роне наклона и расхождение их на про­
тивоположной стороне. Это вызывает 
поворот тел позвонков таким образом, 
что их остистые отростки поворачива­
ются в противоположную сторону от 
направления наклона. Напомним, что 

щели суставных отростков расположены 
в сагиттальной плоскости по отноше­
нию друг к другу, в суставах L

v

-S

r

 они 

расположены под углом и препятствуют 
соскальзыванию всего позвоночного 
столба по отношению к крестцу. Суста­
вы в поясничном отделе позвоночника, 
в отличие от грудного, относятся не к 
плоским, а к цилиндрическим и допус­
кают движения в разных плоскостях. 

В стабилизации движений пояснич­

ных ПДС важное значение имеет свя-
зочно-фасциальный аппарат. Проме­
жуток между дужками и суставными от­
ростками выполнен желтой связкой, 
состоящей из эластических, а не колла-
геновых волокон. Наибольшего разви­
тия желтая связка достигает на уровне 
люмбо-сакрального перехода. Роль жел­
тых, передних и задних продольных 
связок сводится к противодействию рас­

пирающей силе студенистого ядра. 
Межпозвонковые суставы каждого ПДС 
окружены суставными капсулами, сте­
пень эластичности которых определяет 
степень подвижности суставной пары. 
Менискоиды суставной капсулы при 

чрезмерной подвижности (гипермо­

бильности) суставов являются причиной 

часто рецидивирующих блокад ПДС. 
Чрезмерная подвижность ПДС в какой-
то мере ограничивается межпоперечны­
ми и межостистыми связками, натяну­
тыми между поперечными и остистыми 
отростками смежных позвонков. При­
чем, нагрузка на межостистые связки 

может быть значительной, особенно на 

уровне, где возможны надрывы и разры­
вы связок. В стабилизации пояснично-
крестцового отдела участвуют пояснич-
но-крестцовая, подвздошно-поясничная 
и подвздошно-крестцовая связки. 

В патологии их роль может быть све­

дена к участию в формировании косого 
и крученого типа таза. 

Фаспиальные листки (поверхностный и 

глубокий), прикрепляясь к позвоночнику 
на протяжении всего поясничного отдела 
и выше, формируют ложе для разгиба-
тельной группы мышц. На поперечном 
разрезе это имеет форму треугольника. 

Поясничный отдел позвоночника 

295 

В месте соединения поверхностного и 
глубокого листков грудо-поясничной 
фасции на гребне подвздошной кости 
таза часто обнаруживаются триггерные 
пункты. Излюбленной их локализацией 
является область задней верхней ости 
таза. Активный аппарат поясничного 
отдела позвоночника — мышцы подоб­
ны по своей функции растяжкам мачты. 

По представлениям Н.А.Бернштейна 
(1926), мускулатура позвоночника — 

не только двигательный, но и структур­
ный элемент, без которого выносли­
вость позвоночника ничтожна. Функци­
ональную защиту позвоночника от 
перегрузок мускулатура туловища обес­
печивает установочной предваритель­
ной активностью. Складывается она из 
координированной деятельности муску­
латуры грудной клетки (запирание ды­
хания), мышц живота, поясницы, таза. 

В конечном итоге статическая проч­
ность поясничного отдела позвоночника 
обеспечивается конструкцией, функци­
ональная активность которой может 
меняться в широком диапазоне. Дефект 
этой слагаемой при достаточной проч­
ности структурной части может вызвать 
отдельные клинические синдромы — 
патологию двигательного стереотипа 

(так называемые перекрестные синдро­
мы по V.Janda). 

Не останавливаясь на анатомических 

деталях, характеризующих каждую мыш­

цу в отдельности, мы должны рассмот­
реть их объединенную функцию, позво­

ляющую действовать поясничному отде­
лу позвоночника как цельной системе. 

Разгибание позвоночника обеспечива­

ется аутохтонной мускулатурой спины 
во всей своей массе. При разгибании 
туловища^ сократительная активность 
поддерживается в этих мышцах до до­
стижения вертикального положения 
тела. При переразгибании активность их 
исчезает, одновременно появляется ак­
тивность мышц живота, включая под-
вздошно-поясничную мышцу, препятст­
вующую чрезмерному разгибанию. 

При сгибании туловища имеется одно­

временная сократительная активность 

в прямых мышцах живота и разгибате­
лях спины. Активность мышц живота 

отмечается лишь в первые моменты сги­
бания. Дальнейшее сгибание происхо­

дит при уступающей работе разгибате­

лей спины. Правда после сгибания 
больше, чем 30-40° активность поверх­
ностных разгибателей спины резко сни­
жается, и дальнейшее сгибание проис­
ходит за счет уступающей работы глубо­
ких мышц и растяжения связочно-фас-
циальных структур. Этот, так называе­

мый феномен сгибательного расслабле­
ния, может создать серьезную патогене­
тическую ситуацию, лишая поясницу 
активной мышечной защиты. 

При наклонах туловища проявляют 

свою активность длиннейшая мышца 
противоположной стороны, косые 
мышцы живота, включая квадратную, а 
мышцы на стороне наклона расслабля­
ются. 

Ротация поясничных ПДС произво­

дится мышцами, работающими на од­
ной стороне: косые пучки разгибателя 

спины (вращающие и многораздельные 
мышцы), внутренняя косая мышца жи­
вота на стороне поворота, наружная 
косая на противоположной. 

Формирование лордоза осуществляется 

за счет деятельности поясничного отдела 
разгибателя спины, сближая "как тетива" 
верхний и нижний поясничные позвон­
ки. Способствует лордозу активность 
большой поясничной мышцы, верхние 
пучки которой тянут торако-люмбальный 
отдел кзади, а нижние позвонки средне-
поясничного отдела — вперед. 

Ранее мы упоминали, что влияние 

компрессирующего усилия мышечного 
корсета на позвоночник по суммарной 
интенсивности значительное и состав­
ляет 800-2000 кг (Огиенко Ф.Ф., 1976). 
Этот вид деятельности возможен при 
синхронном сокращении сгибателей, 
разгибателей и боковых мышц живота, 
т.е. при натуживании, чихании, кашле. 
При быстрой деятельности мышц по 
механизму ударного воздействия нижне-
поясничные ПДС испытывают колос­
сальные нагрузки, что клинически может 

296 

проявиться формированием грыжи дис­
ка, суставными блокадами, спондило-
листезом и др. 

12.2. Рентгеноанатомия 

На фасной проекции просматривают­

ся тела позвонков, контурирующиеся в 
виде прямоугольных теней. Хорошо оп­
ределяется талия тела, верхняя и ниж­
няя замыкающие пластины. На фоне 
тени тела определяются остистые от­
ростки, а также корни дужек овальной 
или почкообразной формы. Оценка 
фронтального диаметра позвоночного 
канала не представляет затруднений — 
это расстояние между внутренними кра­
ями контуров корней дужек. Латераль-
нее дужек определяются верхний и 

нижний суставные отростки. Тень верх­
него суставного отростка определяется 
на фоне латеральных отделов диска. 
Нижний суставной отросток определя­
ется в виде длинной тени, спускающей­
ся вниз, проецирующейся на диске на 
уровне корней дужек. Верхние сустав­
ные отростки определяются снаружи от 
шгжних. как бы насаживаются сверху; 
суставные щели определяются в виде 
сагиттальных теней на уровне торако-
люмбального перехода, сегментов Ц-Ь

4

. 

На уровне L.-S, из-за косого расположе­
ния суставных отростков их щели не 

видны. Обнаружение одиночной щели 
на этом уровне или с обеих сторон сви­
детельствует об аномальном их располо-
женш!, существенно снижающем стати­
ческую выносливость позвоночника. 

Диски в прямой проекции просматри­

ваются как прозрачные тени между кон­

турами двух тел. Как уже описано, на 

фоне диска хорошо просматриваются 
суставные отростки и суставные щели. 

Желтые связки в норме не просматрива­
ются, вместо них определяется просвет 
между верхним и нижним остистым 
отростком, особенно выраженный на 
уровне L

4

-L

s

 и L

5

-S

r

 На боковой рентге­

нограмме хорошо просматриваются тела 
позвонков, приближающиеся по форме к 
прямоугольнику с четко определяемыми 

контурами. Сзади от тела определяется 
плотная тень ножки дуги с верхними и 
нижними суставными отростками. Меж­
ду ними очерчивается окно межпозвон­
кового отверстия, по ширине этого от­
верстия можно составить впечатление о 
ширине позвоночного канала (расстоя­
ние от заднего края до передней поверх­
ности дуги позвонка). Суставные щели 
в этой проекции практически не опре­
деляются. Исключение составляют сус­
тавы L

5

-S

p

 их суставная щель вследст­

вие косого расположения на боковой 
рентгенограмме иногда может просмат­
риваться. 

Значительный поворот этого сустава и 

наложение его тени на корень дужки 
могут быть причиной ошибочного за­
ключения о переломе. Поперечный от­
росток плохо контурируется на фоне 
суставного отростка. Остистые отростки 
определяются как прозрачные тени на 
фоне затемнения, создаваемого мышца­
ми спины. При чрезмерном сближении 
верхушек остистых отростков при ги-

перлордотической позиции позвоноч­
ника может быть неоартроз между со­
прикасающимися поверхностями (син­

дром Бааструпа). 

Особое значение следует придавать 

ширине позвоночного канала, суживаю­
щегося в каудальном направлении. Ши­
рина канала (ширина межпозвонкового 
отверстия) и ширина тела на уровне 
верхнепоясничных ПДС относятся друг 
к другу как 1:2, а на уровне пояснично-
крестцового перехода это соотношение 
равно 1:3. Безусловно узким считается 
канал при изменении этих соотноше­
ний на верхнепоясничном уровне как 

1:3, а на нижнепоясничном — 1:4. 

Наиболее демонстративны эти соот­

ношения на ЯМР-томограммах. Состо­
яние ликворного столба и костных ори­
ентиров определяются максимально 
точно, что позволяет не только диагнос­

тировать актуальную патологию, но и 

оценить прогноз патологической ситуа­
ции (рис. 12.1). 

В анатомическом и функциональном 

отношении, естественно, особое место 

Поясничный отдел позвоночника 

Рис. 12.1. ЯМР-томограммы поясничного отдела позвоночника. 

принадлежит пояснично-крестцовому 

переходу. Это переход от подвижного к 

неподвижному отделу позвоночника 
Укрепляется этот переход мощным 

костно-суставно-связочным аппаратом 
Как уже было сказано, косо располо­

женные межпозвонковые суставы не 

позволяют смещаться кпереди всему 

позвоночному столбу. Активный меха­
низм защиты этого отдела создается мощ­

ной илиолюмбалъной связкой. К со­

жалению, мышечная защита этого отде­

ла минимальна и представлена лишь 
слабой сегментарной мускулатурой 

Илиолюмбальная связка, протягиваю­

щаяся от тел ц и Ц к гребню 

подвздошной кости, препятствуя со­
скальзыванию Ц по отношению к S 

является функционально важным связу­
ющим звеном в биомеханике пояснич-

но-крестцового перехода. 

Тело L

5

 имеет трапециевидную фор­

му, угол между L

5

 и S, открыт кпереди-

диск, соответственно, сплющен сзади и 
растянут спереди, образуя мыс. На фоне 

прямой рентгенограммы хорошо опре­

деляются крупные поперечные отростки 

Ц, тело же из-за поворота вокруг гори­

зонтальной оси кажется уменьшенным 

по высоте. Дуга Ц контурируется на 

фоне тела L

4

 или ниже в межпозвонко­

вом промежутке. Поперечные отростки