Мануальная медицина - часть 73

298 

L

5

 при сильном развитии могут достиг­

нуть подвздошной кости, часто форми­
руя болезненный неоартроз. Нередко 
суставы сливаются с подвздошной кос­
тью с одной или с обеих сторон, форми­
руя конкресценцию или ассимиляцию. 
Ширина межпозвонкового отверстия на 
уровне L

5

-S, меньше, а корешок L

5

, как 

известно, самый крупный. 

Наиболее часто встречаемые анома­

лии поясничного отдела: 

1) узкий позвоночный канал в сагит­

тальном и фронтальном направлениях; 

2) свободный позвонок L

6

 (люмбали-

зация Sj) или переходный позвонок L

4 

(сакрализация L

5

); 

3) ассимиляция поперечного отростка 

(полная или частичная) L

5

 с подвздош­

ной костью; 

4) расщепление дуги Ц или S,, очень 

редко L

4

 (spina bifida): 

5) расщепление тел позвонков; 
6) аномалия суставного тропизма L

5

-Sp 

7) фиброзная остеодисплазия дуги L

5

, 

часто вызывающая ее перерастяжение, 
вследствие чего тело I* соскальзывает 
вперед (истинный спонлилолистез), зна­
чительно суживая позвоночный канал. 

Дегенеративно-дистрофические 

поражения 

1. Остеохондроз, возникающий при 

первичном поражении диска, сопровож­
дается уменьшением высоты межпо­
звонковой щели, утолщением и неров­
ностью замыкающей пластинки, уплот­
нением близлежащих отделов тела по­
звонка, краевыми горизонтальными раз­
растаниями (экзостозами), часто прини­
мающими причудливые формы. Допол­
няют описанное сдвиг смежных тел по­
звонков, легко выявляющийся при 
функциональных снимках с разгибани­
ем и сгибанием позвоночника. В месте 

формирующейся грыжи может быть 
скошенность заднего утла тела позвон­
ка. При выпадении диска в полость ка­
нала высота диска резко уменьшается; 
чем больше масса грыжи, тем больше 
уплощен диск. Обызвествление выпав­
шего диска — единственный прямой 

рентгенологический признак грыжи 
диска, встречающийся редко, к тому же 
на поздней стадии грыжеобразования. 

Развитие остеохондроза на уровне 

L

5

-Sj сопровождается уменьшением угла 

между ними за счет снижения высоты 

диска в передних отделах (закрывание 
угла) и формированием почти парал­
лельного стояния тел L

5

 и S,. 

При завершении дегенеративно-дис­

трофического процесса наступает фиб­
роз и оссификация диска, в результате 
чего подвижность в пораженном ПДС 
невозможна. Возникает ортопедическая 
компенсация патологической ситуации. 

2. Артроз межпозвонковых суставов 

(спондилоартроз) развивается, как пра­

вило, как сопутствующий остеохондрозу 
процесс, как результат уплощения дис­
ка и возникающей нестабильности (ги­
пермобильности) пораженного ПДС. 
Замыкающие костные пластинки сус­
тавных поверхностей становятся неров­
ными, склерозированными, появляются 
краевые костные разрастания, направ­
ленные во все стороны, включая и зону 
межпозвонкового отверстия. Указанные 
изменения могут быть обнаружены на 
снимках в продольных и косых проек­
циях. Естественно, функциональные 
блокады суставов вследствие ущемления 
имеющихся менискоидов на рентгено­
граммах, в отличие от блокад органи­
ческого генеза, структурной перестрой­
кой не сопровождаются. На рентгено­
граммах с функциональными нагрузками 
в таких случаях можно увидеть не гипер­
мобильность (расшатанность) ПДС, а ог­
раничение движения. Иными словами, 
минимальные структурные изменения 
могут быть представлены выраженными 
функциональными изменениями. На­
оборот, выраженный спондилоартроз 
может сопровождаться избыточной по­

движностью ПДС. 

Выявление частых артрозов аномаль­

но расположенных суставных отростков, 
особенно сегментов L

4

-L

5

, L

5

-S, представ­

ляет собой развитие компенсаторного 
процесса, направленного на выключение 
соответствующего ПДС из движения. 

Поясничный отдел позвоночника 

299 

В таких случаях артроз значительно опе­

режает последующий остеохондроз дис­
ка. Итогом этих изменений является 
фиброз и оссификация диска с консо­
лидацией сегмента L

5

-S,. 

3. Деформирующий спондилез пред­

ставляет собой следствие первичных 

дегенеративных изменений фиброзного 

кольца, возникающего под влиянием 
постоянно испытываемого внутридис-
кового давления со стороны пульпозно-
го ядра. Усиление нагрузки на края тел 
позвонков принимает на себя в первую 
очередь передняя продольная связка, 
которая реагирует фибропластическим 
процессом с последующей кальцина­
цией. Спондилез приводит к стабилиза­
ции смежных ПДС, выключая их из 

движения. Экзостозы, формирующиеся 

в вертикальном (продольном) направле­
нии, создают дополнительную опору 
для пораженного ПДС. 

Спондилез задней продольной связки 

встречается реже не потому, что она 
испытывает меньшую нагрузку при 
перемещениях диска, а в силу ее анато­
мической особенности. Задняя продоль­
ная связка плотно сращена с диском, а 
не с телом, в отличие от передней, по­
этому перемещение диска и разрыв 
связки являются процессами параллель­
ными. Фиброз связки, возникающий 
после разрыва фиброзного кольца, в 
последующем сопровождается также 
кальцинацией, приводя к консолидации 

диска. Экзостозами в вертикальном на­
правлении этот процесс не сопровожда­

ется. Следует отметить, что спондилез 
не всегда является реакцией на пере­
грузки отдельных сегментов. 

Генерализованный спондилез перед­

ней продольной связки, возникающий 
при статической неполноценности 
вследствие гормональной перестройки 
генетических или других факторов, на­

зывается болезнью Форестье. 

4. Дегенеративно-дистрофические из­

менения тел позвонков (гормональная 
спондилопатия, асептические некрозы, 
гемангиомы, новообразования и др.) име­
ют четкие клинико-рентгенологические 

симптомы, которые подробно освещены 
в специальных руководствах. 

Подводя итог этому разделу, следует 

подчеркнуть следующие положения, 
важные с точки зрения мануальной те­
рапии. Это: 

1) Рентгенография прежде всего необ­

ходима для уточнения характера функ­
циональной патологии позвоночника, а 
не констатации факта дегенеративно-
дистрофического его поражения. 

2) Установление блокады ПДС и ги­

пермобильности (нестабильности) от­

дельных ПДС, что лучше всего удается 

при функциональной рентгенографии 
позвоночника. 

3) Установление противопоказаний к 

манипуляционной технике: узкий по­
звоночный канал, истинный спондило-
листез, нестабильность диска, новообра­
зования, воспалительные поражения 
позвоночника и др. 

12.3. Клинические 

проявления 

функциональной патологии 

Жалобы больных 

1. Боль. При всей универсальности 

этой жалобы при патологии позвоноч­
ника вообще, боль в поясничном отде­

ле позвоночника имеет некоторые осо­
бенности. Поскольку на этом уровне 
часты компрессионные корешковые бо­
левые синдромы, приходится в анамнезе 
детализировать особенности возникно­
вения, нарастания, интенсивности и 
ирритации боли. Как функциональная, 
так и органическая патология позвоноч­
ника в дебюте клинических проявлений 
характеризуется локальной болью, до­
статочно точно соответствующей источ­
нику происхождения. Так при блокадах 
отдельных ПДС больные могут описать 
внезапный характер появления (вступи­

ло в спину справа внизу), скованность 
при движениях ("оцепенение"), умень­
шение интенсивности болей после не­
скольких движений ("разработался'') и 
ощущение локальной остаточной боли, 

300 

долго сопровождающей пациента своей 

"нудностью". Часто пациенты могут 

четко указать на уменьшение или пол­
ное исчезновение боли после какого-
либо движения — "что-то щелкнуло, и 
поясницу отпустило". Эти жалобы ти­
пичны при функциональных блокадах 

ПДС среднепоясничного отдела. Функ­
циональные блокады пояснично-крест-
цового перехода сопровождаются как 
местной, так и иррадиируюшей болью в 
таз, в верхнюю зону ягодицы. Как пра­
вило, при функциональных блокадах 
поясничных ПДС боль не проецирует­
ся в нижние конечности. Блокирование 
крестцово-подвздошного сустава всегда 
сопровождается иррадиацией боли по 
ноге. 

Часто возникающие внезапные при­

ступы люмбаго и спонтанное их разре­
шение являются симптомами гипермо­
бильности ПДС. 

Истинная корешковая боль при дис-

ко-радикулярном конфликте, как пра­
вило, локальной болью не сопровожда­
ется: типична отраженная боль по зоне 
соответствующего невротома. Так, при 
компрессии корешка Ц боль прострели­
вает в I палец стопы, испытывается на 
передней поверхности голени и практи­
чески отсутствует боль в пояснице. Уси­
ление болей отмечается при движениях, 
чихании, кашле, т.е. при увеличении 
выраженности компрессии корешка. 
Компрессионная радикулопатия S, со­
провождается ограниченной болью 
вдоль задней поверхности нижней ко­
нечности с иррадиацией в наружную 

лодыжку, наружный край стопы. Часто 

при этой форме компрессии испытыва­
ется локальная боль в пояснично-крест-
цовой зоне на стороне поражения. 

Очевидно, что компрессионная кореш­

ковая патология сопровождается невроло­
гической объективной симптоматикой, 
включающей сегментарные двигательные 
расстройства (гипотрофия соответствую­
щих мышц в миотоме, снижение силы, 
рефлекторные расстройства), а также на­
рушение чувствительности в зоне соот­
ветствующего дерматома. 

Сложнее обстоит дело на начальных 

этапах компрессионной патологии ко­
решков при формирующейся грыже 

(протрузии диска). При этом характер­

но болезненное сгибание позвоночника 
без существенного ограничения объема. 

Но пациент при сгибании и разгибании 

испытывает боль в пояснице при опре­
деленном угле наклона, сопровождаю­
щимся отклонением туловища в сторо­
ну боли. Создается впечатление, что 

сгибание и разгибание происходит не 
по прямой, а по болезненной дуге, вер­
шина которой отклонена в сторону 
боли. Этот симптом протрузии диска 
J.Gyriax (1962) назвал "painful arch" — 

"болезненная дуга". 

Часто боль сопровождается вегетатив­

ными нарушениями, проявляющимися 
ощущением похолодания конечностей, 
чаще на стороне боли, потоотделением, 
локальными отеками тканей (претиби-
альный отек Бредфорда-Спурлинга). 
В ряде случаев могут возникнуть серьез­
ные диагностические трудности в отгра­
ничении от облитерирующего эндарте-
риита, имеющего много сходных вегета­

тивных симптомов. 

Боль в позвоночнике при сужении 

канала, сопровождающемся венозным 
стазом в дуральном мешке, может напо­
минать боль при функциональной пато­

логии позвоночника. Она интенсивна, 
усиливается по утрам, особенно после 
тепловых процедур (баня), уменьшается 

в вертикальном положении и при дви­

жениях. В диагностике истинной при­
чины боли могут быть полезны другие 
симптомы венозной неполноценности 

(варикозное расширение вен нижних 
конечностей, венозные "пятна" на коже 

поясницы, положительный эффект от 
применения венотоников и др.). 

Боль при истинном спондилолистезе, 

как правило, двухсторонняя, интенсив­
ная, иррадиирующая в промежность. 
Усиление боли отмечается в вертикаль­

ном положении, при увеличении на­
грузки на позвоночник, к концу дня. 

Боль при перемежающейся хромоте 

спинного мозга и конского хвоста в силу 

Поясничный отдел позвоночника 

301 

своей специфичности (боль + нарастаю­
щая слабость нижних конечностей) чет­
ко отличается от алгического синдрома 
при функциональной патологии позво­
ночника. 

Структурные изменения тел позвон­

ков, включая новообразования, имеют 
синдромологию, позволяющую исклю­
чить функциональную патологию на 
основании значительной разницы в 
клинических проявлениях, в том числе 
и болезненных. Сложнее дело обстоит в 

тех случаях, когда структурная пере­

стройка ПДС сопровождается функци­
ональными его блокадами. Эта ситуация 
может быть при болезни Бехтерева, гор­
мональной спондилопатии, в резидуаль-
ной стадии асептических некрозов тел и 
пр. Боль первичная, являющаяся симп­
томом органического поражения позво­
ночника, в последующем может транс­
формироваться таким образом, что бу­

дет являться свидетельством функцио­

нальных блокад ПДС. В таком сочета­
нии синдромов органического и функ­
ционального поражения ПДС устране­
ние боли с помощью различных техни­
ческих приемов мануальной терапии 
может создать иллюзию излечения от 
органического заболевания позвоночни­
ка и стать поводом глубокомысленных 
выводов о "всемогуществе" мануальной 

терапии. Очевидно, что эта же ситуация 
является причиной диагностических 

ошибок по существу. По этому поводу 
мы уже писали, что органические пора­

жения ПДС всегда содержат компонент 
обратимой, т.е. функциональной пато­
логии, ограничивающей активный ре­
зерв движения в условиях анатомичес­
кого его ограничения. 

Следующий симптом, как правило, 

сопутствующий боли, — это мышечный 
спазм. Он испытывается пациентами как 
стянутость, как "болезненная струна", 
"болезненный шнур", "узел" и пр. Выра­

женность этих симптомов может быть 
значительной как по интенсивности, так 
и по локализации. Миофасциальные ал-
гические участки, часто проявляющи­
еся отраженной болью, т.е. триггерным 

феноменом, часто локализованы в сег­
ментарной мускулатуре, недоступной 
пальпации. Их алгический рисунок, тем 
не менее, четок и проявляется в струк­

туре локальной миофиксации ПДС. 

При поверхностном расположении мио-
фасциальных триггерных пунктов их 

диагностика не представляет затрудне­

ний: они испытываются больными как 
болезненный шнур (тяж) в спине и объ­
ективно определяются как протяжен­
ный гипертонус в разгибателе спины. 

В алгических реакциях мышца может 

участвовать как одно целое. Речь идет 

об укорочении мышц без формирования 

локальных триггерных пунктов. Так мо­
гут реагировать: подвздошно-пояснич-
ная, ишиокруральные и другие длинные 
мышцы. Судорожные болезненные стя­
гивания (крампи) — тоже нередкое яв­
ление в структуре описываемой симпто­
матики. Генерализованные спазмы раз­
гибателей спины, легко провоцируемые 
любым движением, представляют собой 
редкую патологию, встречающуюся у 
людей с хорошо развитой мускулатурой. 
Дополнительным условием формирова­
ния крампи разгибательной мускулатуры 
является низкий порог возбудимости ней-
ромоторной системы, что может быть ус­
тановлено появлением повышенной ме­
ханической возбудимости мышц. 

Фасциальные триггерные пункты до­

полняют основную клиническую картину 
болезненных проявлений. Их локализа­
ция — люмбо-дорзальная фасция (по­
верхностный листок), место прикрепле­
ния к гребню подвздошной кости, и, в 
особенности, к задней верхней ости. Ко­
нечно, в чистом виде фасциальные триг­
герные пункты могут появляться в глубо­
ких листках (отрогах) фасций, где иден­

тификация их затруднена. Четко отдиф­
ференцировать рисунок боли мышечного 
и фасциального происхождения трудно, и 

лишь на основании эффекта лечебных 
процедур (мягкая техника) можно соста­
вить представление об истинном источ­
нике болезненных переживаний. 

Периостальная и костная боль при 

функциональных блокадах проявляются,